Los grandes síndromes geriátricos, también conocidos como los 4 gigantes de la Geriatría, incluyen: inmovilidad, inestabilidad-caídas, incontinencia urinaria y deterioro cognitivo.
Incontinencia / retención urinaria
Definición: Se considera incontinencia urinaria a toda perdida involuntaria de orina por la uretra en forma persistente.
Epidemiología: La prevalencia en la población en general es mayor en mujeres que en hombres, pero en los mayores de 65 años esta diferencia tiende a igualarse. Es así como el 30% de las mujeres y un 28% de los hombres sobre esta edad sufren de incontinencia y se eleva sobre el 50 % en ambos géneros en pacientes institucionalizados en EEUU. Esta es una entidad poco consultada y subdiagnosticada, pues se estima que solo un 25 a 50% de los pacientes realmente acuden al médico por esta causa, pero más alarmante aun es que solo el 20% recibe tratamiento, por eso debemos indagar en esta patología.
Clasificación: Existen varias formas de clasificar la incontinencia:
Según la temporalidad de los síntomas podemos clasificarla como temporal o permanente, haciendo hincapié en que el manejo que se haga de la incontinencia puede ser curativo o no. Es así como en la temporal o reciente puede ser causada por infección urinaria, uretritis o vaginitis atrófica, delirium, fecalomas, sobrecarga de volumen etc., entidades que al ser tratadas se logra la recuperación de los síntomas.
Según el mecanismo fisiopatológico la podemos clasificar como:
- Incontinencia de esfuerzo: es aquella que debido al aumento de la presión intraabdominal provoca el escape de orina. Esta se presenta en eventos como toser, reírse, mover o cargar un objeto pesado etc.
- Incontinencia de urgencia: o también llamada por hiperactividad del detrusor que lleva al paciente a una sensación imperiosa de orinar y que no puede controlar.
- Incontinencia por rebosamiento: es aquella que se caracteriza por una pérdida constante de orina y en pequeñas cantidades producto de un vaciamiento incompleto y un residuo vesical cada vez mayor lo que lleva al rebalse.
- Incontinencia funcional: es la incapacidad de contener la orina cuando la necesidad de micción se produce, produciéndose el escape de orina antes de evacuar.
- Incontinencia mixta: combina al hiperactividad del detrusor junto con la incontinencia de esfuerzo.
- Incontinencia total: ocurre por una falla intrínseca en la función del esfínter o por la presencia de una fistulización anormal en el tracto urinario.
Etiología
Causas temporales
- Infección del tracto genitourinario.
- Uretritis/vaginitis atrófica.
- Accidente cerebrovascular.
- Delirium
- Fecalomas
- Sobrecarga de volumen.
- Patologías psiquiátricas.
- Medicamentos
Habitualmente el manejo o control de estas causas mejoran los síntomas de incontinencia. Entre los medicamentos que habitualmente se asocian a incontinencia tenemos:
– Anticolinérgicos:
– Diuréticos de asa
– Psicotrópicos
– Analgésicos narcóticos: pueden provocar retención urinaria, impactación fecal, sedación y delirium.
– Agonistas alfa adrenérgicos
– Antihipertensivos: ejercen diversos efectos según el grupo. Los bloqueadores alfa adrenérgicos por ejemplo, provocan incontinencia por esfuerzo en las mujeres. Los antagonistas del calcio por otra parte alteran la contractilidad del detrusor, favorecen la retención y la nicturia. Los IECA se han asociado a incontinencia de esfuerzo por la tos que provocan.
– AINEs: se asocian a edema en extremidades inferiores con enuresis nocturna.
– Tiazolidinadionas: edemas en extremidades que se asocian a enuresis nocturna.
Causas permanentes
Diagnóstico Diferencial
Entre otros diagnósticos que se deben considerar descartar neoplasias abdominales y/o pélvicas, urolitiasis, lesiones de la medula espinal, fistulas, cistitis intersticial.
Complicaciones
Se ha asociado a otros varios cuadros como son la mayor frecuencia de caídas, fracturas postraumáticas, infecciones cutáneas, ulceras por presión, deterioro de la calidad de vida, incluyendo deterioro de la autoestima, aislamiento social, deterioro funcional y depresión.
Tratamiento
Aquellas causas que producen una incontinencia transitoria deben ser manejadas y dirigidas para lograr el alivio de los síntomas. En cuanto a los cuadros más permanentes cada uno tiene algunas terapias que son benéficas, pero en general todas comparten una serie de medidas básicas que son:
- Educar al paciente y a la familia en cuanto a la enfermedad y su impacto. Esto debe enfatizarse especialmente en adultos mayores, obesos, mujeres multíparas,
- Evitar consumo de bebidas alcohólicas o con contenido de cafeína.
- Reducir el consumo de líquidos antes de salir y en horas de la tarde.
- Aseo periódico y lubricación de la piel del área genital.
- Controlar el uso de fármacos.
- Uso de protectores o pañales según la perdida de orina.
- Modificar el medio ambiente, corregir barreras ambientales.
A parte de estas medidas no farmacológicas se cuenta con terapias más específicas para el manejo de la incontinencia. Son estrategias que igualmente no requieren adición de medicamentos y que han demostrado utilidad, entre estas tenemos:
- Entrenamiento vesical
- Horario miccional
- Biorretroalimentación
- Ejercicios de Kegel
- Terapia Comportamental
Tratamiento farmacológico
Actualmente el arsenal farmacológico está dirigido al