en las siguientes bases de datos: PUBMED, SCIELO, CUIDEN Y DIALNET. Los descriptores de la salud que han sido utilizados son: embarazo; politraumatismo; reanimación cardiopulmonar; gestante politraumatizada.
INTERVENCIÓN SANITARIA.
Tras la revisión bibliográfica podemos extraer las siguientes consideraciones generales de actuación específicas para la paciente obstétrica y que son diferentes a las de la población general por la fisiología propia del embarazo:
– VALORACIÓN PRIMARIA.
- Como punto inicial de partida debemos considerar la posibilidad de que toda mujer en edad fértil puede estar embarazada. En el caso de que la gestación sea evidente, es fundamental datar la gestación pues esto determinará la viabilidad del feto y posibles complicaciones gravídicas que podemos encontrarnos, para ello podemos utilizar el tamaño del útero para datar la edad gestacional: A las 20 semanas de gestación el útero alcanza la altura del ombligo, creciendo alrededor de un centímetro por cada semana de embarazo. Así si una gestante presenta una altura uterina de 5 centímetros por encima de su ombligo, podremos decir que la gestación está en torno a la vigesimoquinta semana de gestación.
- Determinaremos el estado ventilatorio y cardiovascular. Si está indicada la intubación debemos tener presente el mayor riesgo de broncoaspiración debido al retraso en el vaciamiento gástrico de la embarazada.
- Siempre se administrará oxígeno a alto flujo debido a que el consumo de oxigeno esta aumentado en la embarazada, considerando incluso la posibilidad de hiperventilar a la mujer si es necesario. En el caso de necesitar colocar un tubo endopleural debemos considerar que en la gestante el diafragma asciende unos 4 centímetros por lo que su colocación se realizará en el 3 o 4 espacio intercostal.
- A causa del volumen intravascular aumentado y la contracción rápida de la circulación útero-placentaria, derivando sangre de dicha circulación hacia la madre, la paciente gestante puede perder hasta un 35% de su volumen sanguíneo antes de presentar taquicardia, hipotensión y otros signos de hipovolemia. Es así como el feto puede estar en shock y privado de perfusión vital mientras que la condición materna y los signos vitales aparecen estables. La hipovolemia debe ser tratada con soluciones Cristaloides o Suero Fisiológico 0.9 %, siendo adecuada una reposición de líquido de 3:1 (cristaloides: sangre perdida) con lo que mejoraremos la perfusión uteroplacentaria. Está totalmente contraindicado el uso de aminas presoras para restaurar la presión arterial materna, ya que estas sustancias reducen más el flujo sanguíneo uterino, resultando en hipoxia fetal. Considerar que ante una hemorragia activa debido a la hipervolemia de la embarazada, ésta es capaz de conservar TA y pulso normales hasta el momento de entrar en fracaso hemodinámico franco.
- Respecto a la posición de la paciente, la premisa «se actuará como si existiesen lesiones de columna vertebral y/o medular con un cuidado extremo a nivel cervical mientras no se demuestre lo contrario» es también aplicable a la embarazada, si bien en gestante de más de 20 semanas para evitar el «efecto Poseiro» (repercusiones hemodinámicas debido a la compresión uterina sobre la vena cava inferior) debemos colocarla de decúbito lateral izquierdo. Por lo tanto, si la paciente presenta un alto nivel de consciencia que nos haga descartar las lesiones anteriores la colocaremos en posición de seguridad con inclinación lateral hacia la izquierda; si no es posible descartar estas lesiones procederemos a:
- a) Utilización de tablero espinal: Una vez inmovilizada con las correspondientes contenciones cefálicas y almohadillado, así como firme sujeción, colocaremos cuñas en el lado derecho para lograr un decúbito lateral izquierdo de 30-40osobre la horizontal.
- b) Si no disponemos de tiempo para la colocación anterior (por ejemplo, precisamos realizar RCP) manualmente un miembro del equipo desplazará el útero hacia la izquierda.
- Se evitará en lo posible canalizar la vena femoral, pues la obstrucción de la vena cava inferior por la presión del útero la convierten en una vía poco eficaz.
- En el caso de necesitar utilizar un pantalón antishock, nunca utilizaremos la cámara abdominal pues disminuirá el flujo útero-placentario comprometiendo el estado fetal.
- Finalmente hablaremos de los tiempos: El tiempo óptimo para una resucitación exitosa de un adulto no gestante es menos de 5 minutos de apnea o ausencia de pulso. Sin embargo, el feto de una madre apneica y sin pulso tiene 2 minutos o menos de reserva de oxígeno, debido a que la tensión de oxígeno en la vena umbilical siempre es menor que en la vena uterina. Entonces, la duración tolerable de apnea y/o ausencia de pulso de una mujer gestante es sólo de 4 minutos. Las posibilidades de una resucitación exitosa de una madre o feto disminuyen después de este tiempo.
– EVALUACIÓN SECUNDARIA
Una vez realizada la valoración inicial e iniciadas las maniobras de RCP, si fuesen necesarias, procederemos a una valoración secundaria centrándonos en:
- Valorar irritabilidad y dolor uterino. Las contracciones uterinas tetánicas pueden indicar desprendimiento de placenta.
- Contracciones uterinas subjetivas de inicio de trabajo de parto prematuro.
- Examen vaginal, lo ideal es que sea realizado por un obstetra para valorar la presencia de líquido amniótico subjetivo de ruptura de bolsa de líquido amniótico o sangrado vaginal.
- Debido a las modificaciones fisiológicas ocasionadas por el embarazo es especialmente importante la reevaluación periódica de la embarazada pues pueden sufrir descompensaciones muy rápidas del estado hemodinámico.
- Toda gestante de más de 20 semanas de gestación que ha sufrido un traumatismo grave requiere monitorización continua durante un mínimo de 4 horas.
- Toda gestante que sea RH – se le debe poner gammaglobulina anti – Ddentro de las primeras 72 horas postraumatismo.
Finalmente debe considerarse la posibilidad de ingresar a la mujer en un Hospital maternal de 3 Nivel cuando la paciente presente sangrado vaginal, hipovolemia o cambios en los tonos cardíacos fetales.
– MONITORIZACIÓN
- En el caso de la paciente gestante, si es posible, una vez terminado el examen físico, la paciente se debe monitorizar en posición de decúbito lateral izquierdo. La respuesta de la presión venosa central a la administración de un bolo de líquidos intravenosos es de gran valor en el mantenimiento de la hipervolemia relativa necesaria en el embarazo.
- En cuanto al feto, el sufrimiento fetal puede tener lugar en cualquier momento, sin previo aviso, aunque la frecuencia cardiaca fetal se puede determinar con cualquier estetoscopio. El aumento inadecuado de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a los movimientos fetales o bradicardia en respuesta a las contracciones uterinas indican hipoxia fetal.
– ATENCIÓN DEFINITIVA
Además de la gama de lesiones encontradas en la paciente no embarazada, el trauma durante la gestación puede producir ruptura uterina. La ruptura traumática puede presentar un