Generalidades en el diagnóstico y manejo del insomnio
Autora principal: Dra. Karen Rojas Martinelli
Vol. XIX; nº 6; 173
Generalities in the diagnosis and management of insomnia
Fecha de recepción: 29/02/2024
Fecha de aceptación: 25/03/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 6; 173
Autores:
- Karen Rojas Martinelli. Médico General, Alajuela, Costa Rica.
- Dra. María Fernanda Rojas Cortés. Médico General, Alajuela,Costa Rica.
- Dr. Daniel Campos Parajeles. Médico General, San José, Costa Rica.
- Dr. Jeffrey Esquivel Carrillo. Médico General, San José, Costa Rica.
- Dra. Tania Mena Arias. Médico General, San José, Costa Rica.
- Dra. Johanna Ledezma Ulate. Médico General, San José, Costa Rica.
- Dr. Randall Villalobos Campos. Médico General, San José, Costa Rica.
Resumen:
Dormir adecuadamente es una función básica para mantener el equilibrio en nuestro organismo, sin embargo, este proceso no se lleva a cabo adecuadamente en muchos individuos y en la práctica clínica el insomnio es una enfermedad muy frecuente muchas veces sin prestarle la atención adecuada y omitiendo el impacto que tiene en el origen de muchas patologías o deficiencia en la funcionalidad del individuo en su día a día. El diagnóstico se debe llevar a cabo con una historia clínica detallada y tener presente los distintos criterios diagnósticos establecidos por el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-5) y la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (ICSD-3).
El tratamiento del insomnio se basa como primera línea de tratamiento la terapia cognitiva conductual junto con tratamiento farmacológico los cuáles se encuentran: Benzodiacepinas (BZD), agonistas del receptor no benzodiacepínicos (NBBzRAs), antagonistas de receptores de orexinas y los agonistas selectivos de receptores de Melatonina, entre otros fármacos con menos peso de evidencia como los fármacos antihistamínicos o los antidepresivos sedantes.
Palabras clave: “insomnio”, “tratamiento”, diagnóstico”
Abstract:
Adequate sleep is a fundamental function for maintaining balance in our bodies. However, this process is often disrupted in many individuals, and in clinical practice, insomnia is a common disorder that is frequently overlooked, despite its significant impact on the development of various pathologies or impairments in individual functionality. Diagnosis should be conducted through a detailed clinical history, considering the different diagnostic criteria established by the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) and the International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3).
The treatment of insomnia typically begins with cognitive behavioral therapy as the first line of treatment, along with pharmacological interventions. These may include Benzodiazepines (BZD), non-benzodiazepine receptor agonists (NBBzRAs), orexin receptor antagonists, and selective melatonin receptor agonists, among other medications with varying levels of supporting evidence, such as antihistamines or sedative antidepressants.
Keywords: “insomnia”,”management”, “treatment”
Introducción:
El insomnio se define según el DSM y de forma general como insatisfacción por la cantidad o la calidad del sueño que afecte clínicamente al paciente o se observe un deterioro en aspectos como lo social, laboral, educativo, académico u otras áreas, donde la dificultad del sueño se produce al menos tres noches a la semana, durante un mínimo de 3 meses.(1)
El insomnio es una patología que se cree afecta de 6 a 10% de la población mundial de todos los grupos etarios, siendo más frecuente en mujeres y adultos mayores. (2) a pesar que ha ido en aumento en la población general, muchas veces no se diagnóstica de manera correcta o no se utiliza un tratamiento adecuado ya que la mayoría de veces en la práctica se limita a la prescripción de fármacos y se deja de lado otros tratamientos que han tenido buen resultado como lo es la terapia cognitiva-conductual e higiene del sueño.
Diagnóstico del insomnio
El diagnóstico del insomnio se basa en el Manual Diagnóstico de los Trastornos Mentales y la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (Ver Anexos 1 y 2)(2,3) . Ambas clasificaciones comparten criterios diagnósticos como por ejemplo dificultad para iniciar, mantener el sueño o despertarse antes de lo deseado al menos 3 noches por semanas siendo agudo menos de 3 meses y crónico mayor de 3 meses; otros de los síntomas que comparten y que deben estar presente es fatiga, deterioro de la atención concentración y la memoria, alteración del estado de ánimo o irritabilidad entre otros.(4)
Historia Clínica.
La historia clínica es de suma importancia se debe hacer una entrevista médica y psiquiátrica detallada indagando no sólo al paciente, sino también a cuidadores y/o familiares tomando en cuenta causas orgánicas como el hipertiroidismo, consumo de fármacos, drogas como el alcohol y comorbilidades psiquiátricas ya que muchas de ellas tienen un alto índice de insomnio como la depresión, la bipolaridad o la psicosis.
Se debe entrevistar a familiares y/o cuidadores que están con los pacientes durante la noche para determinar si hay presencia de síndrome de piernas inquietas, apneas, determinar hábitos así como horarios de trabajo. (2)
Diario de dormir
El diario es una herramienta útil para el diagnóstico del insomnio (se puede encontrar formatos online de forma gratuita.) Su importancia radica en que se puede recabar información valiosa de los hábitos nocturnos y diurnos del paciente donde se puede determinar aspectos como: la hora de dormir, hora de despertar, tiempo que dura dormido/dormida, siestas (frecuencia y duración), entre otros datos de suma importancia para determinar características clínicas del insomnio. (5)
Otros Test Diagnósticos
En la actualidad se encuentran otros test y escalas que pueden ser utilizados (La escala de somnolencia de Epworth, actigrafía, escala de insomnio de Atenas, polisomnografía de laboratorio, entre otros.) (6) Sin embargo, no reemplazan los criterios diagnósticos ni la historia clínica; las cuáles es la base para determinar las características del insomnio y de esta forma dar un abordaje adecuado. Estas se dejan para especialistas que quieran determinar detalles más minuciosos sobre el insomnio, principalmente en casos refractarios o que cursan con otras comorbilidades. Para efectos prácticos de primer nivel de atención no se ahondará en este artículo sobre dichos exámenes y escalas.
Tratamiento del Insomnio
El tratamiento se basa en dos estrategias principalmente la terapia cognitiva conductual (TCC-I) y la terapia farmacológica donde múltiples estudios han demostrado que ambas terapias a corto plazo son eficaces, pero TCC-I es superior al largo plazo. (2)
Terapia Cognitiva Conductual (TCC-I)
Es la primera línea de tratamiento para el insomnio, sin embargo, tiene la limitante que no todos los profesionales están capacitados para este tipo de terapia, esta terapia tiene una fuerte recomendación por parte de los expertos con alta calidad de evidencia. (2,6,7) Donde los resultados a corto y largo plazo han sido excelentes.
Terapia Farmacológica
La terapia farmacológica se basa en 4 principales grupos de medicamentos: Benzodiacepinas (BZD), agonistas del receptor no benzodiacepínicos (NBBzRAs), antagonistas de receptores de orexinas, agonistas selectivos de receptores de Melatonina. En diversa literatura se mencionan otros como los bloqueantes antihistamínicos,antidepresivos sedantes entre otros, sin embargo, su uso no es la primera línea de tratamiento y se deben utilizar en ciertos casos particulares y valorando el riesgo/beneficio para cada paciente.
Es importante recalcar que muchas veces estos medicamentos que son recomendados como primera línea de tratamiento por la FDA no se encuentran en algunos países de Latinoamérica como por ejemplo la triazolam, flurazepam, temazepam,quazepam y estazolam por lo que muchas veces se debe utilizar con lo que se cuenta siempre siendo muy integrales a la hora de prescribir el tratamiento farmacológico ya que no va a ser el mismo en un paciente adulto mayor con múltiples comorbilidades quién tiene riesgo de caídas, a uno joven con antecedentes de dependencia a benzodiazepinas o bien como sucede frecuentemente pacientes que cursan con otras patologías psiquiátricas como depresión y bipolaridad.
Se debe considerar que hay medicamentos aprobados por la FDA pero que no son los recomendados por la ICSD-3. Por lo que puede haber variedad sobre las posibilidades de tratamiento para el paciente, estos se deben utilizar en cada caso particular y tomando en cuenta si el insomnio es de inicio o de mantenimiento, ya que se debe considerar la farmacocinética y farmacodinamia de cada droga.
Benzodiazepinas (BZD)
Este medicamento actúa sobre los receptores γ-ácido aminobutírico (GABA) tipo A, trabaja como un neurotransmisor inhibitorio del sistema nervioso central (SNC), disminuyendo la excitabilidad neuronal.(6) La Sociedad Europea de Investigación del Sueño al valorar varios metaanálisis en la eficacia del tratamiento del insomnio ha demostrado que las BZD junto con NBBzRAs son efectivas en el tratamiento corto del insomnio (menor o igual a 4 semanas) (2)
Entre los medicamentos que se encuentran en este grupo son: Quazepam, Estazolam, Flurazepam, Triazolam y Temazepam. Siendo el más seguro de estos según algunos estudios el temazepam.(8)
Como efectos secundarios se encuentran tolerancia, abuso y/o dependencia e insomnio de rebote principalmente con su retiro agudo, fallas cognitivas y se ha observado alteración en la arquitectura del sueño profundo.(9)
Agonista de receptores no benzodiazepínicos (NBBzRAs):
Este grupo de medicamentos está conformado por la Zopiclona, Eszopiclona, Zolpidem y Zeleplon, de ahí su nombre de “drogas-Z” su mecanismo de acción actúa sobre los receptores GABA pero en las subunidades alfa-1 y alfa-2 resultando en una hiperpolarización celular, generando su efecto hipnótico y/o sedante en la subunidad alfa 1, lo que la diferencia de las BZD donde su efecto es principalmente sedativo más que ansiolítico. (6,9)
Algunos de los efectos secundarios que se han observado son: malestar gastrointestinal, mareos, alucinaciones, pérdida de memoria.
Estos medicamentos junto con las BZD podrían ser utilizados en el corto tiempo. Sin embargo, se debe considerar las precauciones con ambos grupos de fármacos antes de su prescripción.
Antagonistas de receptores de orexinas (DORAs por sus siglas en inglés):
A diferencia del grupo de fármacos anteriores que provocan sedación o somnolencia; los DORA bloquean la unión de la orexina la cuál favorece la vigilia, evitando esta. Los DORA tienen la ventaja que no presentan los síntomas de insomnio de rebote, además que su efecto de dependencia es prácticamente nulo, convirtiéndose en una buena alternativa de tratamiento. Se ha demostrado que se puede utilizar tanto en el insomnio de inicio como en el de mantenimiento.
Entre los medicamentos que se encuentran en este grupo están el Suvorexant,Lemborexante y el Daridorexant siendo este último aprobado en el 2022 y el más reciente. (7)
Agonistas Selectivos de receptores de Melatonina:
La melatonina quién es regulada por el núcleo supraquiasmático y sintetizada no sólo por la glándula pineal si no, también se ha visto que es producida por órganos no endocrinos y tejidos como la retina, las glándulas de Hardian, médula ósea,piel, células productoras de serotonina en el tracto gastrointestinal, cerebelo y sistema inmunitario. (10)
Esta hormona tiene afinidad por los receptores MT1 y MT2 teniendo efectos hipnóticos, jugando un rol importante en el ciclo de sueño vigilia.
Además de la melatonina se encuentra el Ramelteon, este está autorizado por la FDA para el tratamiento de la latencia del sueño.
Su uso está indicado principalmente en adultos mayores donde la melatonina va disminuyendo con la edad, y además genera beneficio en la conciliación del sueño. (6,9)
Antidepresivos Sedantes:
Los antidepresivos sedantes el único que hasta el momento está aprobado por la FDA es la Doxepina en dosis bajas de (3 a 6 mg) para el tratamiento de insomnio de mantenimiento en adultos.
Este antidepresivo tricíclico que tiene actividad antihistamínica, favorece el mantenimiento del sueño. Se ha observado su alta selectividad al receptor H1 postsináptico, donde ejerce antagonismo de la histamina por lo que produce un efecto sedante. Sin embargo, a pesar de tener este efecto no se recomienda la indicación sistemática de antidepresivos sedantes en pacientes que no están deprimidos para tratar el insomnio su efecto sedante es de corta duración con frecuentes efectos secundarios.(8)
Fármacos Antihistamínicos:
Antagonista de los receptores de histamina H1, la Doxilamina y difenhidramina es recomendado usualmente como tratamiento del insomnio, sin embargo, está recomendado sólo para terapia de insomnio relacionado al embarazo.
Es de suma importancia considerar sus efectos adversos como: mareos, sedación, visión borrosa, deterioro cognitivo.(6)
Conclusiones
El insomnio posee muchas variables a considerar principalmente al momento de establecer un tratamiento ya que la terapia cognitivo conductual no siempre está a la disponibilidad y no todos los profesionales están capacitados. Sumado a esto, la implementación del tratamiento farmacológico no se simplifica ya que debe ser muy individualizado, donde hay que considerar efectos adversos vs estilo de vida del paciente y/o comorbilidades.
Además, un desafío que se da principalmente en latinoamérica es que muchos de los fármacos que están aprobados y que podrían ser adecuados a algunos pacientes no se encuentran disponibles, por lo que el clínico debe utilizar con lo que cuenta a su disposición aún así no sea el fármaco ideal para determinado paciente. Por eso la importancia de no solo enfocarse en el tratamiento farmacológico si no, enfatizar y educar al paciente sobre hábitos del sueño, implementar mejores estilos de vida, donde la terapéutica sea lo más integral posible.
Referencias Bibliográficas
- Asociación Americana de Psiquiatría. Guía de Consulta de los Criterios Diagnósticos del DSM 5. 2013th ed. Arlington VA: Asociación Americana de Psiquiatría; 2014.
- Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, Bjorvatn B, Dolenc Groselj L, Ellis JG, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017;26(6):675–700.
- Sateia MJ. International Classification of Sleep Disorders-Third Edition. CHEST. 2014 Nov 1;146(5):1387–94.
- Pentagna Á, Castro LHM, Conway BA. What’s new in insomnia? Diagnosis and treatment. Arq Neuropsiquiatr. 2022 Aug 12;80:307–12.
- Australian Journal of General Practice [Internet]. [cited 2024 Feb 8]. Insomnia theory and assessment. Available from: https://www1.racgp.org.au/ajgp/2019/april/insomnia-theory-and-assessment
- Porwal A, Yadav YC, Pathak K, Yadav R. An Update on Assessment, Therapeutic Management, and Patents on Insomnia. BioMed Res Int. 2021 Oct 18;2021:e6068952.
- Shaha DP. Insomnia Management: A Review and Update. J Fam Pract. 2023 Jul;72(6 Suppl):S31–6.
- Pharmacotherapy for insomnia in adults – UpToDate [Internet]. [cited 2024 Feb 8]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-insomnia-in-adults
- Contreras A, Pérez C. Insomnio, en busca del tratamiento ideal: fármacos y medidas no farmacológicas. Rev Médica Clínica Las Condes. 2021 Sep 1;32(5):591–602.
- Poza JJ, Pujol M, Ortega-Albás JJ, Romero O, en representación del Grupo de estudio de insomnio de la Sociedad Española de Sueño (SES). Melatonin in sleep disorders. Neurologia. 2022 Sep;37(7):575–85.