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Generalidades sobre el síndrome antifosfolípido

Generalidades sobre el síndrome antifosfolípido

Autora principal: Daniela María Secades Mesén

Vol. XIX; nº 15; 498

General Review of the Antiphospholipid Syndrome

Fecha de recepción: 10/07/2024

Fecha de aceptación: 29/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 498

Autora principal: Dra. Daniela María Secades Mesén1

Autores secundarios: Dr. Juan Carlos Umaña Zárate y Natalia Guerrero Vargas2

  1. Doctora, investigadora independiente, graduada de la Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica (https://orcid.org/0009-0002-1316-2538).
  2. Doctor, investigador independiente, graduado de la Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.
  3. Estudiante de medicina, investigadora independiente, de la Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.

Resumen:

El síndrome de antifosfolípidos se basa en un trastorno autoinmune, ocasionado por anticuerpos antifosfolípidos como el anticardiolipina, el anti-beta-2-glicoproteína 1 y el anticoagulante lúpico. Estos generan, principalmente, afectación obstétrica caracterizada por abortos recurrentes y un estado protrombótico representado con las trombosis venosas y arteriales que comúnmente produce. Por esta razón, es que se ha propuesto la vigilancia de esta afectación y su tratamiento profiláctico con aspirina y heparinas de bajo peso molecular. Además, se ha velado por la prevención de factores de riesgo que puedan complicar los resultados de padecer el síndrome como la cesación de fumado y no utilizar anticonceptivos orales combinados con estrógenos.

Palabras clave: abortos, anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti-beta-2-glicoproteína 1, antifosfolípidos, aspirina, heparinas, trombosis

Abstract:

The antiphospholipid syndrome is based on an autoimmune disorder, caused by antiphospholipid antibodies; such as anticardiolipin, anti-beta-2-glycoprotein 1 and lupus anticoagulant. These mainly generate obstetric disorders characterized by recurrent abortions and a prothrombotic state represented by the venous and arterial thrombosis. For this reason, surveillance of this condition and prophylactic treatment with aspirin and low molecular weight heparins have been proposed. In addition, the risk factors have also been considered to prevent complications in those suffering this syndrome, such as actions made toward smoking cessation and reducing the use of combined oral contraceptives that involve estrogens.

Keywords: abortions, anticardiolipin, anti-beta-2-glycoprotein 1, antiphospholipids, aspirin, heparin, lupus anticoagulant, thrombosis

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Las autoras de este manuscrito declaran que:

Todas ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

GENERALIDADES DEL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOS (SAF)

El síndrome antifosfolípido (SAF, por sus siglas) es un trastorno autoinmune sistémico. Este se caracteriza por anticuerpos antifosfolípidos, que desencadenan complicaciones clínicas, tales como un estado protrombótico y afectaciones obstétricas1.

Existe un tipo de SAF severo denominado, síndrome antifosfolípido catastrófico (SAFC). Este consta de trombosis en la microvasculatura; la cual genera isquemia, falla multiorgánica (en al menos tres órganos) y puede progresar a la muerte, en un breve período de tiempo1.

PATOGÉNESIS

Aunque no se han establecido concretamente los mecanismos que conllevan al desarrollo de SAF, se sabe que los anticuerpos antifosfolípidos, la inflamación y la trombosis forman parte importante de la fisiopatología de este síndrome2.

Existen tres anticuerpos antifosfolípidos principales en el SAF: anticoagulante lúpico (AL), anticuerpos anticardiolipina (aCL) y anticuerpos anti-beta-2-glicoproteína 1 (anti-B2-GPI 1). Se cree que la presencia o no de estos anticuerpos se debe a predisposición genética y factores ambientales (tales como el tabaquismo)3.

Sin embargo, el efecto de estos requiere de eventos desencadenantes, como estrés oxidativo, traumas e infecciones, para generar la clínica del SAF. Al presentarse alguna de estas condiciones, los anticuerpos causan una inflamación sistémica al activar células endoteliales, plaquetas, monocitos y factores de coagulación. Esto causa que se adhieran complejos autoinmunes al endotelio y se interrumpa el funcionamiento normal del complemento y se genere un trombo2.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del SAF requiere de, al menos, un criterio clínico y uno de laboratorio presentes.

Criterios clínicos diagnósticos:

  1. Trombosis vascular: uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de la microcirculación de cualquier tejido u órgano. La trombosis debe ser confirmada por estudios de imagen o por medios histopatológicos.
  2. Morbilidad en el embarazo:
    1. Una o más muertes inexplicables de un feto morfológicamente normal, a partir de las diez semanas de gestación. La morfología fetal normal debe corroborarse por un ultrasonido o por medio de un examen directo del feto.
    1. Uno o más nacimientos prematuros antes de la semana 34 de gestación de un recién nacido morfológicamente normal, debido a eclampsia o preeclampsia severa o características compatibles con insuficiencia placentaria.
    2. Tres o más abortos espontáneos consecutivos inexplicables antes de la décima semana de gestación, excluyendo las anomalías anatómicas u hormonales maternas y las posibles causas cromosómicas paternas y maternas3.

Criterios de laboratorio diagnósticos:

  1. Anticuerpo AL presente en plasma, en dos o más ocasiones, con al menos 12 semanas de diferencia.
  2. Anticuerpo aCL de título medio o alto (mayor de 40 gramos por litro o microgramos por litro MPL, o mayor que el percentil 99) de isoformas de inmunoglobulina G (IgG) y/o inmunoglobulina M (IgM) en suero o plasma, en dos ocasiones o más con al menos 12 semanas de diferencia. Se mide con ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA)4.
  3. Anti-B2-GPI 1 de IgG y/o IgM en suero o plasma en un título superior al percentil 99 del laboratorio donde se realiza la prueba, presente en dos o más ocasiones con al menos 12 semanas de diferencia. Se mide con ELISA3.

El AL es la prueba más sensible, mientras que la prueba de aCL parece ser la más específica4.

La prueba para AL se basa en medir los tiempos de coagulación, ya sea con el ensayo de veneno de la víbora de Russell diluido o con el tiempo de tromboplastina parcial activado2.

Según la prueba de Russell, se puede establecer una razón entre el tiempo de coagulación de la muestra y el tiempo de referencia con el plasma normal. Si esta es mayor a 2,0, es fuertemente positivo e indicativo de AL; mientras que un valor menor a 1,2 es negativo 5.

Al obtener una prolongación del tiempo de coagulación en cualquiera de las dos pruebas, se mezcla la muestra con plasma normal; esto con el fin de aislar otras causas como la deficiencia de factores de coagulación. Si se revierte la prolongación del tiempo de coagulación al agregar exceso de fosfolípidos, se considera una prueba positiva para AL; dado que los anticuerpos se unen a estos fosfolípidos y no alteran el proceso de coagulación 2.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas de SAF son variadas: abarcan desde cutáneas hasta eventos trombóticos, como se detalla a continuación.

Livedo reticularis: es la manifestación cutánea más común e importante en el SAF. La piel adquiere una coloración cianótica (azulada) y un patrón reticular (en malla). Está presente en un 25% de las pacientes con SAF y se asocia con un mayor riesgo de trombosis 6.

Trombosis venosas y arteriales: son otras de las presentaciones y complicaciones clínicas más comunes; siendo aproximadamente 75% venosas. En pacientes con SAF, el riesgo de trombosis aumenta significativamente durante el embarazo y el posparto; se dice que el 25% de los eventos trombóticos ocurren durante alguno de estos dos periodos 3. Aunque la trombosis venosa es más frecuente en miembros inferiores, puede ocurrir en casi cualquier vaso sanguíneo del cuerpo.

Además, se pueden presentar complicaciones como tromboembolismo pulmonar, accidentes cerebrovasculares e infarto agudo de miocardio1. En el caso de las oclusiones arteriales, las manifestaciones neurológicas son las más comunes y la arteria cerebral media es la que suele resultar más afectada.

Pérdida de embarazo fetal y embrionario recurrente: la mayoría de pérdidas gestacionales relacionadas con SAF ocurren en el periodo fetal (después de las diez semanas de edad gestacional). Hasta un 20% de mujeres con pérdida recurrente del embarazo tienen resultados positivos en las pruebas de anticuerpos antifosfolípidos.

Preeclampsia: se caracteriza por hipertensión y proteinuria o manifestaciones de lesión a órganos blancos. Ocurre generalmente luego de la semana 20 de gestación y antes de la semana 34. Esta puede generar otros síntomas como hiperreflexia, epigastralgia, oliguria, desprendimiento prematuro de la placenta, entre otros 3.

Niveles de aCL moderados a altos están asociados a mayor riesgo de preeclampsia 4.

Insuficiencia placentaria: es la incapacidad de la placenta para nutrir y proteger al feto correctamente. Se reduce el flujo vascular dirigido hacia el feto. Esto genera hipoxia fetal y/o restricción de crecimiento intrauterino.

Restricción de crecimiento intrauterino (RCIU): se le denomina a los productos que nacen con un peso y talla menores al potencial de crecimiento que podrían haber tenido, según su edad gestacional. Es consecuencia de la preeclampsia o la insuficiencia placentaria que genera el SAF 7.

TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO Y POSTPARTO

El objetivo del tratamiento para SAF durante el embarazo es mejorar el resultado materno y fetal-neonatal 3.

A lo largo del tiempo, se ha observado que la terapia combinada de aspirina en bajas dosis (75-100 miligramos por día) con heparina de bajo peso molecular genera disminuciones en las complicaciones obstétricas en mujeres con SAF; esta es más efectiva que las monoterapias, donde únicamente se administra aspirina2.

En cuanto al tipo de heparina, la de bajo peso molecular resulta más beneficiosa que la no fraccionada. Esto se debe a que la de bajo peso molecular induce a menos osteopenia, menos trombocitopenia y menor sangrado 2.

Si las mujeres con SAF no tienen antecedentes de un evento trombótico previo, se recomienda vigilancia clínica, uso profiláctico de heparina antes del parto y de 6 a 12 semanas después de este, así como dosis bajas de aspirina. Pero en el caso de las mujeres que sí han tenido algún evento trombótico, sí se recomienda usar de base esta anticoagulación profiláctica durante todo el embarazo y de 6 a 12 semanas después del parto 3. La aspirina se debería emplear desde antes de la fertilización o, mínimo, previo a la semana 16 de gestación.

Además, en estas pacientes con historia de eventos trombóticos (principalmente accidentes cerebrovasculares) o en las que padecen de SAF refractaria al tratamiento, se aconseja aplicar adicionalmente alguna otra terapia como infusiones de inmunoglobulina intravenosa, plasmaféresis, dosis bajas de esteroides (como la prednisolona 10 mg/día) o hidroxicloroquina (HCQ), en el tercer trimestre. Los esteroides resultan eficaces porque reducen los la inflamación. La HCQ es el medicamento más comúnmente utilizado en pacientes refractarias y presenta ventajas como su facilidad de administración oral y su bajo costo económico 1.

Se ha propuesto que en las mujeres con antecedentes de una pérdida fetal temprana y con anticuerpos antifosfolípidos positivos, se utilice aspirina y la heparina en dosis profilácticas:

  1. Dalteparina 5000 U sc/24 h
  2. Tinzaparina 4500 U sc/24 h
  3. Enoxaparina 40 mg sc/24 h
  4. Nadroparina 2850 U sc/24 h.

Mientras que en las pacientes con antecedentes de pérdida fetal tardía o de preeclampsia, se debe administrar la terapia combinada, pero con la dosis intermedia de heparina:

  1. Dalteparina 5000 U sc/12 h
  2. Enoxaparina 40 mg sc/12 h

O, con la dosis completa:

  1. Dalteparina 200 U/kg/24 h ó 100 U/kg/12 h
  2. Tinzaparian 175 U/kg/24 h
  3. Enoxaparina 1 mg/kg/12 h 1

Además, se ha visto que el uso de estatinas (como la pravastatina) en embarazadas con preeclampsia, disminuye las complicaciones obstétricas, la inflamación y el estado protrombótico.

Se debe resaltar que la aspirina en las pacientes con SAF asintomáticas, ha demostrado ser protectora contra eventos trombóticos arteriales, pero no así con los venosos 2.

Se ha visto que con dicho esquema, se logra reducir la pérdida gestacional hasta en un 50%-70% 4.

RECOMENDACIONES Y MANEJO A LARGO PLAZO

Los riesgos a largo plazo en mujeres con SAF incluyen principalmente trombosis y accidente cerebrovascular. Estas pacientes deberán acudir a un médico con experiencia en el tratamiento del síndrome, como un internista, hematólogo o reumatólogo 3.

Se debe procurar disminuir los factores que puedan aumentar el riesgo de una trombosis en la paciente. Es por esto que se debe abogar por el cese el fumado, dado que el tabaquismo tiene un efecto protrombótico en pacientes con SAF.

El embarazo y el uso de ACOs con estrógenos aumentan el riesgo de trombosis en mujeres con SAF, por lo que estas deben optar por el uso de ACOs a base progesterona únicamente3. O bien, se les podría recomendar el uso de dispositivos intrauterinos (DIU); con el fin de prevenir embarazos no deseados en periodos donde se exacerba la enfermedad. Los profesionales aconsejan más los DIU de cobre, pero se ha visto que los DIU con levonorgestrel no aumentan el riesgo de trombosis venosa profunda ni de tromboembolismo pulmonar.

En cuanto a la fertilidad, no existe evidencia concreta que establezca que el SAF la disminuye. Sin embargo, al administrar medicamentos inmunosupresores como agentes alquilantes, se deberían tomar en cuenta métodos que preserven la fertilidad como análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas.

Si la paciente va a ser sometida a procedimientos de reproducción asistida, se recomienda aplicar un tratamiento anticoagulante de aspirina y heparina de bajo peso molecular. Sin embargo, se ha observado que la eficiencia de estas técnicas es similar tanto en pacientes con SAF como en la población en general. La ingesta de aspirina se debe suspender tres días antes de la captación de los folículos y se resume al día siguiente. Mientras que la heparina, se debe detener 12 horas antes del procedimiento y se retoma al día siguiente.

En el caso de las mujeres que están atravesando la menopausia, se debe tomar en cuenta que la terapia de reemplazo hormonal aumenta el riesgo de eventos trombóticos y cardiovasculares. Entonces se aconseja aplicarla solamente en pacientes con síntomas de menopausia severa, por un breve periodo de tiempo1.

Finalmente, los anticuerpos IgG traspasan la placenta, por lo cual estos pueden ser detectados en el producto de las madres con SAF a los 6 meses después del nacimiento. Estos niños no van a presentar alteraciones neurológicas ni físicas. Y, aunque preservan una inteligencia normal, se ha visto que sufren de trastornos del sueño, epilepsia y dificultades para el aprendizaje. Por esta razón, es que se pueden ver beneficiados de servicios educativos especiales.

Se ha observado que mientras los anticuerpos aCL desaparecen a los 12 meses de nacido del producto, los de aB2-GPI aumentan. Sin embargo, se debe aclarar que los bebés experimentan una síntesis de novo de estos anticuerpos porque la prueba de este anticuerpo también resulta positiva, durante el primer año de vida, en productos de madres sanas2.

Referencias

  1. Botezatu R, Ciobanu A, Dudu S, Gica N, Iancu G, Panaitescu A, et al. (2019). Pregnancy Management in Women with Antiphospholidic Syndrome. Maedica. 2019;14 (2):148-160.
  2. Antovic A, Bremme K, Sennstrom M, Svenungsson E. Obstetric antiphospholipid syndrome. Lupus Sci Med; 2018; 5 (1): 1-9
  3. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Antiphospholipid Syndrome. Practice Bulletin. 2012; 120 (6): 1514-1521
  4. Schreiber, K. y Hunt, B. Pregnancy and Antiphospholipid Syndrome. Semin Thromb Hemost, 2016; 42 (7): 780-788
  5. Sociedad Colombiana de Patología Clínica. Anticoagulante lúpico-DRVVT: ensayo del veneno de la víbora de Russell diluido. Medicina y laboratorio. 2015; 21 (11-12): 579-582
  6. Basavapuruda M, Lunge S, Maharudrayya A, Veeranna V. (2015). Livedo reticularis: A review of the literature. Indian Dermatology Online Journal. 2015; 6 (5): 315-321
  7. Alonso L, Barber M, Eguiluz I, Hijano J, Larracoechea J, Narbona I, et al. Insuficiencia placentaria: concepto y causas: visión actual. Clínica de investigación ginecológica y obstétrica. 2000; 28 (3): 107-109