Hallazgos en Tomografía Computarizada en la isquemia intestinal aguda

Hallazgos en Tomografía Computarizada en la isquemia intestinal aguda

Autora principal: Carlota María Bello Franco

Vol. XVII; nº 2; 99

Findings in Computed Tomography in acute intestinal ischemia

Fecha de recepción: 16/12/2021

Fecha de aceptación: 18/01/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 99

Autores:

Carlota María Bello Franco¹, Laura Sesé Lacámara¹, María Pilar Guiral Foz¹, Leticia Moreno Caballero¹, Raquel Navas Campo¹, Carmen Aguirán Esquej², Laura Forés Lisbona¹.

1. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.

Resumen:

La isquemia intestinal representa un proceso de aporte insuficiente de sangre al intestino delgado o grueso, con sintomatología variable, desde un proceso transitorio y totalmente reversible hasta un evento letal. Se trata de una patología con una prevalencia creciente en nuestro medio, debido al aumento de la esperanza de vida de la población general y los avances en cuidados intensivos. Esta afección constituye una verdadera urgencia vascular, con un alto riesgo de mortalidad. La gravedad del ataque isquémico depende de la intensidad, la duración, el grado y el estado de la de la circulación colateral, de la extensión de la zona y de la rapidez con que se corrija el proceso patológico subyacente. Es por esto que una temprana sospecha diagnóstica es imprescindible. Por ello, los estudios de imagen, especialmente la Tomografía Computarizada se han alzado como una herramienta clave en el diagnóstico y manejo de los pacientes. El objetivo del presente trabajo es describir las diferentes condiciones de de la isquemia y su correspondiente aspecto en la apariencia de la TC.

Palabras clave: isquemia, tomografía computarizada, embolia.

Abstract:

Intestinal ischemia represents a process of insufficient blood supply to the small or large intestine, with variable symptomatology, from a transitory and totally reversible process to a lethal event. It is a pathology with a growing prevalence in our environment, due to the increase in life expectancy of the general population and advances in intensive care. This condition constitutes a true vascular emergency, with a high risk of mortality. The severity of the ischemic attack depends on the intensity, duration, degree and state of the collateral circulation, the extent of the area and the speed with which the underlying pathological process is corrected. This is why an early diagnostic suspicion is essential. For this reason, imaging studies, especially computed tomography, have become a key tool in the diagnosis and management of patients. The aim of the present work is to describe the different conditions of ischemia and their corresponding CT appearance.

Keywords:  ischemia, computed tomography, embolism.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN:

La isquemia intestinal representa un proceso de aporte insuficiente de sangre al intestino delgado o grueso, con sintomatología variable, desde un proceso transitorio y totalmente reversible hasta un evento letal.

La isquemia mesentérica aguda (también llamada isquemia intestinal aguda) es una patología con una prevalencia creciente en nuestro medio, debido al aumento de la esperanza de vida de la población general y los avances en cuidados intensivos. Afecta principalmente a los pacientes del sexo masculino mayores de 60 años. Esta afección constituye una verdadera urgencia vascular, con un alto riesgo de mortalidad, hasta del 60%, y mayor del 90%  tras las primeras 24 horas.

La gravedad del ataque isquémico depende de la intensidad, la duración, el grado y el estado de la de la circulación colateral, de la extensión de la zona y de la rapidez con que se corrija el proceso patológico subyacente.

Describimos diferentes condiciones de de la isquemia y su correspondiente aspecto en la apariencia de la TC.

ANATOMÍA DE LA CIRCULACIÓN VISCERAL:

El territorio esplácnico recibe vascularización por tres vasos principales (en orden descendente) con nacimiento en la Aorta: a la altura de T12 el tronco celíaco (TC), en L1 la arteria mesentérica superior (AMS) y en L3 la arteria mesentérica inferior (AMI).

El TC aporta irrigación al hígado, duodeno, páncreas y bazo. La AMS irriga el intestino delgado a partir del ángulo de Treitz y el colon hasta el ángulo esplénico. Por último, la AMI irriga el colon desde el ángulo esplénico hasta el recto superior.

 Existen comunicaciones vasculares entre estos territorios, para garantizar el aporte sanguíneo a todas las regiones y que tienen un importante papel a la hora de suplir dicho aporte en caso de obstrucción de una de las arterias principales, a destacar: entre TC y AMS las arcadas pancreático-duodenales. Entre la AMS y la AMI la arteria marginal de Drummond y la arcada de Riolano. Entre la AMI y el territorio hipogástrico existen comunicaciones a través del plexo hemorroidal.

A pesar de estas comunicaciones, existen zonas “críticas”, donde la vascularización puede verse comprometida en caso de isquemia, y se corresponden con aquellas áreas límites entre dichas comunicaciones vasculares: flexura esplénica, unión íleo-cecal y unión recto-sigma.

Las venas mesentéricas superior e inferior discurren paralelas a las arterias y drenan las respectivas partes del intestino. La vena mesentérica inferior desemboca en la vena esplénica que se une a la vena mesentérica superior para formar la vena porta. Las venas mesentéricas comparten numerosos vasos colaterales, los cuales también mantienen varias conexiones con la circulación venosa sistémica. Estas conexiones incluyen anastomosis con las venas esofágicas, gástricas, renales, lumbares y pélvicas.

ETIOLOGÍA

Esta patología deriva de un cese o un aporte insuficiente de sangre al intestino, de diversas causas:

Puede ser el resultado directo de una oclusión arterial  (tromboembolismo de la arteria mesentérica superior o sus ramas, vasculitis de enfermedades autoinmunes, y la compresión externa de la arteria por adherencia, vólvulo,  hernia e intususcepción). Dentro de los fenómenos embólicos,  la  más relevante es la oclusión de origen cardiogénico, siendo la causa principal hasta en el 50% de los casos. El émbolo es normalmente secundario a una arritmia cardíaca (habitualmente fibrilación auricular) aunque existen otros factores precipitantes, como la cardioversión, el cateterismo,  áreas hipocinéticas del miocardio por un infarto previo, disfunción valvular o aneurismas de aorta torácica. La localización del émbolo es importante para el pronóstico, pues según donde se obstruya el vaso, afectará a segmentos más largos del intestino. Un diagnóstico temprano y una buena colateralidad tendrá un papel clave en la viabilidad de las asas dañadas.

La segunda causa en frecuencia es la trombosis arterial de causa arterioescerótica (20-30%), que suele afectar a la porción proximal de los vasos principales. También son factores precipitantes la cardiopatía isquémica y alteraciones de la coagulación.

Otras causas conocidas son la isquemia por trombosis venosa,  y causas no oclusivas (estados de shock con hipotensión, insuficiencia cardíaca congestiva,  deshidratación, medicamentos vasoconstrictores, neoplasias, traumatismos cerrados, enfermedades inflamatorias abdominales, quimioterapia y radiación).

La isquemia intestinal también puede estar asociada a una alteración del drenaje venoso (trombosis de las venas mesentéricas mesentérica y portal, interferencia del flujo venoso intramural por la distensión y la elevada presión intraluminal que se produce proximal a una lesión estenótica y la compresión de las venas venas mesentéricas por un tumor, una adherencia, un vólvulo hernia e intususcepción).

FISIOPATOLOGÍA

Los vasos entran en el intestino por el borde mesentérico. Desde ese punto, se distribuyen en forma circunferencial hacia el borde anti-mesentérico  y luego atravesando la capa muscular se constituye un  plexo en el plano submucoso, que nutre la superficie mucosa.

El daño comienza en la mucosa, que es la más vulnerable a la lesión isquémica, se extiende hacia el exterior a través de la submucosa y la capa muscular propia, y termina en la serosa. La extensión de la lesión puede variar de la mucosa, a la mural y a la necrosis transmural.

CLINICA

El curso clínico es inespecífico. La forma de presentación clásica de la isquemia mesentérica aguda es un dolor abdominal intenso y difuso con mala respuesta a la analgesia, que puede asociar náuseas, vómitos y distensión abdominal, hallazgos inespecíficos que dificultan el diagnóstico, pues simulan otras enfermedades inflamatorias que cursan con abdomen agudo.

PRUEBAS DE LABORATORIO

 Habitualmente son más útiles en las fases tardías de la enfermedad. La elevación de los leucocitos por encima de 20 mil, marcadores de acidosis metabólica o el dímero D elevado pueden estar presentes. Las concentraciones bajas de lactato en pacientes añosos ayudan a descartar la isquema mesentérica aguda.

PRUEBAS DE IMAGEN:

-Ultrasonidos: El estudio ecográfico y por método Doppler no están recomendados de rutina en pacientes con sospecha inicial de isquemia mesentérica aguda. La rentabilidad diagnóstica de la prueba es baja, ya que estos  cuadros suelen asociar una marcada distensión aérea y/o dilatación de las asas abdominales.

– TC: la técnica indicada en una sospecha de isquemia intestinal es la TC multicorte, a pesar de que la angiografía se considera el «gold standard». Sin embargo, la TC sigue siendo en la gran mayoría de los casos la primera técnica realizada en estos pacientes críticos por su rapidez, accesibilidad y gran resolución espacial. Por ello, la TC multifásica  abdominal de urgencia será la prueba inicial indicada para esta patología.

Protocolo de adquisición: La obtención de imágenes ha de realizarse desde cúpula hepática hasta  la sínfisis pubiana. Es altamente recomendable realizar reconstrucciones vasculares en los tres planos del espacio tras la obtención de las imágenes.  Si se desea, se puede usar un contraste luminal neutro (p. Ej: agua) evitando el contraste oral positivo, pues no permitirá una correcta delineación de los límites parietales así como del realce de la misma.

• fase sin contraste (algunos estudios demuestran que esta fase no es necesaria para el diagnóstico de isquemia mesentérica aguda).

La inyección de contraste intravenoso es esencial para visualizar tanto los vasos  como las asas intestinales. Se administrará una dosis suficiente de yodo (2 mL/kg de medio de contraste con una concentración de 350 mg I/mL) a una velocidad elevada (> 4 mL/s) para obtener un buen realce del pico arterial y el máximo realce de la pared intestinal.

Tras la administración de contraste intravenoso se deben realizar adquisiciones en fase arterial y portal:

• La fase arterial es crucial para una adecuada valoración de los vasos sanguíneos. La correcta tinción permitirá identificar defectos de repleción endoluminales, la anatomía y variantes de cara a un posible tratamiento endovascular, así como identificar las características de la lesión intestinal isquémica, es decir, la hiperatenuación espontánea de las paredes intestinales y la disminución o ausencia de realce. Las imágenes deben obtenerse mediante el método de bolus-tracking o el método de bolus-triggered con el umbral de realce fijado en 120 UH.  para a
• La fase venosa portal debe realizarse a los 70 segundos tras la administración del contraste.

Las imágenes se adquieren con grosor de corte fino, con el fin de poder realizar labores de postprocesado, siendo muy útiles las reconstrucciones multiplanares, 3D volumétricas y MIP.

HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA:

Los signos radiológicos de la IMA en las pruebas de imagen dependerán en gran medida de su causa, severidad, localización y afectación parietal. Además, pueden variar con el transcurso del tiempo, identificando signos de menor a mayor severidad en función del mismo. Al analizar las imágenes los radiólogos deben tener en cuenta el retraso entre el inicio de los síntomas y el examen de TC y de la presencia o ausencia de proceso de reperfusión, ya que estos factores pueden cambiar el aspecto de las lesiones.

Habitualmente los hallazgos en TC son heterogéneos e inespecíficos (al igual que la presentación clínica y los datos de laboratorio). El signo más frecuente es el engrosamiento parietal. Sin embargo, existen signos altamente específicos de IMA, como son la visualización directa por TC de una oclusión de la AMS, oclusión de la VMS, gas intramural, gas portal, ausencia de relace de la pared intestinal e isquemia de otros órganos abdominales. A continuación describiremos los principales signos que debemos buscar ante una sospecha de IMA:

1. Engrosamiento parietal: El aumento de la permeabilidad de los vasos dañados y provoca un edema mural (normalmente reversible) y resulta en un engrosamiento de la pared intestinal. Suele ser el hallazgo más común en estos pacientes. Sin embargo esto puede ser variable. No siempre vamos a encontrar un engrosamiento parietal ante una IMA; de hecho, puede adelgazarse por completo en casos de oclusión arterial completa y o en la obstrucción intestinal. En el IAM de causa venosa, esta característica es más frecuente que en otras causas debido a la hemorragia mural o al edema debido a la estasis.

El adelgazamiento de la pared intestinal se encuentra típicamente en casos de oclusión arterial, con una pared intestinal pared intestinal suele tener un aspecto delgado como el papel causada por la pérdida de volumen del tejido, pérdida de volumen tisular, pérdida de tono muscular intestinal y destrucción de los nervios intramurales (íleo adinámico).

2. Dilatación de asas intestinales: puede ocurrir por alteraciones del peristaltismo en el asa afectada.
3. Atenuación/realce de la pared: las asas con sufrimiento isquémico pueden presentar tanto un hipo como in hiperrealce de su pared, habitualmente en dependencia de la causa. Un hiperrealce de la pared asociado a un ecgrosamiento es típico en la isquemia de causa venosa, mientras que un adelgazamiento parietal e hiporrealce es altamente específico de IMA.
4. Estriación mesentérica: signo relativamente frecuente pero poco específico
5. Ascitis líquido libre abdominal en cantidad variable.
6. Neumatosis y gas en el sistema portal: Visualización directa de gas intravascular. Se puede diferenciar de  la neumobilia porque el gas generalmente llega a la periferia del hígado, mientras que la neumobilia suele estar a unos 2 cm del borde externo del hígado y está más agrupada en el hilio.
7. Neumatosis intestinal : Se trata de la presencia de gas en la pared intestinal. En ocasiones es difícil diferenciarla del gas normal del interior de las asas. Un truco para identificar una posible neumatosis intestinal es fijarse en la distribución de las burbujas en las zonas parietales más declives de la pared del asa, donde no debería haber gas. aunque la presencia de gas portal venoso generalmente se debe a isquemia intestinal y/o necrosis intestinal, este signo radiológico puede verse en una variedad de entidades de etiología no isquémica (6), tipo trauma abdominal, colangitis, diverticulitis, apendicitis, sepsis, neoplasias, daño mucoso iatrogénico, etc…
8. Neumoperitoneo: signo ominoso secundario a perforación intestinal de un asas isquémica/necrosada.

CONCLUSIÓN:

La isquemia mesentérica aguda constituye un proceso donde el tiempo es el factor clave: una temprana sospecha diagnóstica y la realización de estudios complementarios identificando los signos radiológicos más significantes, ayudarán al adecuado manejo de estos pacientes en situación de extrema gravedad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Motta-Ramírez GA, Sánchez-García JC, Ontiveros- Rodríguez A, López-Ramírez MA, RebolloHurtado V, García-Ruiz A et al. Isquemia mesentérica aguda: urgencia que exige un abordaje diagnóstico integral. Anales de Radiología México 2015;14:66-88.
2. Wiesner W, Khurana B, Ji H et-al. CT of acutebowelischemia. Radiology. 2003;226 (3): 635-50. doi:10.1148/radiol.2263011540 – Pubmedcitation
3.  Rha SE, Ha HK, Lee SH et-al. CT and MR imaging findings of bowel ischemia from various primary causes. Radiographics. 20 (1): 29-42. Radiographics (full text) – Pubmedcitation
4.  Cognet F, Ben salem D, Dranssart M et-al. Chronicmesentericischemia: imaging and percutaneoustreatment. Radiographics. 22 (4): 863-79. Radiographics (full text) – Pubmedcitation
5. De filippo M, Sagone C, Zompatori M. Unenhanced MDCT findings of acutebowelischemia. AJR Am J Roentgenol. 2008;190 (4): W271. doi:10.2214/AJR.07.3064 – Pubmedcitation
6. Chou CK. CT manifestations of bowelischemia. AJR Am J Roentgenol. 2002;178 (1): 87-91. AJR Am J Roentgenol (full text) – Pubmedcitation
7.  Lorenzo Garzelli, Alexandre Nuzzo, PaulineCopin, Paul Calame, Olivier Corcos, ValérieVilgrain, MaximeRonot. Contrast-Enhanced CT forthe Diagnosis of AcuteMesentericIschemia. (2020) American Journal of Roentgenology. doi:10.2214/AJR.19.22625 – Pubmed
8.  Schieda N, Fasih N, Shabana W. Triphasic CT en el diagnóstico de isquemia mesentérica aguda. Eur Radiol. 2013; 23 (7): 1891-900. doi: 10.1007 / s00330-013-2797-y – Cita de Pubmed.