Inicio > Neurología > Generalidades sobre la esclerosis múltiple

Generalidades sobre la esclerosis múltiple

Generalidades sobre la esclerosis múltiple

Autora principal: Dra. Fabiola Quirós Porras

Vol. XX; nº 06; 247

General overview of multiple sclerosis

Fecha de recepción: 6 de marzo de 2025

Fecha de aceptación: 27 de marzo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 06 Segunda quincena de marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 06; 247

Autora:

Dra. Fabiola Quirós Porras, Médico general, graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Investigadora independiente, San José, Costa Rica.

Resumen

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neurodegenerativa del sistema nervioso central (SNC), que se caracteriza principalmente por inflamación, desmielinización, gliosis y pérdida neuronal. Es la enfermedad desmielinizante inflamatoria inmunomediada más frecuente e importante en adultos jóvenes. Se considera una enfermedad autoinmune, pero no se ha esclarecido qué es lo que inicia la respuesta inmunitaria. La incidencia es de dos a tres veces más alta en mujeres que en hombres, y cuando afecta a los hombres suele presentar una evolución más agresiva con un desarrollo más rápido de discapacidad. La edad de diagnóstico generalmente es entre los 20 y 40 años. Su evolución puede ser de forma progresiva, en recaídas o remisiones. Se caracteriza por períodos de agudización seguidos de períodos de remisión. Afecta a diversos sistemas funcionales y cognitivos. A menudo se desarrollan problemas en la marcha, espasticidad, trastornos cognitivos, fatiga, debilidad, entre otros. Se relaciona con ciertos factores de riesgo, como la deficiencia de vitamina D, exposición al virus de Epstein-Barr (EBV), el tabaquismo y otros factores como el Índice de Masa Corporal (IMC). El diagnóstico suele ser difícil, ya que no se dispone de un método definitivo para su diagnóstico, y puede llegar a ser un desafío principalmente en aquellos casos cuyo comienzo es rápido o explosivo, o con presencia de síntomas leves y datos normales en la exploración neurológica. Dado que tiene similitudes con otras enfermedades neurológicas, reumatológicas y vasculares, su diagnóstico continúa estableciéndose por exclusión. Se pueden considerar criterios diagnósticos y estudios complementarios para apoyarlo cuando hay una sospecha diagnóstica.

Palabras clave

Esclerosis múltiple, enfermedad neurodegenerativa, diagnóstico

Abstract

Multiple sclerosis (MS) is a neurodegenerative disease of the central nervous system (CNS), primarily characterized by inflammation, demyelination, gliosis, and neuronal loss. It is the most common and significant immune-mediated inflammatory demyelinating disease in young adults. MS is considered an autoimmune disease, but the exact trigger of the immune response remains unclear. The incidence is two to three times higher in women than in men, and when it affects men, it tends to have a more aggressive course with a faster progression to disability. The typical age of diagnosis is between 20 and 40 years. Its progression can be either progressive or characterized by relapses and remissions, with periods of exacerbation followed by remission. MS affects various functional and cognitive systems. Common symptoms include gait disturbances, spasticity, cognitive impairment, fatigue, and weakness, among others. It is associated with certain risk factors, such as vitamin D deficiency, exposure to the Epstein-Barr virus (EBV), smoking, and other factors like body mass index (BMI). Diagnosis is often challenging, as there is no definitive diagnostic test, making it particularly difficult in cases with a rapid or explosive onset or mild symptoms with normal neurological examination findings. Since MS shares similarities with other neurological, rheumatologic, and vascular diseases, diagnosis is still made by exclusion. Diagnostic criteria and complementary studies can support the diagnosis when clinical suspicion arises.

Keywords

Multiple sclerosis, neurodegenerative disease, diagnosis

Introduccion

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune crónica que afecta el sistema nervioso central (SNC), daña la cubierta protectora que rodea los nervios del cerebro y la médula espinal debido a la inflamación.1 Se caracteriza por la tríada de inflamación, desmielinización y gliosis (placas o cicatrices) y pérdida neuronal. En áreas del cerebro y la médula espinal afectadas, las señales se enlentecen o se bloquean, lo que causa síntomas neurológicos con disminución de la calidad de vida y discapacidad. Es una enfermedad progresiva, donde los síntomas cambian con frecuencia y a menudo se ven afectados por factores externos.1,2

Un diagnóstico temprano es esencial para un inicio rápido con terapias modificadoras de la enfermedad que puedan minimizar las recaídas y reducir la discapacidad en un futuro o, cuando estas terapias no estén disponibles, implementar cambios en el estilo de vida para ayudar a controlar la enfermedad y mejorar la calidad de vida.3

El objetivo principal de esta revisión bibliográfica es recopilar información, para proporcionar una guía al personal de salud, donde se abarquen temas generales de importancia respecto a la esclerosis múltiple, con la finalidad de brindar una herramienta que permita reconocer esta patología y así realizar un diagnóstico más temprano, con el objetivo de iniciar de forma más rápida las terapias necesarias en estos pacientes y mejorar la evolución de la misma.

Método:

Se realizó una búsqueda exhaustiva en las diferentes bases de datos de alta calidad, como lo son PubMed, Clinical Key, SciELO, Uptodate, entre otros. Se seleccionaron 20 artículos, siguiendo criterios específicos de inclusión, en los cuales utilizamos bibliografías recientes, de no más de 5 años de publicación. En los criterios de exclusión, no se tomaron en cuenta publicaciones que no pertenecieran dentro de ese tiempo establecido. Se tomaron en cuenta publicaciones únicamente en español e inglés. Se realizó una amplia revisión bibliográfica, donde incluimos artículos, reportes de casos y libros académicos.

Epidemiología:

La esclerosis múltiple (EM) es una de las principales causas permanente de discapacidad en la población adulta. Es tres veces más frecuente en mujeres que en varones. La edad de inicio, generalmente se encuentra entre los 20 y 40 años, pero la enfermedad se puede presentar en cualquier momento de la vida. La incidencia para los familiares de primer grado es del 2 al 5%, mientras que la incidencia para la población general es inferior al 0,1%.4 La EM remitente-recurrente tiene un inicio más temprano, con un promedio de 25 a 29 años; esto puede convertirse en EM secundaria progresiva a una edad promedio de 40 a 49 años. La EM primaria progresiva tiene una edad media de aparición de 39 a 41 años.5

Etiología:

La causa de la esclerosis múltiple sigue siendo indeterminada. Sin embargo, investigaciones más recientes infieren que surge de una combinación de factores genéticos y factores ambientales, desde el desarrollo hasta la edad adulta temprana.5 Los factores ambientales de riesgo bien establecidos incluyen deficiencia de vitamina D, exposición al virus de Epstein-Barr (EBV, Epstein-Barr virus) después de la infancia temprana e historia de tabaquismo.6 También se sugiere que la obesidad en la infancia o la adolescencia puede ser un factor de riesgo para la EM.7,8

Patogenia:

La EM tiene características clínicas y patológicas variables que reflejan diferentes vías de lesión tisular. La inflamación, la desmielinización y la degeneración axonal son los principales mecanismos patológicos que causan las manifestaciones clínicas. Sin embargo, la causa sigue siendo desconocida. La teoría más aceptada es que la EM comienza como un trastorno inflamatorio mediado por el sistema inmunológico caracterizado por linfocitos autorreactivos, que atacan algún componente de la mielina y en su forma más intensa, destruye todos los elementos hísticos, incluidos los axones. La enfermedad está dominada por la activación microglial y la neurodegeneración crónica.8 La inmunología celular implica interacciones alteradas entre células T, células B, células mieloides y poblaciones de células inmunes adicionales. Esta actividad inflamatoria se asocia con la ruptura de la barrera hematoencefálica, que en consecuencia hay una infiltración de células inflamatorias. Las células presentadoras de antígenos, incluidas las células B, pueden activar las células T CD4+ en respuesta a antígenos extraños y endógenos, lo que provoca respuestas inflamatorias y daño tisular. El líquido cefalorraquídeo (LCR) de pacientes con EM contiene bandas oligoclonales de inmunoglobulina G (IgG) e IgM, lo cual, indica la producción de anticuerpos por células plasmáticas específicas del neuroeje.8,9

La característica neuropatológica de la EM es la presencia de placas desmielinizadas focales dentro del sistema nervioso central, acompañadas de grados variables de inflamación y gliosis, con preservación parcial de los axones. Las lesiones pueden localizarse en los nervios ópticos, médula espinal, tronco del encéfalo, el cerebro y la sustancia blanca yuxtacortical y periventricular, también se pueden encontrar lesiones en el cuerpo calloso y en la sustancia gris cortical. La lesión axonal puede ser una característica, aunque no en la fase aguda.9,10

Subtipos:

La EM recurrente-remitente (o recidivante-remitente) es el subtipo más frecuente. Esta enfermedad se caracteriza por períodos de agudización seguidos de períodos de remisión. La EM progresiva secundaria se presenta cuando un paciente con EM recurrente-remitente deja de presentar reagudizaciones y muestra a lo largo del tiempo una acumulación persistente de discapacidad. La EM progresiva primaria, se diferencia por una falta de reagudizaciones. En cambio, existe una acumulación de discapacidad en el tiempo. El tipo menos frecuente y más agresivo es el recurrente progresivo, este registra altas tasas de mortalidad.11

Manifestaciones clínicas:

Puede comenzar en forma repentina o insidiosa, y sus manifestaciones pueden ser muy variadas y dependientes del sitio del SNC en que se encuentran las lesiones.11 Por lo general, los síntomas y signos más comunes de la EM, incluyen síntomas sensoriales en las extremidades y debilidad que se puede manifestar como fatiga, trastornos de la marcha o pérdida de potencia. La debilidad inducida por el ejercicio, es una característica de la EM, que corresponde al tipo de neurona motora superior, y a menudo se acompaña de signos piramidales como espasticidad, hiperreflexia y signo de Babinski. La espasticidad se acompaña de espasmos musculares espontáneos e inducidos por el movimiento. Puede haber debilidad facial que no se asocia con pérdida de la sensibilidad ipsilateral del gusto o con dolor retroauricular. Visión borrosa, puede ser consecuencia de la neuritis óptica o de la diplopía. La ataxia, se manifiesta como temblores cerebelosos, también puede abarcar la cabeza, el tronco o la voz, produciendo una disartria cerebelosa (lenguaje entrecortado). Problemas de equilibrio, vértigo, hipoacusia, pero es poco común.

También puede asociar problemas de vejiga, mielitis transversa aguda y dolor. El dolor es un síntoma frecuente de la EM y lo presenta más de 50% de los pacientes, puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo y cambiar con el paso del tiempo a otros sitios.11,12 Se pueden asociar síntomas complementarios, como el síntoma de Lhermitte (sensaciones similares a una descarga eléctrica que recorren la espalda y/o las extremidades al flexionar el cuello), intolerancia al calor, trastorno del estado de ánimo, fatiga, disfunción vesical, disfunción sexual.13

Diagnóstico:

No se dispone de un método definitivo para diagnosticar EM. Sin embargo, se debe de sospechar en pacientes con uno o más episodios, con síntomas que generalmente se desarrollan en el transcurso de horas o días y luego remiten gradualmente durante las semanas o meses siguientes. Los síntomas deben durar más de 24 horas y surgir como episodios separados por un mes o más.13 Ante la sospecha clínica o presencia de síntomas clínicos, se recomienda realizar una resonancia magnética (RMN), está es la prueba de elección para respaldar el diagnóstico clínico. En más de 95% de los enfermos se detectan anomalías características aunque más del 90% de las lesiones visuales por RMN son asintomáticas.14

Los criterios de McDonald, son los más actuales y se utilizan para respaldar el diagnóstico. Están basados en evidencia que muestra alta sensibilidad y precisión. Se aplican principalmente a pacientes que tienen un síndrome clínicamente aislado típico que sugiere EM. Estos criterios van a depender del número de ataques clínicos y del número de lesiones del sistema nervioso central confirmadas por evidencia clínica objetiva. Si se cumplen los criterios de McDonald y no existe mejor explicación para la presentación clínica, el diagnóstico es esclerosis múltiple.15

Hay otros estudios diagnósticos como los potenciales provocados, análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR), tomografía de coherencia óptica y las pruebas de autoanticuerpos que pueden ser útiles en la evaluación de la sospecha de EM cuando la evidencia clínica y de resonancia magnética es insuficiente para respaldar el diagnóstico.16

Diagnóstico diferencial:

El diagnóstico suele ser difícil en personas cuyo comienzo es rápido o con síntomas leves y datos normales en la exploración neurológica. Los trastornos que probablemente podrían confundirse con EM incluyen trastornos inflamatorios, vasculares, infecciosos, genéticos, granulomatosos y otros trastornos desmielinizantes, como por ejemplo, síndrome de Behçet, neuromielitis óptica, encefalomielopatías paraneoplásicas, poliarteritis nodosa, lupus eritematoso sistémico. Enfermedades infecciosas como virus de la inmunodeficiencia humana, neurosífilis, leucoencefalopatía multifocal progresiva. Enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis, granulomatosis con poliangeítis (Wegener). También se pueden considerar trastornos vasculares (como síndrome antifosfolípido y vasculitis) y, rara vez linfoma del SNC. Los métodos necesarios para descartar otros diagnósticos varían con la situación clínica.16,17

Tratamiento:

Contar con diferentes opciones de tratamiento ha transformado el curso de EM en muchos pacientes, con disminución del número de recidivas y reducción indefinida pero manifiesta de la discapacidad crónica.18 Los corticoesteroides son el tratamiento principal para las recaídas agudas. Las terapias modificadoras de la enfermedad como el interferón y acetato de glatiramer, tienen perfiles de seguridad favorables a largo plazo, y siguen siendo las opciones de tratamiento de primera línea para la mayoría de los médicos. También están los tratamiento orales como fingolimod, teriflunomida, dimetilfumarato, y los tratamiento administrados por vía intravenosa como, natalizumab, mitoxantrona, alemtuzumab, ocrelizumab, existen otros tratamientos modificadores de la enfermedad en proyecto como, laquinimod, ofatumumab, ozanimod, ponesimod y cladribina. El monitoreo de la eficacia del tratamiento y de las complicaciones del mismo, se debe de realizar al menos una vez al año y puede realizarse con mayor frecuencia cuando existe riesgo de efectos adversos graves relacionados con el tratamiento.19

Pronóstico:

La mayoría de los enfermos con EM presenta discapacidad neurológica progresiva. Sin embargo, hay cierta mejoría, por el uso difundido de tratamientos modificadores de la enfermedad, y se espera que el pronóstico siga mejorando mientras se usan los fármacos eficaces en etapas tempranas de la enfermedad. Se han identificado diversos factores como posibles indicadores pronósticos, que pueden modificar el curso de la enfermedad o predecir exacerbaciones. Sin embargo, ninguno de ellos se ha establecido como confiable y la capacidad para predecir con precisión el resultado de pacientes individuales es bastante limitada.20

Conclusión:

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neurodegenerativa del sistema nervioso central (SNC), y la causa más frecuente de discapacidad no traumática en adultos jóvenes, su diagnóstico puede llegar a ser un reto para el personal de salud, razón por la cual es esencial conocer sobre la patogenia, presentación clínica y diagnóstico. El objetivo de esta revisión bibliográfica es conocer de forma general temas de importancia relacionados con la esclerosis múltiple que sirvan como una guía para el personal de salud cuando exista la sospecha clínica, y en base a esto desarrollar estrategias para brindarle un mejor manejo clínico al paciente.

Bibliografía

  1. Marcus, R. (2022). What is multiple sclerosis? JAMA: The Journal of the American Medical Association, 328(20), 2078. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2798738
  2. Pozzilli, C., Pugliatti, M., Vermersch, P., Grigoriadis, N., Alkhawajah, M., Airas, L., & Oreja-Guevara, C. (2023). Diagnosis and treatment of progressive multiple sclerosis: A position paper. European Journal of Neurology: The Official Journal of the European Federation of Neurological Societies, 30(1), 9–21. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36209464/
  3. The Lancet Neurology. (2021). Multiple sclerosis under the spotlight. LancetNeurology, 20(7), 497. Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(21)00170-8/fulltext
  4. Bradley, W.G., Daroff, R. B. Neuroinmunología. En: Chitnis, T., Khoury, S. J., editores. Neurología clínica. 8a ed. Madrid: McGraw-Hill; 2022. p. [709-729 capítulo 49]
  5. Lublin, F. D., Häring, D. A., Ganjgahi, H., Ocampo, A., Hatami, F., Čuklina, J., Aarden, P., Dahlke, F., Arnold, D. L., Wiendl, H., Chitnis, T., Nichols, T. E., Kieseier, B. C., &Bermel, R. A. (2022). How patients with multiple sclerosis acquire disability. Brain: A Journal of Neurology, 145(9), 3147–3161. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35104840/
  6. Hedström AK. Risk factors for multiple sclerosis in the context of Epstein-Barr virus infection. Front Immunol [Internet]. 2023;14:1212676. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37554326/
  7. Høglund RAA, Meyer HE, Stigum H, Torkildsen Ø, Grytten N, Holmøy T, et al. Association of body mass index in adolescence and young adulthood and long-term risk of multiple sclerosis: A population-based study: A population-based study. Neurology[Internet]. 2021;97(23):e2253-61. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34697245/
  8. Ward M, Goldman MD. Epidemiology and pathophysiology of multiple sclerosis. Continuum (MinneapMinn) [Internet]. 2022;28(4):988–1005. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35938654/
  9. Michael J. Olek, DO. Jonathan Howard, MD. Pathogenesis and epidemiology of multiple sclerosis. UpToDate. Wolters Kluwer Health. 2024 [cited Feb 19, 2024] Disponibleen: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-and-epidemiology-of-multiple-sclerosis
  10. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Esclerosis múltiple y otras enfermedades neuroinmunitarias. Principios de Neurología. 12a edición. Boston, Massachusetts: McGraw-Hill Education; 2023. [edición online] p. 1-47.
  11. Narayan RN, Stüve O, Shah A. Esclerosis múltiple. En: CifuDx, Eapen BC, Johns JS, Kowalske K, Lew HL, Miller MA, Worsowicz G, editores. Braddom Medicina Física y Rehabilitación. 6a ed. España: Elsevier; 2022 p. 983-1004
  12. Michael J. Olek, DO. Ram N Narayan, MD. Elliot M Frohman, MD. Manifestations of multiple sclerosis in adults. UpToDate. Wolters Kluwer Health. 2024 [cited Jul 02, 2024] Disponibleen: https://www.uptodate.com/contents/manifestations-of-multiple-sclerosis-in-adults
  13. Hauser SL. Esclerosis múltiple. En: Loscalzo J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison. Principios de Medicina Interna. 21ª ed. [edición online]. Nueva York: McGraw-Hill; 2022.
  14. Filippi, M., Preziosa, P., Arnold, D. L., Barkhof, F., Harrison, D. M., Maggi, P., Mainero, C., Montalban, X., Sechi, E., Weinshenker, B. G., & Rocca, M. A. (2023). Present and future of the diagnostic work-up of multiple sclerosis: the imaging perspective. Journal of Neurology, 270(3), 1286–1299. Disponibleen: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36427168/
  15. Meca-Lallana, J. E., Martínez Yélamos, S., Eichau, S., Llaneza, M. A., Martín Martínez, J., Peña Martínez, J., Meca Lallana, V., Alonso Torres, A. M., Moral Torres, E., Río, J., Calles, C., Ares Luque, A., Ramió-Torrentà, L., Marzo Sola, M. E., Prieto, J. M., Martínez Ginés, M. L., Arroyo, R., Otano Martínez, M. Á., Brieva Ruiz, L., … Oreja-Guevara, C. (2024). Documento de consenso de la Sociedad Española de Neurología sobre el tratamiento de la esclerosis múltiple y manejo holístico del paciente 2023. Neurología (Barcelona, Spain), 39(2), 196–208. Disponibleen: elsevier.es/neurologia
  16. Michael J. Olek, DO. Jonathan Howard, MD. Evaluation and diagnosis of multiple sclerosis in adults. UpToDate. Wolters Kluwer Health. 2024 [cited Apr 30, 2024] Disponibleen: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-diagnosis-of-multiple-sclerosis-in-adults
  17. Correale J, Solomon AJ, Cohen JA, Banwell BL, Gracia F, Gyang TV, et al. Differential diagnosis of suspected multiple sclerosis: global health considerations. Lancet Neurol [Internet]. 2024;23(10):1035–49. Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(24)00256-4/abstract
  18. Michael J. Olek, DO. Ram N Narayan, MD. Elliot M Frohman, MD. Symptom management of multiple sclerosis in adults. UpToDate. Wolters Kluwer Health. 2024 [cited Oct 05, 2023] Disponibleen: https://www.uptodate.com/contents/symptom-management-of-multiple-sclerosis-in-adults
  19. Travers, B. S., Tsang, B. K.-T., & Barton, J. L. (2022). Multiple sclerosis: Diagnosis, disease-modifying therapy and prognosis. Australian Journal of General Practice, 51(4), 199–206. Disponibleen: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35362004/
  20. Michael J. Olek, DO. Jonathan Howard, MD. Clinical presentation, course, and prognosis of multiple sclerosis in adults. UpToDate. Wolters Kluwer Health. 2024 [cited Apr 26, 2024] Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-course-and-prognosis-of-multiple-sclerosis-in-adults

 

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.