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Guía rápida de diagnóstico de histoplasmosis

Guía rápida de diagnóstico de histoplasmosis

Autor principal: Josafath Mondragón Bustos

Vol. XVIII; nº 7; 334

Quick guide to diagnosis of histoplasmosis

Fecha de recepción: 12/03/2023

Fecha de aceptación: 11/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 7 Primera quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 7; 334

Autores: Josafath Mondragón Bustos, Johel Mondragón Bustos, Lucia Sala De Andreis, Ricardo Montero Zamora

Investigadores independientes, San José, Costa Rica

Declaración de buenas prácticas: Los autores del manuscrito declaramos que todos hemos participado en la elaboración de los artículos y no se encuentran conflictos de intereses. La investigación e ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Hemos obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Hemos preservado las identidades de los pacientes.

Resumen;

La histoplasmosis es una infección fúngica causada por el hongo Histoplasma capsultum dado por las micronidias en el suelo, guano de los murciélagos y deyecciones de las aves, estas ingresan a nivel pulmonar por medio de la inhalación de las micronidias causando infecciones granulomatosas sistémicas principalmente a nivel pulmonar y en otros tejidos, cuando se tratan de casos con diseminación sistémica por medio de la vía hematogena cursan con repercusiones mas graves en pacientes inmunosupresos debido a mayor grado de infección fúngica y menor capacidad de respuesta inmunológica. Su diagnóstico se puede llevar acabo por medio de distintas técnicas como cultivos, citología y antígeno en orina. Se tratamiento consiste en dar terapia antifúngica con anfotericina B y azoles asociados por distintos periodos de tiempo y dosis dependiendo de la gravedad de la infección con vigilancia a la respuesta al tratamiento.

Palabras clave:

Histoplasmosis Aves, Murciélagos Pulmones

Granulomas esporas, Nódulos linfáticos vih

Inmunosupresión, Antígeno cultivo

Antifúngicos, Azoles

Abstract

Histoplasmosis is a fungal infection caused by the Histoplasma capsultum fungus given by micronidia in the soil, bat guano and bird droppings, these enter the lungs through inhalation of micronidia, causing systemic granulomatous infections mainly at the lung level. lung and other tissues, when dealing with cases with systemic dissemination through the hematogenous route with more serious repercussions in immunosuppressed patients due to a higher degree of fungal infection and an inefective inmune response. Its diagnosis can be carried out through different techniques such as cultures, cytology and urine antigen. The treatment consists of giving antifungal therapy with amphotericin B and associated azoles for different periods of time and doses depending on the severity of the infection with monitoring of the response to treatment.

Keywords:

Histoplasmosis Birds, Bats Lungs

Spore granulomas, HIV lymph nodes

Immunosuppression, Antigen culture

Antifungals, Azole

Introducción

Se define la histoplasmosis como una infección micótica granulomatosa sistémica dada por el hongo histoplasma capsulatum adquirido por las micronididas que se encuentran en el suelo, guano de murciélagos y las deyecciones de las aves. La infección afecta principalmente a los hombres y animales, siendo los grupos sintomáticos niños menores de 10 años y adultos mayores. Inicia principalmente en pulmones y posterior puede tener diseminación a otros órganos. Puede manifestarse como una infección asintomática, primaria pulmonar y cutánea aguda o crónica con distintas formas diseminadas. (1)

Etiologia

El hongo Histoplasma capsulatum es un hongo dimorfo térmico, este contiene micelios. Con carcateristicas morfológicas de micronidios y macronidios. Su mecanismo de infección a nivel pulmonar funciona por medio de los micronidios, estos con su morfología oval son suficientemente pequeños para alcanzar bronquiolos terminales y alveolos.(2)

Epidemiología

Existen distintos tipos de de Histoplasma, las dos variedades que producen histoplasmosis en humanos son H. Capsulatum var capsulatum el cual produce la forma clásica de histoplasmosis que se encuentra principalmente en los estados del medio oeste de Estados Unidos, además de manera endémica en Centroamérica, Sudamérica, el caribe, China, India, sudeste asiático y el Mediterráneo y el Histoplasma Capsulatum var dubosii que se encuentra presente predominantemente en África.

Las aves funcionan como medio de transmisión al portar las esporas en las alas,  se han documentado también brotes focales de histoplasmosis tras la aerosolizacion de micronidios en zonas con gallineros, madera podrida y quema de bambú con nidos de mirlos. Por lo general la transmisión se da cuando hay exposición con material con las micronidias como sucede con el guano de los murciélagos los cuales se encuentran activamente infectados por histoplasmosis. No es común la transmisión de la enfermedad de la manera horizontal de un ser humano a otro sin embargo si hay reporte de casos con transmisión transplacentaria en  mujeres inmunosupresas.(3)

Fisopatología

La infección a nivel pulmonar inicia por medio de inhalación de micronidias a través de la via respiratoria alcanzando el alveolo pulmonar, impresionando una bronconeumonía. Cuando ingresan en alveolos son ingeridos por macrófagos tisulares, ahí se transforman en levaduras en fase invasiva, lisan el macrófago en su interior y avanza en su proceso infeccioso en los pulmones y se proceden a formar granulomas con levaduras viables. Los individuos inmuncompetentes  tiene un proceso infeccioso controlado , en pacientes inmunosuopresos con excesiva cantidad de agente infectante ocurre diseminación por vía hematógena o por medio del sistema reticuloendotelial  hacia el sistema linfático ingresando por medio de ganglios regionales(4).

Al pasar los días alrededor de la 3 semana la inmunidad mediada por linfocitos T genera produccion de citoquinas tipo Th1, estas conllevan a las activación de los macrófagos con expresión de receptores de complemento CR3 y CR4 con liberación de citoquinas como la IL-2 e IL-12 que produce reclutamiento de macrófagos tisulares y monocitos, estos forman granulomas epiteloides compactados los cuales contienen la infección. Ocurre una lesión pulmonar primaria que puede desaparecer en 2-4 meses, sin embargo puede tener tendencia a la calcificación simulando en los estudios radiológicos un complejo de Ghon tuberculoso. Las células encargadas de ejercer la respuesta inmuno frente a esta infección son las CD4, factor de necrosis tumoral, Natural killer ( NK), interferón gamma y las interleucinas IL-2, IL-12, en pacientes inmunosupresos puede haber diseminación a hígado, bazo y piel.(5)

Manifestaciones clínicas

La gravedad de la presentación del cuadro dependerá de la cantidad de esporas inhaladas, el estado inmunológico del paciente y la virulencia de la cepa infectante. Se manifiesta inicialmente como una neumonía, la cantidad de esporas inoculadas juega un papel sumamente importante en el desarrollo de la enfermedad, una baja inoculación conlleva a una enfermedad asintomática en la mayoría de los casos mientras que un gran cantidad de inoculación da un mayor rango de presentación de síntomas. En cuanto al estado inmunológico del paciente los que poseen peor pronóstico con histoplasmosis diseminada serían los pacientes VIH + debido a su inmunosupresión.

Tenemos distintos tipos de histoplasmosis con su respectivo tiempo de evolución, entre ellas se encuentran la histoplasmosis aguda, diseminada y pulmonar crónica(6).

Histoplasmosis aguda

El cuadro mas característico de la exposición a histoplasma es una infección asintomática, sin embargo en ciertos individuos la enfermedad sintomática aguda se manifiesta 1-3 semanas post exposición asociando fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias, tos no productiva y dolor de pecho, estos síntomas pueden progresar hasta llevar a una neumonía aguda progresiva. Otros síntomas no tan comunes son artralgias y pericarditis. La histoplasmosis puede abarcar los nódulos linfáticos del mediastino causando una Adenitis mediastinal, pudiendo evolucionar a granuloma mediastinal y mediastinitis fibrosante. La mediastinitis fibrosante es una respuesta inflamatoria anormal debido a los componentes proinflamatorios del histoplasma.

Los esteroides o agentes antifúngicos no son útiles a la hora de combatir la mediastinitis fibrosante. La mayoría de casos de pacientes con histoplasmosis pulmonar aguda se recuperan con el pasar de varias semanas sin secuelas exceptuando la sensación de fatiga. Los estudios radiológicos como placas de Tórax pueden mostrarse sin alteraciones o documentar un nódulo calcificado o no calcificado, también podría documentarse un patrón militar de granuló más calcificados similar a los que se documentan en pacientes con tuberculosis, esta presentación ocurre mas que todo  en pacientes con alta exposición e inoculación y en pacientes inmunosupresos(7).

Histoplasmosis diseminada

En un paciente infectado con H. Capsulatum la cepa se transporta intracelularmente por fagocitos, en los pulmones se introduce por medio de los  nódulos linfáticos al sistema de circulación. La diseminación del histoplasma se da en pacientes inmunosupresion ya sea por malignidad, uso prolongado de corticoesteroides o VIH, su presentación clínica puede varias desde indolente hasta una presentación fulminante, dentro de las manifestaciones clínicas más comunes se encuentran : fiebre, pérdida de peso, hepatomegalia, esplenomegalia y síntomas respiratorios, además de esto asocian trombocitopenia, anemia, leucopenia, coagulopatías y alteración de enzimas hepáticas. En 50% de los casos de histoplasmosis diseminada con disfunción adrenal asocian masas en glándulas adrenales bilateralmente, aunque la disfunción adrenal perse es muy poco frecuente. En pacientes con  ulceras en membranas mucosas, piel o tracto gastrointestinal si se aísla el H. Capsulatum se considera histoplasmosis diseminada.(8)

Histoplasmosis pulmonar crónica

Los pacientes con una enfermedad respiratoria de base como EPOC o enfisema pulmonar pueden generar una enfermedad respiratoria crónica después de adquirir histoplasma, la misma puede reactivarse con una infección latente previa. La histoplasmosis pulmonar crónica se caracteriza por presentar opacidades pulmonares progresivas, cavitaciones y fibrosis con bullas más frecuentemente localizadas en ápices pulmonares, radiológicamente las cavitaciones son similares a las de la tuberculosis. Otros síntomas crónicos que presentan  con disnea, pérdida de peso, tos severa y fiebre. Sin un adecuado abordaje terapéutico la enfermedad tiene una progresión en aproximadamente 50% de los pacientes, tomando en cuenta que que el abordaje inicial de estos pacientes es con antibióticos por gérmenes anaerobios previo a considerar histoplasmosis lo cual retrasa el tratamiento adecuado.(9)

Diagnóstico

El diagnóstico gold standar va a ser siempre el aislar en cultivo el hongo H. capsulatum, es importante realizar un diagnóstico temprano para disminuir la mortalidad especialmente en pacientes inmunosuoresos, VIH positivos o que habitan en zonas endémicas de América latina. Básicamente tenemos 5 distintas pruebas para su diagnóstico: Cultivo, histopatología y citología, serológica, test de antígeno y test molecular. Las distintas pruebas diagnósticas las podemos desglosar en las siguientes

Cultivo:

El crecimiento del hongo H. Capsulatum inicia su crecimiento de 2-4 semanas con una prolongación hasta de 8 semanas. El mayor crecimiento ocurre en pacientes con infección diseminada con cultivos de hueso o sangre y en pacientes con histoplasmosis pulmonar crónica con cavitaciones a los cuales se les cultiva el esputo, se realiza la toma de muestra por broncoscopia.

Histopatología y citología:

Lo que se evidencia es la presencia de levaduras intracelulares de forma ovoidea, estas se pueden detectar en distintos tejidos cuando se trata de histoplasmosis diseminada  como en sangre periférica, medula ósea y líquido bronquio alveolar.

Serologias:

Los anticuerpos detectados por serología son útiles para diagnosticar histoplasmosis subaguda y crónica debido a que a aparecen 4-8 semanas post la infección primaria. Se usan pruebas serológicas por medio de inmunodifusion, fijación de complemento e inmunoensayos.  Los inmunoensayos lo que detectan son la presencia de las bandas H y M, el complemento se mide en titulaciones  indicando un 1:32 o mas elevada sugestiva de infección. Los inmunoensayos enzimáticos que detectan  la presencia de anticuerpos IgG e IgM combinados con detección del antígeno forman un adecuado complemento para el diagnóstico de histoplasmosis pulmonar aguda y meningitis.

Antígeno:

Este método es preferible a los demás debido a que es rápido, no invasivo y específico para histoplasmosis, especialmente sensible en pacientes con VIH. Se realiza frecuentemente en orina o sangre, y también se puede llevar acabo en otros fluidos como liquido broncoalveolar y liquido cefalorraquídeo ante la sospecha de meningitis por histoplasma. La detección del antígeno urinario tiene la mayor eficacia o rendimiento a la hora de realizar el diagnóstico de histoplasmosis, su resultado es positivo en mas de un 90% de casos de histoplasmosis diseminada, estos resultados resultan ser aun mas positivos en pacientes inmunosupresos debido a mayor grado de infección fúngica.(10)

Tratamiento

El abordaje terapéutico de la histoplasmosis diseminada va a ser distinto en todos los pacientes, esto va a variar de acuerdo a su estado inmunológico y a la severidad de la infección.  En pacientes inmunocompetentes  con manifestaciones clínicas respiratorias leves-moderadas no se recomienda administrar antifúngicos y solo vigilar, en cuadros respiratorios graves con difusa patología pulmonar se recomienda 3-5 mg/kg de peso al dia de anfotercina B liposómica durante 1-2 semanas y luego realizar cambio a azoles como itraconazol, voriconazol o posaconazol por al menos 3 meses, ante cuadros de insuficiencia respiratoria grave se pueden asociar glucocorticoides.

Cuando se tratan de cuadros de histoplasmosis diseminada que afectan sistema nervioso central se prolongara el uso de azoles de 6-12 meses al igual que casos de histoplasmosis crónica  en zonas endémicas que causen enfermedad obstructiva crónica se prolongará el uso de azoles por 12 meses para evitar repercusiones sobre parenquima pulmonar, si se presentarán complicaciones como mediastinitis o pericarditis hay que abordar cada caso de manera personalizada. A la hora de evaluar la respuesta terapéutica  en histoplasmosis graves y diseminadas se puede llevar acabo una medición seriada de antígenos hasta observar descensos significativos, o medir los niveles plasma ticos de los azoles en casos donde se presenten recaídas o no haya respuesta a la terapia antifúngica.  Recordar que a pesar que el voriconazol y posaconazol han tenido altas tasas de éxito y eficacia el azol de elección para histoplasmosis leve y moderada es el itraconazol.(4)

Conclusiones:

  1. La histoplasmosis es una infección dada por el hongo histoplasma capsulatum que genera una reacción granulomatosa sistémica.
  2. La fuente de infección son las micronidias almacenadas en el suelo, guano de los murciélagos y heces de las aves.
  3. La gravedad del cuadro clínico dependerá de la cantidad de esporas inhaladas, el estado inmunológico del paciente y la virulencia de la cepa.
  4. La presentación clínica de la enfermedad en la mayoría de los casos es asintomática.
  5. Tenemos distintos tipos de hIstoplasmosis dependiendo de su grado de infección, agua, diseminada y pulmonar crónica.
  6. Se deben usar los distintos métodos diagnósticos pero el mayor accesibilidad y rapidez es el antígeno urinario.
  7. El tratamiento será basado en la combinación de amfotericina B + azoles por distintos periodos de tiempo dependiendo de la gravedad de la infección(6).

Referencias bibliográficas:

  1. Wheat LJ, Guptill L. Histoplasmosis [Internet]. Oxford University Press; 2011 [cited 2023 Mar 2]. Available from: http://dx.doi.org/10.1093/med/9780198570028.003.0076
  2. Bongomin F, Kwizera R, Baruch Baluku J, Grace Asio L, A. Otu A. Treatment of Histoplasmosis. In: Histoplasma and Histoplasmosis [Internet]. IntechOpen; 2020 [cited 2023 Mar 2]. Available from: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.92984
  3. Hage CA, Wheat J. Histoplasmosis. AccesMedicine. 2019;3(1):132.174.
  4. Rojas Soto G, Zumbado Salazar C. Histoplasmosis Diseminada (reporte de un Caso). BINASSS. 2010;17(3):1-7.
  5. Segel MJ, Schwartz E. Histoplasmosis and Other Endemic Fungal Infections. In: Tropical Diseases in Travelers [Internet]. Oxford, UK: Wiley-Blackwell; [cited 2023 Mar 2]. p. 282–93. Available from: http://dx.doi.org/10.1002/9781444316841.ch29
  6. CUENCA ESTRELLA M. Histoplasmosis. Blastomicosis, coccidioidomicosis y otras micosis profundas causadas por hongos patógenos primarios. Elsevier. 2020;15(3):273-80.
  7. Araúz AB, Papineni P. Histoplasmosis. Infectious Disease Clinics of North America. 2021 Jun;35(2):471–91.
  8. Rose S, Hamill R. Histoplasmosis. AccessMedicine. 2020;3(2):32.174.
  9. Tangarife-Castaño VJ. Infecciones micóticas: un problema de salud de importante diagnóstico. Medicina y Laboratorio. 2015 May 1;21(5–6):209–10.
  10. Anchez-Saldaña L, Galarza C. Infecciones micóticas sistémicas o profundas: histoplasmosis. Educación medica continua. 2010;5(3):5-15.