Generalidades del Reflujo Vesicoureteral
Autora principal: Dra. Melissa Sofía Hidalgo Morales
Vol. XVIII; nº 11; 501
Vesicoureteral Reflux Generalities
Fecha de recepción: 15/05/2023
Fecha de aceptación: 05/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 501
Autores:
Dra. Melissa Sofía Hidalgo Moralesa
Dr. Fernando Andrés Román Singb
Dra. María Fernanda Zamora Quirósc
Dra. Valeria Sánchez Lópezd
aMédico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-9310-1643
bMédico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0008-2078-7484
cMédico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica.: https://orcid.org/0000-0003-0937-5493
dMédico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-7978-649X
RESUMEN
El reflujo vesicoureteral (RVU) es una de las malformaciones congénitas renales y de las vías urinarias más frecuentemente diagnosticadas en Pediatría, sobre todo en lactantes y en niños menores de dos años; siendo esta una causa frecuente de daño renal crónico. Normalmente, la orina fluye para abajo desde los riñones hasta la vejiga por medio de los úreteres, sin embargo, cuando esto no sucede así, y la orina fluye desde de la vejiga de vuelta hacia los uréteres, esto se conoce como reflujo vesicoureteral.
La importancia clínica del RVU en los niños ha venido determinada por su asociación con la presencia de infecciones urinarias de repetición y el posible establecimiento de un daño renal crónico que conduzca a la progresión a insuficiencia renal, al ser una condición precursora subyacente de la infección del tracto urinario (ITU), las manifestaciones clínicas distintas de la ITU incluyen el diagnóstico incidental del RVU; estas suelen ser muy heterogéneas y depender de la franja etaria. Su patogenia se debe a una disfunción madurativa a nivel de la unión vesicoureteral.
El estudio de elección para su diagnóstico es la cistouretrografía miccional la cual categoriza la severidad del RVU, mediante la clasificación de grados del reflujo. Su tratamiento esta basado en medidas conservadoras o manejo quirúrgico, con el objetivo principal de prevenir la aparación de cicatrices renales y nefropatía por reflujo. El propósito de esta revisión es compilar las generalidades de uno de los trastornos más importantes y frecuentes en el campo de la urología pediátrica.
PALABRAS CLAVE: reflujo vesicoureteral, RVU, infección del tracto urinario, unión ureterovesical.
ABSTRACT
Vesicoureteral reflux (VUR) is one of the most frequently diagnosed congenital renal and urinary tract malformations in pediatrics, especially in infants and children under two years of age; it is a frequent cause of chronic renal damage. Normally, urine flows down from the kidneys to the bladder through the ureters, however, when this does not happen, and urine flows from the bladder back into the ureters, this is known as vesicoureteral reflux.
The clinical importance of VUR in children has been determined by its association with the presence of repeated urinary tract infections and the possible establishment of chronic renal damage leading to progression to renal failure, being an underlying precursor condition of urinary tract infection (UTI), clinical manifestations other than UTI include the incidental diagnosis of VUR; these are usually very heterogeneous and depend on the age range. Its pathogenesis is due to a maturational dysfunction at the vesicoureteral junction.
The study of choice for its diagnosis is voiding cystourethrography, which categorizes the severity of VUR by classifying reflux grades. Its treatment is based on conservative measures or surgical management, with the main objective of preventing the appearance of renal scarring and reflux nephropathy. The purpose of this review is to compile the generalities of one of the most important and frequent disorders in the field of pediatric urology.
KEYWORDS: vesicoureteral reflux, VUR, urinary tract infection, ureterovesical junction.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS
Los autores presentes declaramos que todos hemos participado en la elaboración de este artículo y no poseemos conflictos de interés. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
INTRODUCCIÓN
El reflujo vesicoureteral (RVU) es uno de los problemas urológicos más frecuentes diagnosticados en lactantes y niños. Se define como el paso retrógrado de orina desde la vejiga hacia uno o ambos uréteres y, a menudo, hasta los riñones (1,2,7,11).
Se diagnostica con frecuencia después de un episodio de infección del tracto urinario, además de la ITU, el RVU puede diagnosticarse incidentalmente antes o después del nacimiento y representa aproximadamente del 15 al 30% de todos los casos de anomalías diagnosticadas prenatalmente (7). Su importancia clínica en los niños ha venido determinada por su asociación con la presencia de infecciones urinarias de repetición y el posible establecimiento de un daño renal crónico que conduzca a la progresión a insuficiencia renal. Por tanto, el manejo oportuno y cuidadoso de estos pacientes a largo plazo es una pieza clave en la prevención de la insuficiencia renal (2,9).
MÉTODOS
Para la redacción de la revisión, se realizó una búsqueda de artículos y publicaciones científicas en bases de datos como PubMed, Elsevier, Google Scholar y, con la frase “reflujo vesicoureteral, infección del tracto urinario relacionada al reflujo vesicoureteral, vesicoureteral reflux”. Se tomaron únicamente en cuenta los artículos en español e inglés, los cuales estuvieran indexados en revistas digitales con un Digital Object Identifier System (DOI). Todos los artículos utilizados fueron publicados recientemente. En total se recopilaron 17 artículos de los cuales se tomaron únicamente en cuenta 13, de los cuales 11 de ellos fueron publicados el periodo del 2014 al 2023. Los artículos excluidos no contenían información clínicamente relevante para esta revisión.
DEFINICIÓN
El reflujo vesicoureteral se define como el retorno de orina desde la vejiga al tracto urinario superior por la incompetencia en la unión ureterovesical (1). Es el paso retrógrado no fisiológico de orina desde la vejiga hacia uno o ambos uréteres y, a menudo, hasta los riñones (7,9). Esta afección se asocia a dilatación del uréter y del sistema colector (3). La gran mayoría de ocasiones ocurre debido a anormalidades tanto anatómicas como funcionales de la unión ureterovesical (2).
ETIOLOGÍA
Su etiología es multifactorial se involucran factores genéticos y ambientales, puede formar parte de síndromes genéticos o presentarse de forma aislada (3). Las afecciones mayormente vinculadas con RVU son: infecciones urinarias, dilataciones del TUS, reflujo intrarrenal (RIR), daño parenquimatoso renal, enfermedad renal crónica e hipertensión arterial (1).
CLASIFICACIÓN
Se divide en dos categorías: primario y secundario según la patogenia subyacente (4,5,8,9).
- RVU primario: Es la forma más común de reflujo. Se debe a un cierre inadecuado de la unión ureterovesical. Ocurre por incompetencia congénita del sistema valvular de la unión ureterovesical ya sea por un defecto anatómico o funcional de la propia unión ureterovesical.
- RVU secundario: Es el que está ocasionado por una clara causa patogénica lo más común es por obstrucción anatómica de la vía urinaria a nivel uretral (valvas de uretra posterior) o funcional (disfunción intestinal de la vejiga y vejiga neurógena), que causan un aumento de la presión intravesical.
Ver Figura 1. Clasificación internacional del reflujo vesicoureteral. Ver Tabla 1. Clasificación y esquema del RVU, según el Estudio Internacional de Reflujo.
EPIDEMIOLOGÍA
El RVU es la anormalidad urológica más común en la población pediátrica (2). La incidencia estimada es de aproximadamente 1%, la cual oscila entre 0,4-1,8% (1,2,5,13).
Su riesgo varía según el origen étnico, el sexo y la edad (4). Los niños de raza blanca son los más afectados; tienen 3 veces más probabilidades que los niños negros (2,14). Las mujeres tienen el doble de probabilidades de tener RVU que los hombres (4). Sin embargo, la probabilidad de RVU en lactantes asociado a ITU es mayor en varones (2).
Es más frecuente en niños pequeños y lactantes (menores de dos años) con más probabilidades que en niños mayores, ya que el 25- 80% de casos resuelven luego de los dos años. (2). Afecta al 30% de los niños con infección del tracto urinario (ITU) y al 17% sin infección (12). Se estima que un un 20-30 % de los pacientes entre 12 y 36 meses con ITU tienen un RVU asociado (8).
La ITU febril en la infancia se asocia a la presencia de malformaciones nefro-urológicas y a un mayor riesgo de cicatrices renales. Continúa siendo una de las infecciones pediátricas bacterianas más frecuentes. A menor edad en el primer episodio, mayor riesgo de uropatía malformativa de base (8). Tienen su mayor incidencia durante el primer año de vida en ambos sexos (6). Entre un 30 a 50% de lactantes y niños que consultan por infección urinaria febril son diagnosticados con reflujo vesicoureteral, al solicitarles la cistouretrografía miccional (CUMS) (1).
GENÉTICA
Existe una predisposición genética para el reflujo vesicoureteral primario en hermanos e hijos de padres afectados. Suele ser más frecuente en gemelos idénticos en comparación con gemelos fraternos. Puede ser inducido por múltiples defectos congénitos que afectan el desarrollo del tracto urinario, tales como: la yema ureteral, diferenciación y alargamiento del uréter, peristaltismo, formación de la UUV y el desarrollo de la vejiga y uretra (2).
Muchos pacientes con RVU tienen RVU familiar con una concordancia de 80 a 100 % en gemelos monocigóticos y de 35 a 50 % en gemelos dicigóticos. Debido a la alta tasa de concordancia para el RVU en gemelos monocigóticos, se cree que las anomalías genéticas son un factor causante del RVU, además se cree que el RVU de origen genético se hereda de forma autosómica dominante. (5).
Al estudiar el genoma en pacientes con reflujo familiar se halló un ligamiento con los cromosomas 6p21, 1p13, 10q26 y 19q13 y mutaciones en otros genes como ROBO2, SOX17 y UPK3A139 (1,5).
PATOGÉNESIS
La aparición del RVU se debe a una anomalía madurativa del mecanismo valvular de la unión ureterovesical (9). Se postula que la posición anormal del brote ureteral de Kupffer en el conducto de Wolff explicaría la ubicación anómala de los orificios ureterales en la base de la vejiga, el trayecto corto o ausente del uréter intravesical y las alteraciones estructurales del trígono, que favorecen el RVU “primario” (1,11).
La yema ureteral es la responsable del desarrollo del uréter. Si el origen de la yema ureteral ocurre muy cerca de lo que será la futura vejiga, el orificio ureteral estará desplazado lateralmente, dando lugar a que el túnel submucoso del uréter en la vejiga sea más corto, facilitando la aparición del RVU. Dicho túnel se alarga con la edad, lo que aumenta la competencia del mecanismo valvular y produce la resolución espontánea del RVU en la mayoría de los niños durante el periodo de crecimiento (9).
Existen otros factores diferentes a la afectación del mecanismo valvular, como la presencia de una disfunción vesical o un síndrome de eliminación disfuncional, que pueden tener un papel importante en la patogenia del RVU (1,9).
En pacientes con RVU puede existir daño renal asociado, denominado nefropatía del reflujo (NR) o nefropatía cicatricial (NC), y que puede tener un origen congénito o adquirido (7,9,12).
Ver Tabla 2. Nefropatías asociadas al RVU.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
No existen síntomas clínicos que hagan predecir la presencia de un RVU, por lo tanto su diagnóstico se realiza mediante la realización de una cistografía (9,11). Las manifestaciones clínicas suelen ser muy heterogéneas y dependientes de la franja etaria; cuanto menor sea la edad, más inespecífica suele ser la clínica acompañante. Por ello, debemos tener un alto índice de sospecha para establecer un diagnóstico y tratamiento tempranos (8).
El neonato y el lactante cursan con rechazo de alimentos, vómitos, irritabilidad, letargia y pérdida de peso. En el niño mayor son más frecuentes la fiebre, síntomas miccionales como disuria, urgencia o frecuencia miccional, y dolor abdominal o en flanco en los casos de pielonefritis (11). Los niños mayores que saben ir al baño, especialmente las mujeres, con RVU diagnosticado después de una ITU inicial tienen una mayor probabilidad de tener disfunción intestinal y de la vejiga (4).
La importancia clínica del RVU se debe a su asociación con ITU y la lesión renal que puede ocasionar (11).
La fiebre es a menudo el único síntoma aparente de ITU, y pueden tener quejas de urgencia, polaquiuria, disuria y dolor abdominal solo después de que hayan completado el entrenamiento para ir al baño y puedan hablar (5).
La ITU se diagnosticará en función de la piuria (recuento de glóbulos blancos en la orina)≥10/campo de alta potencia) y/o bacteriuria. Un conteo bacteriano≥105ufc/mL, detectado por cultivo, identifica de manera confiable los organismos causantes (5). El “gold standard” para el diagnóstico de ITU es la realización de cultivo de orina obtenido mediante aspiración suprapúbica, cateterización uretral o recolección en bolsa con técnica aséptica según la edad del paciente (2).
En el período prenatal el hallazgo ultrasonográfico de hidronefrosis, sugiere la presencia de RVU, la cual está definida por la Asociación Americana de Urología (AAU) por un diámetro pélvico renal ≥ 4mm durante el segundo trimestre y ≥ 7mm durante el tercer trimestre. Existe una predominancia del sexo masculino para la presentación prenatal de RVU. Mientras que, la presentación posnatal se diagnostica con mayor frecuencia en el sexo femenino, posterior a la presentación de una ITU febril (2,4).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico precoz resulta muy importante para: evitar y tratar adecuadamente las infecciones urinarias febriles, prevenir las cicatrices renales, así como la hipertensión arterial y la albuminuria como expresión de la enfermedad renal crónica (3).
La anamnesis, la exploración física, los análisis de orina y la ecografía deben incluirse en la valoración básica. Una historia familiar completa es particularmente importante debido a la posibilidad de RVU familiar (5).
La cistouretrografía miccional seriada con contraste (CUMS) es el estudio de elección para el diagnóstico del RVU (1,2). Dicho estudio categoriza la severidad del RVU y evalúa la anatomía del TUI mediante la clasificación de los grados de reflujo, según el Estudio Internacional de Reflujo. Ver Tabla 1. Clasificación y esquema del RVU, según el Estudio Internacional de Reflujo. Ver Figura 1. Clasificación internacional del reflujo vesicoureteral.
La CUMS se realiza mediante: cateterización de la vejiga, instilación de una solución que contenga contraste yodado o radiofármaco y la obtención de imágenes radiológicas del tracto urinario inferior y superior. Estas imágenes se realizan durante el llenado y la micción de la vejiga. El RVU que se produce durante el llenado de la vejiga se denomina RVU de baja presión; mientras que el producido durante la evacuación se denomina RVU de alta presión (2).
En la actualidad se viene utilizando la cistogammagrafía con isótopos, como una modalidad alternativa. Sin embargo, a pesar de ser una prueba más sensible que la CUMS que monitoriza continuamente el tracto urinario, y somete al niño a menos radiación, es menos informativa al no aportar detalles anatómicos y al no determinar el grado de RVU con exactitud (1,2,11).
Los hallazgos ecográficos de dilatación del tracto urinario superior indican un posible RVU, y la hiperplasia o la morfología anormal de la pared de la vejiga sugieren una disfunción miccional asociada con el RVU (5). Una vez diagnosticado el RVU, se debe valorar el tracto urinario superior, con el fin de evaluar la presencia de cicatrices renales y/o anomalías del tracto urinario. Lo anterior, se valora efectuando una ecografía renal o una gammagrafía renal (2).
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento del RVU es prevenir la formación de cicatrices renales y la aparición de nefropatía por reflujo (10,11). Tiene que estar orientado a disminuir el número de infecciones urinarias y a conseguir minimizar la cicatrización renal y la pérdida de funcionalismo (9).
El acercamiento a este objetivo se ha realizado mediante la corrección anatómico-funcional del reflujo, mediante técnicas quirúrgicas, o bien el tratamiento conservador basado en medidas higiénicas generales y profilaxis antibiótica en espera de la resolución espontánea del problema. Esto quiere decir que se divide en un manejo observacional, médico y quirúrgico, el cual se individualiza de acuerdo a los factores de riesgo de cada paciente (2,9).
La elección del tipo de tratamiento se sustenta en factores tales como: edad y sexo del paciente al diagnóstico del RVU, severidad y uni o bilateralidad del RVU, inicio del RVU en el curso de la CUGM (durante el llenado o el vaciado de la vejiga); de acuerdo a si el diagnóstico fue por el estudio post-natal de una hidronefrosis, además, se debe considerar la existencia y gravedad de daño renal presente y si existen disfunciones vesicales concomitantes (1).
MANEJO OBSERVACIONAL
Se dirige a minimizar el riesgo de ITU mediante diferentes modificaciones del comportamiento, por medio de medidas higiénicas generales como: hábitos miccionales correctos, normas para combatir estreñimiento, ingesta abundante y frecuente de líquidos, evaluación periódica del vaciado vesical y tratamiento adecuado de las ITU (2,10). Ver Tabla 3. Medidas higiénicas generales para minimizar riesgo de ITU.
MANEJO MÉDICO
El tratamiento médico está basado en el principio de que el RVU presenta con frecuencia una resolución espontánea y que la morbilidad o las complicaciones del mismo pueden prevenirse sin un tratamiento invasivo (10).
El empleo de profilaxis antibiótica debe restringirse a grupos de alto riesgo, como son la presencia de RVU dilatado o la existencia de infección del tracto urinario (ITU) febril recurrente. Actualmente, se recomienda el uso de profilaxis antibiótica en los siguientes casos: niñas con RVU grados III-V durante un año o hasta que se evalúe nuevamente el grado de RVU y niños varones con RVU grados IV y V durante un año o hasta que se evalúe de nuevo el RVU (1,10). Ver Tabla 4. Indicaciones de profilaxis antibiótica según, el Comité de Nefrología de la Sociedad Argentina de Pediatría y el Comité de Infectología
La profilaxis antibiótica suele ser en forma de una dosis diaria única de cotrimoxazol (1-2 mg/kg de trimetoprima) o nitrofurantoína (1-2 mg/kg). A los lactantes menores de 3 a 6 meses se les puede administrar cefalexina (10 mg/kg/día) (7,9). Se prescribe en una sola toma nocturna con cefalexina (30 mg/kg/día) en < de 2 meses de edad; trimetroprima/sulfametoxazol a partir del mes de vida (2 mg/ kg/día) y nitrofurantoína (2 mg/kg/día) a partir de los 2 meses (1,12).
MANEJO QUIRÚRGICO
La base del tratamiento quirúrgico es reconocer las situaciones o pacientes que presentan un riesgo potencial significativo de padecer daño renal u otras complicaciones asociadas al reflujo (10). Se fundamenta en la corrección anatómica del RVU y se planteará de forma individualizada. La mayoría de los estudios realizados combinan el tratamiento quirúrgico con la profilaxis antibiótica, por lo que resulta complejo saber la eficacia real de la cirugía aislada (7).
Las indicaciones para realizar una corrección quirúrgica-endoscópica del RVU, serían fundamentalmente: presencia de ITU febriles recurrentes, presencia de patología asociada al RVU (ureterocele, duplicidad renal) que dificulta la corrección espontánea del reflujo, preferencia de los padres, pacientes o cuidadores legales, que prefieren acortar el periodo de incertidumbre y de seguimiento del proceso (1,7).
Las correcciones anatómicas del RVU son la reimplantación quirúrgica o la endoscopia; ambos apuntan a alargar la longitud intramural del uréter y/o crear un mecanismo similar a un colgajo para evitar el reflujo de la orina. La reimplantación quirúrgica del uréter puede ser intravesical o extravesical; este último también puede realizarse por vía laparoscópica. Los procedimientos endoscópicos implican la inyección de un agente de carga como politetrafluoroetileno o dextranómero/ ácido hialurónico en la región subureteral (7). El tratamiento quirúrgico tradicional se basa en crear un túnel submucoso intravesical del uréter que permite el pasaje de orina del uréter a la vejiga y evita la regurgitación desde la vejiga al TUS. Las técnicas más frecuentemente utilizadas son la de Cohen (vía intravesical) y la de Lich-Gregoire (vía extra-vesical) (1).
Actualmente también se practica la cirugía robótica, la cual es una nueva opción quirúrgica para reimplantar uréteres reflujantes, sin embargo, cabe destacar que por el momento no alcanza el estándar que otorga la cirugía la abierta o el tratamiento endoscópico (1).
CONTROLES Y SEGUIMIENTO
Los controles de los niños con RVU van dirigidos a comprobar la corrección del reflujo, la presencia de infecciones urinarias intercurrentes y el seguimiento de los pacientes que hayan desarrollado nefropatía de reflujo por sus posibles repercusiones sobre la función renal (9).
Para valorar la resolución del RVU se programan cistografías de control, el objetivo es minimizar el número de exploraciones para evitar una radiación innecesaria y efectuar solo las necesarias para modificar la conducta terapéutica. El control de las infecciones solo estará indicado en presencia de sintomatología específica; por tanto, no se aconseja realizar urocultivos seriados (9).
Se recomienda que los niños que presenten daño parenquimatoso permanente bilateral, alteración de la función renal, hipertensión arterial y/o proteinuria sean controlados por nefrología pediátrica (8).
La tasa de resolución espontánea del RVU en lactantes dentro de 1 a 4 años fue del 50 %, con una tasa ligeramente superior para las niñas. Además, el seguimiento durante 2 años en promedio mostró una tasa de resolución espontánea del 51 %; la tasa de resolución fue mayor cuando el grado de RVU fue menor (5).
CONCLUSIÓN
El RVU es una causa importante de daño renal crónico. Suele ser diagnosticado tras el seguimiento de una infección del tracto urinario; y esta suele ser la clave para su sospecha. La detección prenatal y la evaluación pediátrica atenta, en especial en los lactantes de sexo masculino, permiten un diagnóstico y una intervención de manera temprana en los pacientes con RVU. Al ser uno de los problemas urológicos más frecuentes en la infancia, su diagnóstico temprano es esencial con el fin de prevenir complicaciones como la formación de cicatrices renales, daño renal crónico o terminar en insuficiencia renal. Es por esto, que es de suma importancia conocer sus aspectos más generales con el fin de no retrasar su diagnóstico e identificar a los niños con mayor riesgo de daño renal.
Ver anexo
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