Generalidades del Croup y su manejo en niños
Autor principal: Dr. Olger Manrique Porras Herrera
Vol. XVIII; nº 15; 844
Generalities of Croup and its management in children
Fecha de recepción: 17/07/2023
Fecha de aceptación: 09/08/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 844
Autores:
Dr. Olger Manrique Porras Herrera
Médico general, Hospital Nacional de Niños, San José Costa Rica
Código médico 17214
Dra. María José Castillo Lizano
Médico general, Hospital Nacional de Niños, San José Costa Rica
Código médico 16087
Dra. Johanna Alexandra Coronado Ugalde
Médico general, Hospital Nacional de Niños, San José Costa Rica
Código médico 17056
Dr. Luis Carlos Velásquez Ventura
Médico general, Hospital Nacional de Niños, San José Costa Rica
Código médico 16452
Dra. Keisy Alfaro
Médico general, Hospital Nacional de Niños, San José Costa Rica
Código médico 17323
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
El croup es un cuadro infeccioso viral que afecta la población pediátrica, en especial a los menores de 6 años. Es ocasionada por el virus Parainfluenza principalmente, sin embargo, puede presentar otras causas etiológicas. Esta infección genera un edema de la vía respiratoria superior ocasionando los signos y síntomas característicos de tos perruna, estridor y disfonía. Su diagnóstico es clínico por lo que siguiendo la triada clásica es fácil de identificar. Su manejo consiste en disminuir el edema subglótico siendo el tratamiento estándar el uso de la dexametasona calculado según el peso del paciente, y en casos de mayor severidad se utiliza en conjunto la epinefrina nebulizada. En menor porcentaje algunos pacientes llegan a tener mayor severidad y complicaciones requiriendo de manejo intrahospitalario y en ocasiones intubación endotraqueal para protección de la vía aérea y lograr la adecuada ventilación perfusión. Es importante identificar los diagnósticos diferenciales del croup ya que algunos son de importante complejidad y ponen en riesgo la vida del paciente, como lo es la Epiglotitis. Su pronóstico por lo general es bueno ya que es en su mayoría un cuadro autolimitado.
Palabras clave: laringitis, estridor, corticoesteroides, dexametasona, croup, edema, adrenalina, tos perruna, escala Westley
Abstract:
Croup is a viral infection that affects the pediatric population, especially those under 6 years of age. It is mainly caused by the Parainfluenza virus; however, it may present other etiological causes. This infection generates edema of the upper respiratory tract, causing the characteristic symptoms and signs of barking cough, stridor and hoarseness. Its diagnosis is clinical, so following the classic triad it is easy to identify. Its management consists of reducing subglottic edema, and the standard treatment is the use of dexamethasone calculating according to the patient´s weight, and in more severe cases nebulized epinephrine is used as well. To a lesser extent, some patients have greater severity and complications requiring hospital management and sometimes endotracheal intubation to protect the airway and achieve adequate perfusion ventilation. It is important to identify the differential diagnoses of croup since some are highly complex and put the patients’ life at risk, such as Epiglottitis. Its prognosis is generally good since it is mostly a self-limiting condition.
Keywords: Laryngitis, stridor, corticosteroids, dexamethasone, croup, adrenalin, barking cough, Westley scale
Introducción:
El Croup, que viene del término en ingles ¨llorar con la voz ronca¨, es también conocido con el nombre de Laringotraqueítis. Es una las principales causas de obstrucción de la vía aérea superior en los niños, ya que secundario a la infección viral se produce un edema e inflamación de la mucosa epitelial de la vía respiratoria superior, en la región subglótica específicamente (cuerdas vocales y estructuras inferiores). (1, 7) El signo cardinal que es el estridor se manifiesta secundario al edema de la región subglótica ya que se disminuye su diámetro y de esta manera se produce una mayor resistencia del flujo aéreo en la inspiración, provocando el flujo turbulento y de esta manera el estridor. (8)
Es causado principalmente por el virus Parainfluenza, aunque puede presentar otras causas etiológicas infecciosas también. Y se manifiesta por una presentación abrupta de tos perruna, estridor inspiratorio y disfonía de predominio nocturno que es precedido por período prodrómico de coriza, fiebre y faringitis. (4, 5, 8)
Afecta a la población principalmente en los meses de otoño e invierno con un aumento en la afectación de la población masculina. En su mayoría los cuadros de croup son leves, alrededor de un 85% de los casos y menos de un 5% fueron casos que ameritaron internamiento hospitalario. (8)
El croup espasmódico, tiene una presentación clínica similar al croup agudo viral, pero es de etiología desconocida, sin embargo, se sospecha que tiene relación con la atopia y las alergias generando una hiperreactividad de las vías respiratorias por algunos estímulos, ya sea de igual manera infecciosas, o estrés, entre otros. Los pacientes con croup espasmódico no suelen presentar cuadro de infección respiratoria previa y suele presentarse de manera recurrente. (1, 4)
Epidemiologia:
El croup afecta principalmente a la población pediátrica, en espacial a los menores de 6 años, con un pico de presentación a los 2 años de edad. Tiene mayor prevalencia en los varones con una relación (1.4:1) mayor en varones que en niñas. (1, 2, 5) Es una patología de origen viral, tiene varios agentes etiológicos documentados siendo el más frecuente el virus Parainfluenza tipo 1 y 3 y menos frecuentemente el virus Influenza A, Influenza B, Adenovirus, Rhinovirus, Metapneumovirus y Virus Respiratorio Sincitial (VRS). (1, 2, 7, 8) Presenta mayor prevalencia en otoño por el virus Parainfluenza tipo 1, y en invierno suele ser por el virus Parainfluenza 3, Influenza A o VRS. (1, 2) Si el cuadro es provocado por el virus de la influenza, los síntomas sueles ser más graves. (7) En un estudio reciente, se documentó un paciente de 1 año y 2 meses con un cuadro clínico de croup, con todas sus manifestaciones y hallazgos, sin embargo, en su estudio no se documentó en el panel respiratorio ninguno de los virus frecuentemente asociados a esta patología, sino que la causa de infección fue por el SARS-COV2, por lo tanto, la infección con coronavirus, aunque no es usual, también se podría considerar ser una causa etiológica de croup (12)
El virus Parainfluenza es un virus que pertenece a la familia de Paramixoviridae, es un ARN virus de hebra simple y es un agente que provoca infecciones del tracto respiratorio superiore e inferior, en sus cuadros leves puede ocasionar sintomatología como coriza, tos y fiebre, pero en cuadro más severos puede ocasionar croup, bronquiolitis, traqueobronquitis y neumonía. Las manifestaciones clínicas que presente cada paciente van a depender del serotipo del virus, y de la edad y estado inmunológico del paciente. (9)
El croup inicia por lo general tras 24 a 72 horas de un cuadro de infección de vías respiratorias superiores, aparece de manera abrupta y sus manifestaciones tienden a resolver a las 48 horas después de iniciado el cuadro en la mayoría de sus casos, sin embargo, un pequeño porcentaje de pacientes, cerca del 2%, podría persistir con los síntomas hasta durante 5 a 7 días. (2, 4) En la mayoría de los pacientes el cuadro se manifiesta como leve, y solo alrededor del 5% de los pacientes requieren ingreso hospitalario de los cuales solo aproximadamente de un 1% al 3% van a requerir intubación endotraqueal. (4)
Factores de riesgo:
El Croup afecta a pacientes de todas las edades, sin embargo, al ser secundario a una infección viral, principalmente el virus Parainfluenza, presenta factores de riesgo que podrían favorecer la infección y por lo tanto el desarrollo de la enfermedad, entre ellos se encuentra:
- Desnutrición
- Hacinamiento
- Déficit de vitamina A
- Falta de lactancia materna
- Exposición al humo de tabaco (9)
Por otro lado, existen factores de riesgo para severidad en pacientes que ya presentan el cuadro de croup como la presencia de alguna anomalía anatómica de la vía aérea, si es menor de 6 meses, si reconsulta en menos de 48h del abordaje inicial, si ha presentado pobre respuesta al manejo terapéutico y si tiene antecedentes de obstrucción de la vía respiratoria previamente, (3)
Manifestaciones clínicas:
Al valorar al paciente pediátrico con un cuadro respiratorio de las vías aéreas superiores se debe saber reconocer la tríada clásica del croup para poder sospechar que se trata de un paciente con esta patología. La triada clásica consiste en: tos perruna, estridor inspiratorio y disfonía. (1)
El cuadro clínico por lo general es precedido por síntomas catarrales como coriza, faringitis y rinorrea de 1 a 3 días de evolución, seguido por un inicio brusco de disfonía, ronquera y el estridor inspiratorio, de predominio nocturno al igual que casi todos los cuadros de origen viral, puede acompañarse de odinofagia y fiebres leves. Posteriormente el cuadro evoluciona a disfonía y estridor, en casos de mayor severidad el estridor puede presentarse de manera bifásica (inspiratorio y espiratorio) acompañado de taquicardia y taquipnea y con aumento del trabajo respiratorio presentando aleteo nasal, uso de músculos respiratorios accesorios con retracciones subcostales, intercostales y supraesternal. (7, 8)
En etapas tardías de presentación el paciente puede presentarse agotado de tanto esfuerzo respiratorio presentando secundariamente un menor esfuerzo respiratorio, disminución de murmullo vesicular, cianosis e hipoxemia. (7)
Clasificación de severidad:
Se puede sospechar de la severidad del cuadro al explorar al paciente, por ejemplo, si es un niño que se observa tranquilo, feliz, sin dificultad para la alimentación y juega se podría asumir que presenta un edema leve, por otro lado, si el paciente se observa cansado, taquicárdico con sueño entrecortado y uso de músculos respiratorios accesorios se sospecha que el edema podría ser moderado a severo. Como por ejemplo un signo tardío de severidad es si el paciente presenta desaturación cuantificada por oximetría de pulso. (3) Basándonos en los hallazgos clínicos para realizar una clasificación de la severidad del cuadro de manera más objetiva, existen dos escalas que nos ayudan a valorar el grado de severidad y con esto definir el manejo a seguir y valorar la probabilidad de complicaciones. Las escalas más utilizadas son la escala de Downes y la escala de Westley. (3, 8)
Escala de Downes:
- Grado I: Presenta estridor al llanto o actividad. No presenta retracciones ni datos de dificultad respiratoria
- Grado II: Presenta un estridor inspiratorio en el reposo, se puede observar retracción supraesternal o intercostales en el reposo también, sin embrago, no se observa agitado.
- Grado III: Presenta estridor inspiratorio marcado o de manera bifásica (tanto en inspiración como espiración). Tiene una marcada agitación con retracción supraesternal e intercostal con signos de dificultad respiratoria.
- Grado IV: Falla respiratoria inminente. El paciente presenta una tos débil, alteración de la conciencia y signos de hipoxemia.(8)
La escala de Westley se realiza por medio de un puntaje según signos clínicos, clasificando el croup como leve (de 0 a 1 punto), moderado (de 2 a 7 puntos) o severo (>8 puntos). Podemos ver la tabla 1.
Diagnóstico:
El diagnóstico de croup se realiza mediante una correcta historia clínica y examen físico, reconociendo la evolución natural del cuadro siendo precedido por 1 a 3 días de cuadro catarral y luego con un inicio abrupto de la tríada clásica, su tiempo de evolución es de 48-72h con presentación autolimitada en la mayoría de los casos. (8). No es necesario la realización de estudios complementario, a excepción de cuadros donde la evolución natural o la respuesta al tratamiento no coincida con diagnóstico de croup viral. Entre los estudios complementarios que se realizarían en estos casos, se encuentra la radiografía cervical, si nos encontramos frente a un cuadro de croup en la proyección frontal se observaría el signo de la punta de lápiz, que es secundario al estrechamiento del espacio subglótico. (2, 5)
La broncoscopía se puede realizar si se sospecha de aspiración de cuerpo extraño o de traqueítis bacteriana para toma de cultivos. (6)
Diagnósticos diferenciales:
Los diagnósticos diferenciales del Croup son importantes tenerlos en consideración, y sospechar de otras causas de estridor en caso de que no se siga la evolución natural del Croup. (8), entra los diagnósticos diferenciales los más importantes de identificar son la Epiglotitis, traqueítis bacteriana y la inhalación de un cuerpo extraño. (4)
Se pueden separar los diagnósticos diferenciales según el tiempo de evolución del estridor:
- Agudo:
- Epiglotitis aguda
- Laringotraqueítis aguda
- Traqueítis bacteriana
- Cuerpo extraño laríngeo
- Difteria
- Absceso retrofaríngeo
- Edema angioneurótico
- Crónico:
- Laringomalacia
- Estenosis subglótica
- Hemangiomas subglóticos
- Parálisis de cuerdas vocales
- Quistes
- Anillo vascular
- Estenosis traqueal
En otras causas se encuentran también el trauma laríngeo, quemadura en la vía aérea, amigdalitis severa, etc.
(3, 8)
Tratamiento:
El tratamiento del croup dependerá de la clasificación de severidad, para actuar de manera rápida con el tratamiento más óptimo, sospechando del grado de edema manteniendo la permeabilidad de la vía aérea con adecuada oxigenación y ventilación y valorando en caso de requerir proteger la vía aérea. (6)
Se debe mantener al paciente lo más tranquilo posible y en una posición cómoda que beneficie a la permeabilidad de la vía aérea. Si el niño se agita o se mantiene con constante llanto e irritabilidad exacerba la obstrucción de la vía aéreas superior, ya que se genera un aumento de la presión negativa intratorácica, aumentando el colapso del tejido inflamado y disminuyendo el diámetro de la tráquea. (5, 6)
Oxigenoterapia
El primer paso es valorar la presencia de alteración en la oxigenación del paciente, por lo tanto, en los pacientes que la obstrucción de la vía área es severa presentan hipoxemia, y si las saturaciones de oxígeno se encuentran inferiores al 90% se debe administrar oxigeno suplementario para lograr una fracción inspirada suficiente para mantener una adecuada saturación. Se puede utilizar oxigeno con nasocánula o mascarilla al flujo que sea necesario. (3, 6)
Corticoesteroides
El pilar del tratamiento son los corticoesteroides, ya que se ha evidenciado que el uso de los mismos disminuye las reconsultas, la necesidad de internamiento y de intubación. Se han realizado distintos estudios comparando el uso de budesonida, dexametasona y prednisolona, al igual que la comparación de su uso en vía oral, intramuscular o por nebulización. El uso de cualquiera de los tres medicamentos en comparación con el placebo si demostró presentar mejoría clínica y en la evolución, sin embargo, según los estudios la dexametasona demostró disminuir las reconsultas en mayor porcentaje en comparación con el uso de la prednisolona y la budesonida, por lo que se decidió proponer la dexametasona como tratamiento estándar a dosis de 0.6mg/kg en dosis única. (2, 13) Su dosis máxima sigue siendo controversial ya que algunas bibliografías indican que oscila entre los 10 y 20mg, mientras que otras indican que es 16mg (10)
Como alternativa al uso de la dexametasona, en caso de que esté este contraindicado, se puede utilizar la prednisolona oral a dosis de 1mg/kg/día cada 24h por 3 días, pero de primera línea se debe considerar la dexametasona, ya que se ha documentado mayor reconsulta en los casos de uso de prednisolona. (6)
Epinefrina nebulizada
El uso de la epinefrina nebulizada está indicado en casos de croup moderado a severa, ya que se ha demostrado que su uso ha disminuido la necesidad de intubación o traqueostomía. (6) La epinefrina es un agonista de receptores alfa y beta, por lo tanto, actúa generando vasoconstricción de las arteriolas precapilares al estimular los receptores alfa, disminuyendo la presión hidrostática y a su vez disminuyendo el edema de la mucosa laríngea y a nivel del musculo liso de la vía respiratoria logrando disminuir las secreciones de la mucosa de tráquea y bronquios, así aumentando el diámetro de la vía aérea mejorando su flujo de aire. (3, 6, 10)
Su tiempo de acción es rápido, se observa mejoría a los 10 minutos después de su administración, con acción aproximadamente por 60 minutos.
Varios estudios realizados han documentado la eficacia con el uso de epinefrina racémica en comparación de la L-epinefrina, y no se han observado diferencias entre el uso de una u otra, sin diferencias en la frecuencia cardíaca ni respiratoria, demostrando que ambas son igual de efectivas y son seguras de utilizar sin conllevar a mayores efectos secundarios. (2, 3) La dosis estándar de tratamiento es de epinefrina racémica a 0.05ml/kg/dosis (máximo 5ml) al 2.25% diluida en 3ml de solución salina, o L-epinefrina 5ml a 0.5ml/kg/dosis en dilución 1:1000, ambas nebulizadas durante 15min sin importar la edad o peso del paciente. (6)
Heliox
El Heliox es una mezcla de helio de baja densidad (en lugar del nitrógeno) junto con oxígeno. Se dice que su uso disminuye la turbulencia del aire al pasar por la vía aérea estrecha, de esta manera disminuyendo el esfuerzo respiratorio. (2)
Otros tratamientos
En algunas profesionales han comentado sobre el uso del salbutamol en los pacientes con croup, sin embargo, no existen estudios que logren documentar sus beneficios, ya que el salbutamol al ser un agonista B2 selectivo sin acción de relajante muscular, difícilmente presentará algún beneficio en esta patología. Los antibióticos son otro grupo de tratamientos que han utilizado algunos profesionales, sin embargo, al croup ser de etiología viral el uso de antibióticos realmente no genera ningún beneficio. (2)
Indicaciones de internamiento hospitalario:
Existen ciertos criterios que se deben considerar como indicación de ingreso hospitalario del paciente con Croup, entre ellos está si se sospecha que la causa sea secundario a una Epiglotitis, presencia de sibilancias espiratoria o disminución de su voz, si el paciente presenta criterios de severidad como cianosis, alteración de la conciencia, presencia del estridor en reposo o que sea progresivo, palidez, hipoxemia, dificultad para tragar, presencia de tirajes y datos de dificultad respiratoria, apariencia tóxica, si hay agitación o irritabilidad y por el último si se observa ansiedad extrema por parte de los padres o difícil acceso a centros de atención en caso necesario para reconsultar. (3, 11)
Conclusiones:
El Croup es una patología de gran impacto, siendo una de las principales causas de obstrucción de la vía aérea en la población pediátrica debido al edema subglótico secundario a una infección viral principalmente en la época de otoño por el virus Parainfluenza. Por lo tanto, es importante reconocer su cuadro clínico guiándonos con la triada clásica de tos perruna, estridor inspiratoria y disfonía, para el correcto diagnóstico, clasificación de severidad y manejo correcto. En la mayoría de los cuadros este se manifiesta de manera autolimitada con una duración de 24 a 72 horas. El tratamiento se decide según el cuadro clínico que manifieste el paciente, siendo el pilar del tratamiento el uso de los corticoesteroides, ya que estos disminuyen el edema laríngeo y la necesitad de internamiento hospitalario, el tratamiento estándar es la dexametasona a dosis de 0.6mg/kg unidosis. Casos severos han requerido el manejo de epinefrina nebulizada por su rápida acción al reducir el edema de la mucosa respiratoria, sin embargo, esto no excluye la necesidad del uso de corticoesteroides ya que la epinefrina es de corta acción.
Bibliografía:
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