Educación para la salud de la gestante epiléptica

No hay evidencia de cómo afectan al feto las crisis no tónico-clónicas generalizadas pero existen informes de casos que indican que pueden causar bradicardia fetal ^2,4.

Efectos de los fármacos antiepilépticos:

• Feto: Aumento del riesgo de malformaciones fetales de un 1-2%(riesgo basal) a un 4-9%⁵. También pueden tener un efecto adverso sobre el crecimiento fetal y desarrollo cognitivo ¹⁰. El riesgo es mayor cuando se toman en altas dosis o existe politerapia, existiendo diferencias entre los distintos fármacos.

Los fármacos antiepilépticos no parecen aumentar sustancialmente el riesgo de hemorragias tardías en el recién nacido ⁵, de cualquier forma serán prevenidas con la administración de vitamina K.

• Madres: La toma de estos fármacos tampoco parece que aumente sustancialmente el riesgo parto prematuro o cesárea ⁵.
• El valproato: Se asocia a defectos en el tubo neural entre otros y se considera el fármaco que comporta un mayor riesgo de malformaciones congénitas mayores ^5,6,7. Su riesgo es dosis dependiente ^5,6,7. El menor incremento del riesgo se asocia con dosis bajas ˂ 700mg/día ^4,5,10.

Además los niños con exposición intrauterina al valproato presentan un riesgo aumentado coeficientes intelectuales más bajos ^5,8 y mayor riesgo de trastorno autistas ⁵.

• Lamotrigina y levetiracetam: Presentan bajo riesgo de malformaciones congénitas mayores ^5,6,7. Exigen un riguroso control de niveles séricos y ajuste de dosis durante el embarazo (por un mayor aclaramiento del fármaco durante el embarazo). Informar que pueden ser menos eficaces para el control de su epilepsia ^4,5 y sobre los riesgos de muerte súbita inesperada ⁴.

Los médicos valorarán cuidadosamente tanto los riesgos como la eficacia del fármaco antiepiléptico en estas pacientes de forma individual según su tipo de epilepsia ⁷.

ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD:

1. ANTES DEL EMBARAZO: Planificar el embarazo

• Informar adecuadamente a la paciente sobre los potenciales efectos que las crisis o fármacos antiepilépticos pueden tener sobre el feto.
• Advertir siempre que los riesgos asociados a sufrir una crisis de gran mal son mayores que los posibles riesgos asociados con el uso de medicamentos antiepilépticos ⁵. Recomendando siempre la toma de fármacos antiepilépticos ^2,7,8,9.
• Remitir al neurólogo al menos un año antes de la concepción para una optimización del tratamiento en prevención de malformaciones asociadas ^4,7,9. Existen varias recomendaciones al respecto:
• Se planteará la reducción progresiva del fármaco antiepiléptico hasta la suspensión si la paciente lleva 2 ó más años sin crisis y presente bajo riesgo de recurrencia. ⁶
• El tipo de medicamento podría cambiar en el caso que tome valproato a altas dosis, seleccionando el FAE más efectivo para su tipo de epilepsia y menos tóxico ^6,9.
• Reducir la dosis del fármaco a la mínima efectiva (libre de convulsiones). ^5,6
• Reducir el número de fármacos. Se recomienda la monoterapia frente a la politerapia .^3,5,6,9
• Todas las modificaciones del tratamiento concluirán antes de la concepción ^6,9 asegurando un buen control de la epilepsia en al menos 9-12 meses ⁴.
• Determinar nivel sérico eficaz del fármaco antiepiléptico antes de la concepción en especial si toman lamotrigina, oxcarbacepina y levetiracetam que son los que experimentan más cambios durante el embarazo ^¹.
• Recomendar la toma de ácido fólico ^{1,2,3,5,6,9,10} 5 mg/día al menos 3 meses antes de la concepción ⁵ (suplemento por separado, no píldoras multivitaminas).
• Se evitará factores desencadenantes de crisis epilépticas: Ingesta de alcohol, drogas, privación de sueño. ⁶

2. DURANTE EL EMBARAZO: Embarazo alto riesgo

• Ofrecer consejos generales de promoción de la salud: Dejar de fumar, no consumir alcohol, control del peso, pautas alimentarias, actividad física y sueño regular. ^3,4
• Continuar con la toma del fármaco antiepiléptico a la misma dosis prescrita en la preconcepción (fármacos antiepilépticos según tipo de epilepsia, a la mínima dosis posible que controle las crisis epilépticas, en monoterapia en general y con dosis fraccionadas evitando niveles picos elevados).
• Revisar valores séricos del fármaco al inicio del embarazo y durante el mismo al menos una vez por trimestre ajustando dosis cuando sea necesario, en especial con LTG,LEV y OXC.^4,5,9
• Se continuará con la toma de ácido fólico durante todo el embarazo ⁴ debido al efecto antifolato de determinados FAE (en especial durante las cuatro primeras semanas periodo en el que se forma el tubo neural) en prevención de teratogénesis aunque aún no se ha demostrado su actividad en fármacos antiepilépticos. ^5,6
• Revisiones regulares con ginecología, neurología (al menos cada 3 meses) y enfermería/matrona. ⁴
• Controles obstétricos para embarazo alto riesgo:
• Cribado de malformaciones anatómicas: ecografía estructural precoz (14-16 semana) y determinación de alfa feto proteína en suero materno (14-16 semana), si sospecha amniocentesis y medición alfa feto proteína y acetil colinesterasa en el líquido amniótico y muestreo de vellosidades coriónicas. Con estos controles es posible detectar en un índice muy alto la posibilidad de malformaciones. ^1,5,6,9,10
• Evaluación del crecimiento fetal en el tercer trimestre: Ecografía suplementaria a la semana 28.^6,9

3. PARTO

• Se planteará cesárea si presenta crisis epilépticas de repetición ^5,6 que dificulten su participación en el parto ó si existe un riesgo aumentado de crisis epilépticas (en mujeres con crisis durante el embarazo)⁵ dado que en este momento se aumenta la posibilidad de convulsión. ^2,5
• Si crisis durante el parto deberán ser tratadas con diazepam. ^5,6 Evitar fenitoína ^5,10
• Se puede hacer uso de la anestesia epidural ^5,10.. Se tendrá especial precaución en el uso de fármacos opiáceos como la meperidina por poder aumentar el riesgo de crisis en especial de mioclonías. ¹
• Se puede hacer uso de prostaglandinas como inductor del parto. ^5,10
• Se deberá administrar 1 mg de vitamina K IM al recién nacido ^1,5,6 de manera profiláctica como al resto de recién nacidos, siendo en estos niños de especial importancia por el efecto reductor de vitamina K de ciertos fármacos antiepilépticos. Se recomienda medir el tiempo protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina en el momento del parto. ¹

4. PUERPERIO

• Las primeras 24 horas postparto también constituyen un periodo de mayor riesgo de crisis epilépticas por lo que será muy importante el descanso y el sueño de la madre. Se facilitará ayuda en la lactancia y habitación individual en la medida de lo posible. ⁶
• En el periodo puerperal se volverá a ajustar la dosis del fármaco antiepiléptico al incrementarse los niveles séricos. ^4,5,10

5. LACTANCIA

• Aconsejar la lactancia materna. ^5,10
• Explicar que todos los fármacos antiepilépticos pasan a la leche materna aunque no en cantidades para considerarlas nocivas. ^1,5,6
• Los fármacos antiepilépticos ligados fuertemente a proteínas pasan en menor cantidad (carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, ácido valproico), por el contrario la gabapentina, lamotrigina y topiramato pasan en mayor medida ^5,10. Recomendaciones: Dividir la dosis total del fármaco antiepiléptico en varias tomas, amamantar después de unas horas de haber tomado la medicación. ⁶
• Vigilar signos de depresión del sistema nervioso central (SNC) sobre todo cuando se empleen fármacos sedantes como el fenobarbital, primidona ó benzodiazepinas los cuales pueden provocar sedación o síndrome de abstinencia en el lactante. En este caso se recomendará la retirada paulatina de la lactancia planteando una lactancia mixta para la reducción progresiva del fármaco en el RN evitando así el síndrome de abstinencia. ^5,6
• Facilitar el descanso nocturno de la madre. ⁶

6. CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO: Recomendaciones sobre el peligro de tener una crisis y dañar al bebé: Transportar al bebé siempre en carro nunca en brazos, no bañar al niño sola, cambiar pañales sobre superficie. ^1,5,6,9

CONCLUSIONES

El 96% de las mujeres epilépticas cursan con un embarazo y RN normales.

Es importante por parte de la enfermera/matrona ofrecer información a mujeres epilépticas en edad fértil sobre la posibilidad de  programar un embarazo y la importancia que tiene el buen control de la epilepsia con un manejo óptimo de la medicación al menos un año antes de la concepción. Así como ofrecer consejos para un buen desarrollo del mismo y cuidados del RN.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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4. Michael Owen Kinney, James Morrow. Epilepsia en el embarazo/Epilepsy in pregnancy. BMJ. 2016 Jun 2. 353:i2880. doi: 10.1136/bmj.i2880.
5. Guía Andaluza de Epilepsia 2015. SADE “Sociedad Andaluza de Epilepsia”.
6. Guía clínica: Epilepsia y Gestación. Institut Clinic de ginecología, obstetricia y neonatología (ICGON), Hospital Clinic de Barcelona. 2014
7. Monoterapia de la epilepsia en embarazo: resultados de malformación congénita en niños(revisión Cochrane traducida).Cochrane Database of Sistematic Reviews 2016 Issue 11.Art.No:CD010224.DOI:10.1002/14651858.CD010224.
8. Tratamiento para la epilepsia durante el embarazo: resultados del desarrollo neurológico en niños (Revisión Cochrane traducida). Cochrane Database of Sistematic Reviews 2014. Issue 10.Art.No.:CD010236. DOI:10.1002/14651858.CD010236.
9. O’Dwyer V. Managing epilepsy in pregnancy. Ir Med J. 2017 Feb 10;110(2):510. Pubmed. PMID:28657255
10. Llerda, J. M., Marti, A. S., de la Peña Mayor, P., Ferri, M. M., Aldea, J. P., Alonso, J. G., & Cerdá, J. M. (2015). Guía oficial de la Sociedad Española de Neurología de práctica clínica en epilepsia. Epilepsia en situaciones especiales: comorbilidades, mujer y anciano. Neurología, 30(8), 510-517.