Guía de referencia rápida de apendicitis aguda
Autora principal: Rebeca Priscilla Flores Quesada
Vol. XVIII; nº 12; 570
Acute appendicitis quick reference guide
Fecha de recepción: 23/05/2023
Fecha de aceptación: 19/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 570
Autor: Rebeca Priscilla Flores Quesada
Investigador independiente, San José, Costa Rica
Declaración de buenas prácticas: Todos los autores del manuscrito han participado en la elaboración del artículo y no se encuentran conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Hemos obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Hemos preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
La apendicitis aguda, es una emergencia abdominal frecuente en los servicios de emergencias hospitalarios. Es fundamental realizar una evaluación clínica exhaustiva para identificar a los pacientes con manifestaciones atípicas. Para el diagnóstico, se puede emplear pruebas de laboratorio y estudios de imagen como la tomografía computarizada en espiral, la ecografía Doppler en color con visualización de un apéndice con un diámetro superior a los 6 mm y la resonancia magnética que son modalidades de imagen utilizadas para evaluar el apéndice en diferentes situaciones clínicas.
Además, es esencial aplicar el sistema de puntuación de Alvarado para determinar el enfoque de manejo adecuado, que puede incluir cirugía, observación hospitalaria o seguimiento ambulatorio. En relación a los procedimientos quirúrgicos, se comparan la apendicectomía abierta y laparoscópica. Aunque ambos son efectivos, la apendicectomía laparoscópica ofrece ventajas adicionales, como una menor incidencia de infecciones y complicaciones posoperatorias, además de una recuperación más rápida para los pacientes.
Palabras clave: Apendicitis, Cirugía general, Diagnóstico Clínico
Abstract:
Acute appendicitis is a frequent abdominal emergency in hospital emergency services. A thorough clinical evaluation is essential to identify patients with atypical manifestations. For diagnosis, laboratory tests and imaging studies can be used, such as helical computed tomography, color Doppler ultrasound with visualization of an observer with a diameter greater than 6 mm, and magnetic resonance imaging, which are imaging modalities used to assess the suggest in different clinical situations. In addition, it is essential to apply the Alvarado scoring system to determine the appropriate management approach, which may include surgery, hospital observation, or outpatient follow-up. In addition to surgical procedures, open and laparoscopic appendectomy are compared. Although both are effective, laparoscopic appendectomy offers additional advantages, such as a lower incidence of infections, fewer postoperative complications, and faster recovery for patients.
Keywords: Appendicitis, General Surgery, Clinical Diagnosis
Introducción
En esta revisión, exploraremos aspectos clave para el manejo eficiente de la apendicitis, tales como las manifestaciones clínicas, epidemiología, opciones quirúrgicas, antibióticos preoperatorios, control del dolor y otros aspectos relevantes. Analizaremos tanto las ventajas como las desventajas de las técnicas quirúrgicas de laparotomía abierta y laparoscopia. Además, destacaremos la importancia de los antibióticos preoperatorios en la cobertura efectiva contra bacterias gram negativas y anaerobias. También enfatizaremos la relevancia de un control óptimo del dolor a través de la adecuada utilización de analgésicos y una administración individualizada. El objetivo de esta revisión es proporcionar una visión completa y actualizada del manejo de la apendicitis aguda, brindando información práctica y relevante para los profesionales de la salud.
Epidemiologia
La apendicitis se presenta con mayor frecuencia en personas que se encuentran en el rango de edad comprendido entre los 5 y los 45 años, siendo la edad promedio alrededor de los 28 años. Su incidencia se estima en aproximadamente 233 casos por cada 100,000 individuos. Se observa una predisposición ligeramente mayor en hombres con un 8,6% para desarrollar apendicitis aguda en comparación con las mujeres de un 6,7%, con una incidencia a lo largo de la vida. Anualmente, se reportan aproximadamente 300,000 visitas hospitalarias relacionadas con la apendicitis en los Estados Unidos. Estos datos epidemiológicos son de suma importancia para tener un mejor entendimiento acerca de la prevalencia y distribución de la apendicitis en la población en general. (1)
Fisiopatología
La apendicitis es una patología que surge debido a la obstrucción del lumen apendicular, conocido como apéndice vermiforme. Esta obstrucción puede ser desencadenada por diversos factores, tales como fecalitos (acumulación de materia fecal endurecida), hiperplasia linfoidea (aumento anormal del tejido linfoide) o heces impactadas. Como resultado de esta obstrucción, se produce una retención de secreciones y bacterias en el interior del apéndice (2).
La consecuencia directa de esta obstrucción es la distensión apendicular, lo que provoca un aumento de la presión intraluminal. Esta presión incrementada compromete el flujo sanguíneo hacia el apéndice, llevando a un estado de isquemia, caracterizado por una reducción del suministro de oxígeno y nutrientes. La prolongada isquemia conduce al desarrollo de un infarto apendicular, donde las células del tejido comienzan a experimentar necrosis debido a la falta de oxígeno y nutrientes esenciales. La inflamación resultante se extiende a través de las distintas capas de la pared apendicular, dando lugar a una inflamación supurativa transmural.
Conforme la inflamación y la presión aumentan, el apéndice se vuelve más susceptible a la perforación. La perforación apendicular puede ocasionar la liberación de bacterias y contenido intestinal en la cavidad abdominal, lo cual desencadena una respuesta inflamatoria sistémica y puede dar lugar a complicaciones graves, como la formación de abscesos intraabdominales o peritonitis, una inflamación del peritoneo, la membrana que recubre la cavidad abdominal.
En resumen, la apendicitis es una entidad clínica originada por la obstrucción del lumen apendicular, seguida de la distensión, inflamación, isquemia, infarto y, en casos más severos, la perforación. El entendimiento profundo de la fisiopatología de esta afección es esencial para su correcto diagnóstico y tratamiento en el ámbito médico.
Manifestaciones clínicas
Es fundamental prestar atención a los síntomas manifestados por el paciente, usualmente el dolor inicial se localiza en la región periumbilical y se correlaciona con la irritación del peritoneo parietal del intestino medio, lo cual plantea la sospecha diagnóstica de apendicitis. Este malestar abdominal central se acompaña de vómitos y migración del dolor hacia la fosa iliaca derecha, presentándose en aproximadamente la mitad de los pacientes (3).
Es importante tener en consideración que, al evaluar al paciente, existen otros indicadores clínicos, aunque su aparición es menos frecuente, observándose en menos del 40% de los casos:
- Signo de Rovsing: En un 3,4% de los pacientes, se puede detectar este signo caracterizado por la generación de dolor en la fosa iliaca contralateral al realizar una palpación profunda en la fosa iliaca izquierda. Ante esta situación, se suele emplear un medio de contraste con bario para confirmar el diagnóstico, alcanzando una precisión del 95% (4).
- Signo de psoas positivo: Se refiere a la presencia de dolor en el cuadrante inferior derecho al extender la cadera derecha (3).
- Signo del obturador: Este signo se manifiesta como dolor en el cuadrante inferior derecho al flexionar y rotar internamente la cadera derecha. Su aparición depende de la localización del apéndice en relación con estos músculos y el grado de inflamación apendicular (3).
Es importante destacar que, en los pacientes con temperaturas corporales superiores a 38,3 °C, existe el riesgo de perforación del apéndice, lo cual puede ocasionar un flemón peri apendicular o la formación de un absceso si el íleon terminal, el ciego y el epiplón actúan como «tapones» para la inflamación. En caso de producirse una perforación libre en la cavidad abdominal, es probable que se desarrolle peritonitis (3).
Diagnóstico
Con la clínica podemos realizar una sospecha diagnóstica, pero es con lo siguiente que se confirma el diagnóstico, con TC helicoidal y ultrasonografía doppler color con un apéndice de más de 6 mm de diámetro, confirman el diagnóstico, además se puede utilizar la resonancia magnética para evitar la exposición a la radiación y medio de contraste en población vulnerable como los niños y embarazadas, con una sensibilidad de 96 – 96,8% y una especificidad del 96 – 97,4%(4).
El sistema de puntuación de Alvarado es utilizado para determinar si es necesario realizar una intervención quirúrgica en caso de apendicitis, ya que tiene una sensibilidad de 93,5% y una especificidad de 80,6%, dado por las siguientes ocho características con puntaje (4):
| Características | Puntaje |
| Dolor migratorio en fosa iliaca derecha | 1 |
| Náuseas y vómitos | 1 |
| Anorexia | 1 |
| Sensibilidad en fosa iliaca derecha | 2 |
| Dolor de rebote en fosa iliaca derecha | 1 |
| Temperatura elevada | 1 |
| Leucocitosis | 2 |
| Desplazamiento a la izquierda de los neutrófilos | 1 |
Según la cantidad de puntaje obtenido se debe actuar, si es de 1 a 4 puntos se da de alta en casa, de 5 a 6 puntos es observación y de 7 a 10 someter a cirugía de emergencias.
Diagnósticos diferenciales:
Es de vital importancia tener en consideración los diagnósticos diferenciales relacionados con la apendicitis, tales como la adenitis mesentérica, enfermedad inflamatoria pélvica, diverticulitis cecal, cáncer de ciego complicado, apendagitis o torsión de apéndice epiploico e infección urinaria. Además, se deben tener presentes la ruptura de folículo de De Graff, torsión anexial, gastroenterocolitis aguda y diverticulitis de Meckel. Es preciso destacar que la distinción entre la adenitis mesentérica, la diverticulitis de Meckel y la diverticulitis cecal, y las apendicitis agudas, suele efectuarse durante el procedimiento quirúrgico (5).
En el caso de las mujeres en edad reproductiva, la lista de potenciales diagnósticos diferenciales se amplía considerablemente, dado que se pueden presentar cuadros dolorosos en la fosa ilíaca derecha debido a la enfermedad inflamatoria pélvica, la rotura folicular y la torsión anexial. Por ende, resulta relevante recabar información ginecológica precisa, como la fecha de la última menstruación, la regularidad de los ciclos menstruales, el uso de anticonceptivos orales, así como la presencia de flujo vaginal y dolor pélvico previo (5).
Laboratorios
El hemograma es un análisis de laboratorio ampliamente utilizado en el diagnóstico de la apendicitis aguda. Se enfoca en el conteo leucocitario, con una sensibilidad del 62% y una especificidad del 75%, que muestra un aumento de más de 10,000 células/mm³ y una desviación hacia la izquierda. Además, se considera un indicador importante de apendicitis aguda cuando se detecta un nivel elevado de proteína C reactiva, con una sensibilidad del 57% y una especificidad del 87%, con valores superiores a 1.5 mg/l (6).
Es importante destacar que una leucocitosis superior a 20,000/μl se asocia con la perforación del apéndice. Sin embargo, se ha observado que aproximadamente el 10% de los pacientes con apendicitis aguda y valores normales de leucocitos y proteína C reactiva pueden presentar perforación apendicular. Por lo tanto, la ausencia de alteraciones en estos valores no descarta por completo la posibilidad de una perforación (6).
En resumen, el hemograma es el estudio de laboratorio más utilizado en el diagnóstico de la apendicitis aguda. Los valores elevados de conteo leucocitario y proteína C reactiva son indicativos, aunque su ausencia no descarta por completo la presencia de una perforación apendicular. Se continúa investigando otros marcadores, como la procalcitonina y la bilirrubina, para mejorar el diagnóstico de los casos complicados de apendicitis.
Tratamiento
Manejo del dolor
Es fundamental priorizar el control del dolor en el tratamiento de la apendicitis, utilizando analgésicos opioides, antiinflamatorios no esteroideos y acetaminofén. Esto no solo alivia el malestar del paciente, sino que también no da lugar a una intervención tardía o innecesaria (7), Se sugieren las siguientes opciones terapéuticas: administrar ketorolaco a una dosis de 0,5 mg/kg o morfina en una dosis de 0,1-0,15 mg/kg por vía intravenosa. Es importante tener en cuenta que el uso de estos medicamentos debe adaptarse a las características individuales del paciente y al entorno de atención médica (8)
Cirugía
El manejo eficiente de la apendicitis se basa en dos tipos de procedimientos: la apendicectomía abierta y la laparoscópica. La apendicectomía, que implica la extracción quirúrgica del apéndice, es considerada el enfoque estándar para tratar la apendicitis aguda. La apendicectomía abierta se realiza mediante una incisión limitada en el cuadrante inferior derecho, mientras que la laparoscopia es una técnica menos invasiva.
Comparando ambos procedimientos, se puede decir que la apendicectomía laparoscópica ofrece varias ventajas adicionales. Se ha encontrado una menor incidencia de infecciones en la herida operatoria, así como una disminución en las complicaciones posoperatorias. Además, los pacientes sometidos a este procedimiento experimentan una reducción en el tiempo de hospitalización y una pronta recuperación, lo que les permite retomar sus actividades cotidianas más rápidamente. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la apendicectomía laparoscópica puede requerir un tiempo quirúrgico prolongado en comparación con la opción abierta. En general, estos resultados respaldan el enfoque laparoscópico como la elección preferida para el tratamiento eficaz de la apendicitis aguda. (7).
En el caso de pacientes embarazadas, se tiende a utilizar con mayor frecuencia la apendicectomía abierta en comparación con el abordaje laparoscópico. Este procedimiento implica hacer una incisión en el punto de McBurney y realizar una disección por planos hasta acceder a la cavidad peritoneal. Luego se liga y reseca el mesoapéndice, seguido de la ligadura y resección del apéndice cecal. La elección de la técnica quirúrgica puede variar según la ubicación del apéndice cecal, la condición clínica de la paciente y las posibles complicaciones que puedan surgir durante el procedimiento. Sin embargo, la decisión del abordaje dependerá principalmente de la experiencia y práctica del cirujano a cargo (9).
Antibióticos
En el manejo de la apendicitis, es necesario administrar antibióticos antes de la cirugía de manera empírica para abarcar tanto las bacterias gram negativas como las anaerobias. Para tratar las infecciones intraabdominales, se recomienda el uso de cefuroxima, ceftriaxona, ciprofloxacino o ceftazidima para cubrir los gram negativos, combinados con metronidazol para abarcar los anaerobios. En pacientes con factores de riesgo de producir β-lactamasas de espectro extendido, se sugiere el uso de ertapenem, tigeciclina o piperacilina-tazobactam. En el caso de la apendicitis no perforada, el tratamiento antibiótico específico consiste en el uso de cefuroxima con metronidazol o amoxicilina-ácido clavulánico. Es importante tener en cuenta que la disponibilidad de tratamientos puede variar entre los hospitales, por lo que se debe considerar de manera individualizada y analizar la mejor opción en cada caso (8).
Complicaciones
La perforación del apéndice es de las complicaciones más frecuentes, se dan en un 17 al 32% de los pacientes con apendicitis aguda, y se debe a la prolongación de los síntomas antes de una intervención quirúrgica, Los factores de riesgo incluyen la edad avanzada, tres o más condiciones comórbidas y el sexo masculino. (7)
Conclusiones:
- La evaluación clínica exhaustiva es fundamental para identificar a los pacientes con manifestaciones atípicas de apendicitis aguda, especialmente en mujeres embarazadas, y evitar así la omisión de diagnóstico.
- El sistema de puntuación de Alvarado es una herramienta útil para determinar el enfoque de manejo adecuado en pacientes con apendicitis, permitiendo la selección de cirugía, observación hospitalaria o seguimiento ambulatorio según el caso.
- La apendicectomía laparoscópica ofrece ventajas adicionales en comparación con la apendicectomía abierta, como una menor incidencia de infecciones y complicaciones posoperatorias, así como una recuperación más rápida para los pacientes.
- Es importante continuar investigando y explorando otras pruebas de laboratorio y marcadores para mejorar el diagnóstico y manejo de casos complicados de apendicitis, como la procalcitonina y la bilirrubina.
Bibliografía:
- Jones MW, Lopez RA, Deppen JG. Appendicitis. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 [citado 22 de mayo de 2023]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493193/
- Urbina VG, Vázquez SR, Gutiérrez MT. Diagnóstico, evaluación y tratamiento de la apendicitis aguda en el servicio de emergencias. Rev Medica Sinerg. 1 de diciembre de 2019;4(12):e316-e316.
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- Fernández DGM. APENDICITIS AGUDA Y SUS COMPLICACIONES. 2019 [citado 19 de marzo de 2023]; Disponible en: Apendicitis_aguda_y_sus_complicaciones_CQFM
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