Generalidades de la enfermedad pélvica inflamatoria

Generalidades de la enfermedad pélvica inflamatoria

Autora principal: Daniela Secades Mesén

Vol. XIX; nº 15; 515

General Review of Pelvic Inflammatory Disease

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 31/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 515 

Autora principal: Dra. Daniela Secades Mesén¹

Autor secundario: Dr. Juan Diego Fallas

1. Doctora e investigadora independiente de la Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica (https://orcid.org/0009-0002-1316-2538)
2. Doctor e investigador independiente de la Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica (https://orcid.org/0009-0009-0006-880X)

RESUMEN

La enfermedad pélvica inflamatoria es una infección aguda del tracto genital superior femenino. Ocurre cuando un microorganismo, usualmente clamidia o gonorrea, ascienden por el tracto genital y generan inflamación. Las mujeres pueden resultar ser asintomáticas, o bien, pueden reportar síntomas como dolor pélvico, sangrado uterino anormal, frecuencia urinaria y flujo vaginal anormal. Su diagnóstico es principalmente clínico y se basa en el dolor pélvico agudo y súbito, aunado a la sensibilidad al movilizar el cérvix o palpar la región uterina y los anexos. Su tratamiento oportuno con cefalosporinas y doxiciclina evita complicaciones graves como abscesos tubo-ováricos, infertilidad y perihepatitis.

PALABRAS CLAVE: absceso tubo-ovárico, clamidia, dolor pélvico, enfermedad pélvica inflamatoria, enfermedades sexuales, infección, gonorrea

ABSTRACT

The inflammatory pelvic disease is an acute infection of the female upper genital tract. It occurs when a microorganism, usually chlamydia or gonorrhea, ascends through the genital tract and causes inflammation. Women may be asymptomatic or they may report symptoms, such as, pelvic pain, abnormal uterine bleeding, urinary frequency and abnormal vaginal discharge. Its diagnosis is mainly clinical and is based on a sudden, acute pelvic pain with sensitivity at the time of mobilizing the cervix or examining the pelvic region. Its timely treatment with cephalosporins and doxycycline prevents serious complications, like tubo-ovarian abscess, infertility and perihepatitis.

KEYWORDS: chlamydia, gonorrhea, inflammatory pelvic disease, pelvic pain, sexually transmitted diseases, tubo-ovarian abscess

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

GENERALIDADES

La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) se define como la infección aguda de las estructuras del tracto genital superior en las mujeres ante el ascenso de un microorganismo. Las estructuras afectadas pueden incluir el útero, las trompas uterinas y los ovarios (generando endometritis, salpingitis o un absceso tuboovárico). Además, se pueden infeccionar órganos pélvicos adyacentes a estas estructuras (como es el caso de la peritonitis pélvica) ¹.

Los factores de riesgo asociados a EPI son:

1. Relaciones sexuales: es el principal factor de riesgo. Las mujeres que presentan abstinencia no corren riesgo de sufrir EPI.
2. Múltiples parejas sexuales: el tener cuatro o más parejas sexuales aumenta el riesgo de EPI en 3.4 veces.
3. Enfermedades de transmisión sexual (ETS) en la pareja: tener una pareja sintomática de ETS aumenta el riesgo de EPI debido al aumento de la carga bacteriana.
4. Edad: las personas de 15 a 25 años son las que más frecuentemente sufren de EPI.
5. EPI anterior: una de cada cuatro mujeres puede sufrir reincidencia de EPI ¹.
6. Métodos anticonceptivos:
   1. Anticonceptivos de barrera: no utilizar anticonceptivos de barrera de manera constante aumenta el riesgo de EPI ².

FISIOPATOLOGÍA

La flora vaginal normal está constituida por una mezcla de bacterias, principalmente Lactobacillus, los cuales producen ácido láctico. Estos inhiben el crecimiento de otros microorganismos potencialmente patógenos ¹.

El canal endocervical constituye una barrera de protección del tracto genital superior. Al haber una infección de transmisión sexual, esta barrera puede alterarse y propiciar la colonización de microorganismos en los órganos genitales superiores, causando así una infección subclínica o clínica (EPI como tal) que tiene un amplio espectro de presentaciones ².

Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son los microorganismos más comunes que se identifican en la EPI en mujeres premenopáusicas sexualmente activas. También se ha asociado, en menor medida, Mycoplasma genitalium. Es importante tomar en cuenta que muchas veces, es difícil establecer una etiología precisa, por lo que la EPI se considera como una infección polimicrobiana mixta ^1,2.

En mujeres posmenopáusicas, se ha visto que Escherichia coli y anaerobios del colon pueden constituir la causa de EPI ¹.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La EPI abarca un amplio espectro de presentaciones clínicas: desde asintomáticas hasta sintomáticas con infertilidad por factor tubárico o sepsis intraabdominal mortal.

Los síntomas que, usualmente, se reportan son dolor pélvico o abdominal bajo, sensibilidad ante la palpación de órganos pélvicos, sangrado uterino anormal (descrito como sangrado postcoital o sangrado intermenstrual), aumento en la frecuencia urinaria y flujo vaginal anormal. El dolor abdominal bajo es el síntoma principalmente encontrado. El dolor suele ser bilateral y empeora ante el coito o movimientos bruscos con aparición durante o luego de la menstruación ³.

Los signos que se logran apreciar en pacientes con EPI son dolor abdominal ante la palpación de las fosas ilíacas, sensibilidad uterina y anexial ante el examen pélvico bimanual, dolor a la movilización del cérvix y secreción vaginal o endocervical purulenta ².

Los laboratorios séricos se pueden presentar como normales o se puede encontrar una leve leucocitosis por el proceso agudo, además de elevación de la velocidad de eritrosedimentación (VES) y la proteína C reactiva con poca sensibilidad y especificidad ³.

En las biopsias endometriales, puede haber exceso de neutrófilos y células plasmáticas compatibles con inflamación y EPI ³.

Existen complicaciones de la EPI como lo son el síndrome de Fitz-Hugh Curtis, el absceso tuboovárico y la peritonitis. El síndrome de Fitz-Hugh Curtis es una perihepatitis por extensión del proceso inflamatorio y adhesiones a la cápsula hepática y las superficies peritoneales del cuadrante superior derecho del abdomen. Se presenta en 10% de mujeres con EPI y se sospecha ante la presencia de dolor abdominal en el cuadrante superior derecho; este empeora con el movimiento y la respiración ⁴. Las aminotransferasas pueden elevarse ligeramente o encontrarse normales. Y, ante la examinación visual, se puede apreciar exudado purulento y fibrinoso en parches (descrito como adherencias de cuerda de violín). Mientras que el absceso tuboovárico, es una masa inflamatoria que afecta a las trompas de Falopio, los ovarios y los órganos pélvicos adyacentes. Se presentan como masas anexiales palpables al examen físico ³.

DIAGNÓSTICO

La historia clínica debe centrarse en factores de riesgo de EPI y en la historia sexual para evaluar la existencia de nuevos compañeros sexuales y uso de métodos de protección. Es importante, describir el dolor en su totalidad: aparición del mismo (usualmente reciente) y carácter del dolor (el cual suele ser constante y doloroso).

Ante el examen físico, se debe evaluar la presencia de sensibilidad uterina o anexial ante el examen bimanual y el movimiento cervical. En la especuloscopía, se puede hallar una secreción mucopurulenta cervical ¹.

Dentro de los exámenes de laboratorio, es esencial solicitar una prueba de embarazo para descartar diagnósticos diferenciales de embarazo intrauterino y ectópico. Además, se debe solicitar un hemograma completo, una VES y una PCR para discernir entre la necesidad de un tratamiento ambulatorio versus uno hospitalario.

También, se puede colocar una muestra de flujo vaginal bajo un microscopio con solución salina para determinar aumento de leucocitos en el fluido vaginal, que indicarían una posible EPI.

Las muestras vaginales se pueden someter a pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para C. trachomatis, N. gonorrhoeae y M. genitalium, estudios de detección de virus de inmunodeficiencia humana y pruebas serológicas para sífilis.

Dentro de los exámenes de gabinete, se pueden solicitar imágenes pélvicas para confirmar el diagnóstico de EPI, al observar hallazgos como trompas engrosadas y llenas de líquido o ante la presencia de un complejo tubo-ovárico. Sin embargo, la ausencia de hallazgos radiológicos compatibles con EPI, no descarta la posibilidad que la enfermedad esté presente y se necesite tratar.

Además, los estudios de gabinete también funcionan para evaluar la posibilidad de que existan otras etiologías causantes del dolor pélvico. O bien, para determinar si hay presencia de complicaciones de EPI (como es el caso del absceso tuboovárico) ante fiebre, peritonitis o masas pélvicas. La ecografía se puede realizar en estos casos, al sospechar absceso tuboovárico o patología anexial, y se podría encontrar un engrosamiento de las trompas de Falopio, líquido pélvico libre u observarse colección quística multilocular compleja de paredes engrosadas en los anexos.

La laparoscopía tiene especificidad alta, pero sensibilidad baja de 50% para el diagnóstico de EPI. Es un procedimiento invasivo para una patología que normalmente no amerita intervención quirúrgica. Su utilidad puede servir ante: pacientes que han fracasado en manejo ambulatorio para EPI o ante ausencia de mejora luego de 72 horas de tratamiento hospitalario para EPI. En este estudio, se podría observar eritema tubárico, edema, adherencias, exudado purulento o líquido y fimbrias anormales ³.

La biopsia endometrial sirve para detectar endometritis. Sin embargo, no se utiliza de rutina por el retraso en el procesamiento de la muestra y por dificultades en la interpretación histológica de la misma.

No obstante, el diagnóstico propiamente dicho de EPI se realiza con la clínica en mujeres jóvenes sexualmente activas, con: 1) Dolor pélvico o abdominal bajo (agudo y súbito) y 2) Dolor ante movilización del cérvix o sensibilidad uterina o anexial en el examen físico. Este diagnóstico clínico cuenta con una sensibilidad del 65 al 90%, pero es necesario por las potenciales secuelas (embarazo ectópico, infertilidad y dolor pélvico crónico) de la EPI al retrasar o no administrar el tratamiento empírico. Existe hasta tres veces más de riesgo de infertilidad y embarazo ectópico al retrasar el de 2 a 3 días ^{3, 4}.

Existen hallazgos clínicos adicionales que pueden respaldar el diagnóstico:

1. Temperatura bucal mayor a 38,3 °C.
2. Secreción mucopurulenta cervical o vaginal anormal
3. Friabilidad cervical
4. Leucocitosis abundante en microscopía de secreciones vaginales con solución salina: más de 15 a 20 leucocitos por campo de alto aumento o más leucocitos que células epiteliales
5. Infección cervical por N. gonorrhoeae, C. trachomatis o M. genitalium
6. PCR o VES elevadas ^{3, 4}

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Como bien se ha mencionado anteriormente, la EPI presenta varios diagnósticos diferenciales como los que se detallan a continuación:

1. Embarazo ectópico: este se sospecha ante amenorrea y una prueba de embarazo positiva.
2. Ruptura o torsión de un quiste ovárico: se debe pensar en este diagnóstico ante un dolor pélvico intenso.
3. Endometriosis: cuando el dolor abdominal o pélvico es cíclico y se presenta de manera crónica. Asociado a dismenorrea, dispareunia y sangrado intermenstrual.
4. Cistitis: ante presencia de síntomas urinarios como frecuencia urinaria y disuria.
5. Apendicitis: cuando el dolor abdominal es más localizado en fosa ilíaca derecha con vómitos y leucocitosis.
6. Diverticulitis: ante un dolor abdominal en fosa ilíaca izquierda y síntomas gastrointestinales en mujeres mayores.
7. Síndrome de intestino irritable: asociado a cambios entre constipación y diarrea con presencia de un dolor abdominal generalizado ^{3, 4}.

MANEJO

Ante la sospecha de una EPI (por dolor pélvico o abdominal bajo y sensibilidad a la movilización cervical o ante la palpación uterina y/o anexial) en una mujer que se ha encontrado sexualmente activa o presenta un riesgo incrementado de una enfermedad de transmisión sexual, se debe proporcionar tratamiento empírico ⁴.

Tratamiento médico

El tratamiento de elección es la antibioticoterapia de amplio espectro hasta la mejoría sintomática. Es importante cubrir los microorganismos más comunes (gonorrea, clamidia, anaerobios).

Es importante siempre evaluar el tratamiento según el país donde se encuentre, la adherencia al tratamiento y la disponibilidad antibiótica.

El tratamiento de una EPI leve o moderada se basa en la inyección intramuscular de 250 miligramos en una sola dosis de ceftriaxona (u otras cefalosporinas), seguida por la administración vía oral de 100 miligramos dos veces al día de doxiciclina por 14 días. Se puede recomendar agregar 500 miligramos vía oral dos veces al día de metronidazol por 14 días ante vaginosis bacteriana, tricomoniasis o instrumentación uterina reciente.

Sin embargo, existen indicaciones para antibioticoterapia parenteral como embarazo, pacientes severamente enfermos, falla o intolerancia al tratamiento oral ambulatorio, presencia de absceso tuboovárico o ante fiebre alta, náuseas, vómito o emergencias quirúrgicas.

En los casos del manejo intrahospitalario, se recomienda usar 2 gramos intravenosos cada 12 horas de cefotetán (o 2 gramos intravenosos cada seis horas de cefoxitina) combinados con 100 mg vía oral o intravenosos cada 12 horas de doxiciclina. O bien, se pueden usar 900 miligramos intravenosos cada 8 horas de clindamicina con gentamicina (dosis de carga de 2 miligramos por kilogramo intravenosos, seguidos de dosis de mantenimiento de 1.5 miligramos por kilogramo cada 8 horas).

Se puede realizar el traslape al tratamiento oral cuando haya una mejoría clínica de 24 horas; y, se recomendaría, completar 14 días de tratamiento oral. Se debe transicionar a 100 mg cada 12 h de doxiciclina oral al cambiar de tratamiento parenteral.

Si no hay mejoría clínica, se debe realizar un US para descartar absceso tuboovárico. Si hay absceso tuboovárico presente, se cambia a 100 mg cada 12 horas de doxiciclina oral con 450 mg cada 6 horas de clindamicina oral o 500 mg cada 12 horas de metronidazol oral ⁴.

En varios ensayos se ha demostrado que los regímenes combinados que incluyen una cefalosporina y doxiciclina dan como resultado tasas de curación clínica a corto plazo de más del 80-90% de los casos ⁵.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía sólo está indicada si se sospecha una ruptura de un absceso tuboovárico o si hay una falla en la respuesta a los antibióticos. De ser lo contrario, se deben administrar altas dosis de antibióticos en el hospital y brindar seguimiento mediante ecografía; puesto que los antibióticos son efectivos el 70% de las veces. Sin embargo, existe el 30% de las pacientes que presentan una respuesta inadecuada dentro de las 48 a 72 horas y requieren intervención quirúrgica ⁶.

POBLACIONES ESPECIALES

Existen ciertas poblaciones que están más propuestas a complicaciones ante una enfermedad pélvica inflamatoria o que generan dudas ante los siguientes pasos en el manejo. Las siguientes se detallan a continuación:

1. Embarazadas: se internan para antibiótico parenteral.
2. Alergia a penicilina: se determina riesgo de administrar cefalosporina. Si presenta alergia, se hospitaliza al paciente para terapia parenteral con clindamicina o gentamicina.
3. Dispositivo intrauterino: no se necesitan remover si el paciente presenta mejoría clínica 48 a 72 horas después de iniciar la antibioticoterapia.
4. Virus de inmunodeficiencia humana (VIH): las pacientes VIH responden similarmente a las que no sufren de esta patología. Sin embargo, ante diagnóstico de VIH, se aumenta el riesgo de sufrir un absceso tuboovárico.
5. Parejas sexuales: se les debe dar tratamiento y realizar pruebas para enfermedades de transmisión sexual si tuvieron contacto sexual en un rango de 60 días con una mujer que presente EPI ⁴.

SEGUIMIENTO

En toda paciente que se egrese del hospital o que inicie tratamiento ambulatorio, se debe realizar un seguimiento dentro de las posteriores 48 a 72 horas para determinar mejoría clínica o tolerancia al tratamiento.

Se les debe recomendar abstenerse de tener relaciones sexuales hasta que la paciente y su pareja estén con tratamiento y se encuentren asintomáticos.

Además, se deben repetir los estudios por clamidia y gonorrea dentro de tres meses si existen pacientes que presentaron la enfermedad por clamidia o gonococo. Y se deben repetir las pruebas a las semanas del tratamiento para ver si el mismo funcionó ⁴.

CONCLUSIONES

La enfermedad pélvica inflamatoria es una enfermedad inflamatoria e infecciosa del tracto genital superior femenino por ascenso de microorganismos. Esta se presenta principalmente como un dolor pélvico, asociado a sensibilidad ante la exploración pélvica y ante la movilización cervical. Ante la sospecha, se debe tratar oportunamente con una cefalosporina y doxiciclina, principalmente, para evitar complicaciones como infertilidad, absceso tubo-ovárico y síndrome de Fitz-Hugh Curtis.

REFERENCIAS

1. Ross J. Pelvic inflammatory disease: Pathogenesis, microbiology, and risk factors. [Internet]. Uptodate. 5 de diciembre del 2022. [Consultado el 29 de septiembre del 2023]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/pelvic-inflammatory-disease-pathogenesis-microbiology-and-risk-factors.
2. Whiteley G.E. Enfermedades de transmisión sexual e infecciones pélvicas. DeCherney A.H., & Nathan L, & Laufer N, & Roman A.S.(Eds.), Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos, 12e. McGraw Hill; 2021.
3. Ross J, Chacko MR. Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis. [Internet]. Uptodate. 20 de abril del 2022 [consultado el 29 de septiembre del 2023]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/pelvic-inflammatory-disease-clinical-manifestations-and-diagnosis.
4. Curry A, Williams T, Penny ML. Pelvic Inflammatory Disease: Diagnosis, Management, and Prevention. American Family Physician. 2019;100(6):357–64.
5. Wiesenfeld H, Marrazzo J. Pelvic Inflammatory Disease: Treatment in Adults.  [Internet]. Uptodate. 14 de marzo del 2022. [Consultado el 29 de septiembre del 2023]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/pelvic-inflammatory-disease-treatment-in-adults-and-adolescents.
6. Brown J, & Shvartsman K Enfermedad pélvica inflamatoria (salpingitis, endometritis). Papadakis M.A., & McPhee S.J., & Rabow M.W., & McQuaid K.R.(Eds.), Diagnóstico clínico y tratamiento. McGraw Hill; 2023.