Hematoma parafaríngeo con efecto masa. Manejo de la vía aérea. A propósito de un caso
Autora principal: Andrea Delia Lanuza Bardají
Vol. XIX; nº 8; 227
Parapharyngeal hematoma with mass effect. Airway management. About a case
Fecha de recepción: 07/03/2024
Fecha de aceptación: 19/04/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 8; 227
AUTORES:
Andrea Delia Lanuza Bardají. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Inés María Castillo Lamata. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Inés Falcón Lancina. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Myriam Royo Ruiz. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Claudia Gracia Criado. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Sonia Delgado García. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
María Abadía Labena. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Resumen: Aunque los hematomas en el espacio parafaríngeo y retrofaríngeo son una enfermedad rara, es importante conocer su manejo debido a su potencial peligrosidad; ya que pueden desembocar en la obstrucción parcial o completa de la vía respiratoria. Presentamos el caso de una mujer de 58 años, que acude a urgencias por hemoptisis, y días más tarde por un nuevo episodio de hemorragia de orofaringe junto con disnea y estridor. La nasofibroscopia y el TAC demostraron la existencia de un hematoma parafaríngeo derecho, de grandes dimensiones, que llegó a producir un colapso parcial de las vías respiratorias. Se realizó una intubación con la paciente despierta mediante fibroscopio flexible, sin incidencias. Esto permitió asegurar la vía aérea de manera definitiva mediante una traqueostomía, así como evacuar el hematoma y realizar toma de biopsias de lesión amigdalar de aspecto maligno. Este caso pone de manifiesto la vital importancia de saber evaluar este tipo de lesiones, y proponer un manejo multidisciplinar para optimizar el pronóstico y seguridad de los pacientes.
Palabras clave: vía aérea, hematoma parafaríngeo, fibroscopio, intubación despierto, traqueotomía.
Summary: Although parapharyngeal and retropharyngeal hematomas are rare diseases, it is important to learn about their management due to their potential danger; because they can lead into a partial or complete obstruction of the airway. We present the case of a 58-year-old woman who was brought to the emergency department with hemoptysis, and days later with a new episode of oropharyngeal hemorrhage, dyspnea and stridor. Nasofibroscopy and CT showed the existence of a large right parapharyngeal hematoma, which produced partial collapse of the airway. We performed awake fiberoptic tracheal intubation, without any complications. We ensured the patency of the airway through a tracheotomy, and we evacuated the hematoma and took biopsies of the malignant-looking tonsillar lesion. This case highlights the vital importance of knowing how to evaluate this type of injuries, and proposing multidisciplinary management to optimize the prognosis and safety of these patients.
Keywords: airway, parapharyngeal hematoma, fiberscope, awake intubation, tracheostomy
Declaración de buenas prácticas. Los autores de este manuscrito declaran que:
- Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
- La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
- El manuscrito es original y no contiene plagio.
- El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
- Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
- Han preservado las identidades de los pacientes.
- Introducción:
Aunque los hematomas en el espacio parafaríngeo y retrofaríngeo son una enfermedad rara, es importante conocer su manejo debido a su potencial peligrosidad. La formación de dichos hematomas suele deberse a traumatismos cervicales o a tumores faríngeos, y puede desembocar en la obstrucción parcial o completa de la vía respiratoria. 1,2
En ocasiones, el paciente puede acudir a las urgencias hospitalarias debido a la exteriorización de la hemorragia por la orofaringe, lo que denominamos hemoptisis.3 Supone una afección potencialmente mortal que requiere una rápida evaluación inicial, así como el control precoz de la vía aérea. En segundo lugar, se evaluaría la localización y el control de la hemorragia, ya que la principal causa de muerte de estos pacientes es la asfixia; y no la pérdida sanguínea.4
La complicación más grave por lo tanto, es la obstrucción rápida y repentina de la vía aérea. Como anestesiólogos, lo que debemos buscar y asegurar el aislamiento de la vía aérea con la mayor brevedad posible. No existe consenso sobre si la técnica gold standard para la intubación en estos pacientes es el fibroscopio despierto, pero supone una buena alternativa cuando existe colapso parcial de la vía aérea. Para ello, necesitaremos pruebas de imagen adicionales que nos informen de la permeabilidad de la vía aérea y del espacio disponible. Nos proporcionarán la mayor información tanto la fibroscopia flexible realizada por otorrinolaringólogos, como el TAC cervical si el paciente está lo suficientemente estable como para poder trasladarlo a radiología y realizar la prueba. No podemos olvidar, que en muchas ocasiones, el manejo definitivo de la vía aérea de estos pacientes requerirá la evacuación del hematoma y la realización de una traqueotomía.1,2
Para guiarnos en esta toma de decisiones, existen una serie de recomendaciones:
- Evaluación inicial: En primer lugar, debemos de realizar una evaluación inicial para descartar una situación emergente . Evaluaremos el estado clínico del paciente mediante la evaluación del grado de disnea y estridor. Así podríamos diagnosticar precozmente una vía aérea comprometida que requeriría medidas rápidas.
- Seguridad de la vía aérea: En segundo lugar, debemos plantear un manejo óptimo y multidisciplinar de la vía respiratoria, evaluando la necesidad de intubación orotraqueal. El manejo definitivo de la vía aérea puede requerir la realización de una traqueotomía quirúrgica.
- Oxigenoterapia: Proporcionar oxígeno suplementario según sea necesario para garantizar una oxigenación adecuada.2
- Reevaluación continua: Cabe destacar la necesidad de una monitorización continua del estado clínico del paciente, debido a que puede cambiar repentinamente si aparece un nuevo sangrado.3
- Consideraciones quirúrgicas: Dependiendo de la gravedad del hematoma parafaríngeo, puede ser necesario realizar una intervención quirúrgica para drenar el hematoma y aliviar la obstrucción de la vía aérea.
- Manejo postoperatorio: Después de la intervención quirúrgica, se debe seguir monitoreando la vía aérea y garantizar un cuidado postoperatorio adecuado. Puede ser necesaria la hospitalización en una Unidad de Cuidados Intensivos durante las primeras horas del postoperatorio.2
Los estudios muestran un 13.5% de intubaciones fallidas, lo que aumenta considerablemente el riesgo de ruptura del hematoma y compromiso de la vía aérea por sangrado y edema post-manipulación. Por ello, la intubación con fibroscopio en el paciente despierto se postula como la mejor opción en muchos casos. Se trata de un procedimiento especializado indicado en situaciones en las que deseamos mantener la vía aérea permeable en todo momento, evitando la anestesia general e incluso la sedación debido al riesgo de colapso de la vía respiratoria, así como la previsible dificultad de ventilación. Además evita el colapso fisiológico de las vías respiratorias tras la administración de fármacos hipnóticos y relajantes neuromusculares, mantiene la ventilación espontánea así como la correcta oxigenación; y es una alternativa útil para asegurar la vía aérea con el menor riesgo posible de ruptura del hematoma. No debemos olvidar, la necesidad de informar al paciente sobre la técnica que vamos a realizar, ya que será esencial que comprenda la importancia del procedimiento para contar con su colaboración activa. Una vez el tubo orotraqueal esté correctamente posicionado y chequeado su adecuado funcionamiento, se puede proceder a la administración de fármacos hipnóticos y a la conexión a la ventilación mecánica para realizar la traqueotomía en las mejores condiciones posibles.1
- Caso clínico:
Se presenta el caso de una mujer de 58 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipemia, cardiopatía isquémica no revascularizada, artritis reumatoide y síndrome ansioso depresivo. Acude a urgencias por presentar episodio de hemoptisis aislado sin otra sintomatología. Niega odinofagia, disnea, disfonía ni estridor. Afebril. Consumo habitual de tabaco y alcohol.
A la exploración física de la orofaringe, se aprecia paladar duro y suelo de boca normal, úvula en línea media sin desplazamiento. Pared lateral derecha aumentada de tamaño que no parece comprometer la vía aérea. Endoscopia por FND: fosa y cavum libres sin restos hemáticos, úvula normal, vallécula epiglótica libre con epiglotis libre y móvil, leve abombamiento de pared lateral derecha faríngea, buen paso glótico con cuerdas libres y móviles, senos piriformes libres (ver Imagen Nº1, al final del artículo).
Ante la permeabilidad de la vía aérea, se descarta una situación emergente en ese momento y se decide realizar un TAC cervical; en el que se observan hallazgos sugestivos de hematoma con efecto masa en el espacio parafaríngeo derecho, aunque no permite descartar lesión subyacente. No se aprecian claras extravasaciones de contraste sugestivas de sangrado activo. Adenopatías laterocervicales derechas de aspecto necrótico.
Se realiza también una angiografía de troncos supraaórticos, donde se descarta estenosis significativa de ambas carótidas internas. Se aprecia área con intensidad de señal heterogénea, con realce tras la administración de contraste, localizado en espacio parafaríngeo derecho, con unas dimensiones máximas aproximadas de 35 x 24,7 x 33 mm, que protruye sobre la luz con estenosis parcial de la misma, así como una lesión sugestiva de proceso expansivo maligno.
Se decide tratamiento conservador por el momento, y ampliar estudio de posible lesión faríngea derecha con biopsia de forma programada.
La paciente acude de nuevo a los 4 días a urgencias, por nuevo episodio de hemoptisis. Ante la abundancia de sangrado, y la presencia de disnea y estridor de manera súbita, se realiza rápidamente una nasofibroendoscopia donde persiste abombamiento de pared lateral derecha faríngea hasta borde libre de epiglotis, que colapsa parcialmente el espacio glótico. En el TAC cervical se puede apreciar hematoma parafaríngeo derecho, que ha aumentado de tamaño respecto a estudio previo, y que obstruye parcialmente la vía aérea (ver Imagen Nº2, al final del artículo). Ante dicha situación, se decide realizar traqueotomía de forma urgente para asegurar la vía aérea. Anestesiólogo y otorrinolaringólogo acuerdan que debido a la existencia todavía de paso glótico, la primera opción es realizar un fibroscopio con la paciente despierta, bajo adecuada anestesia local. Se utiliza spray de lidocaína para la orofaringe, así como en las zonas más reflexógenas a través de un catéter epidural por el canal de trabajo mientras avanza el fibroscopio. Cabe destacar la dificultad de la técnica y la necesidad de colaboración de la paciente, para no dañar y romper el hematoma. Se consigue pasar la glotis con el fibroscopio, y se utiliza como guía para avanzar y colocar un tubo orotraqueal de pequeño calibre, sin incidencias. Tras ello, una vez asegurada la vía aérea, se realiza una anestesia general para permitir la traqueotomía quirúrgica y toma de biopsias de lesión amigdalar derecha. Es necesario la evacuación y drenaje del hematoma. Tras ello, la paciente pasa a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Desde su ingreso se mantuvo estable hemodinámicamente, con anemización inicial hasta cifras de hemoglobina de 10g/dL, pero sin nuevos episodios de expectoración hemoptoica. Leve sangrado peritraqueostomía. Se decide suspender sedación y retirar ventilación mecánica tras mejoría del nivel de consciencia. Se recupera respiración espontánea sin incidencias, y tras el chequeo de adecuado intercambio gaseoso se disminuye progresivamente el flujo de oxígeno, hasta que se desconecta del respirador.
Como complicación, la paciente presentó un episodio de dolor torácico en reposo, opresivo, en hemitórax izquierdo irradiado a mandíbula y extremidad superior izquierda, con cortejo vegetativo y sudoración asociadas. En el momento de la valoración, destacó TA 230/100mmHg, FC 80lpm, SatO2: 95% basal. El electrocardiograma con dolor mostró ritmo sinusal a 75lpm, eje cardiaca desviado hacia la izquierda, imagen de HBASHH, PR<0.2s; QRS estrecho, T aplanada en cara lateral. (V5-V6). Sin cambios respecto a previos. Se procedió a administrar cafinitrina sublingual con mejoría rápida del cuadro, aunque persistió leve dolor torácico, por lo que se precisó iniciar perfusión continua de solinitrina a dosis bajas.
En la ecocardioscopia: VI ligeramente dilatado con función sistólica ligeramente deprimida no claras asimetrías segmentarias de la contractilidad. VM sin valvulopatías significativas. VAO trivalva sin valvulopatías significativas. VD no dilatado con función sistólica preservada. Ligera dilatación de AI. No derrame pericárdico. VCI no dilatada.
Por lo tanto, impresionó de dolor torácico de perfil anginoso, y se propuso tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular y sobre todo, optimizar control tensional.
Se realizaron dos nuevas nasofibroendoscopias a lo largo del ingreso en UCI y planta, donde no se apreció reaparición del hematoma parafaríngeo, ni nuevos puntos de sangrado (ver Imagen Nº3, al final del artículo).
La biopsia de la lesión en orofaringe mostró carcinoma infiltrante con inmunofenotipo compatible con carcinoma de células escamosas. Gracias al drenaje del hematoma y ante la estabilidad de la paciente durante todo el ingreso, sin presentar nuevos episodios de sangrado, se decide alta para continuar observación y estudio de extensión la lesión amigdalar de forma ambulatoria.
- Discusión:
Los hematomas faríngeos suponen un desafío en el manejo de la vía aérea. Es necesaria una evaluación integral de la situación, considerando antecedentes personales y factores de riesgo (hábitos tóxicos, neoplasias previas, traumatismo cervical de alta energía, anticoagulación o antiagregación), el grado de disnea, posibilidad de tratamiento conservador o quirúrgico, y pruebas de imagen (glotis permeable, grado de colapso de estructuras faríngeas, espacio glótico, hemorragia activa, etc.)2-4
Las investigaciones señalan la necesidad de optimizar y planear el manejo de la vía aérea, debido a que una manipulación excesiva o errónea puede ocasionar la ruptura del hematoma. Esto supondría un grave riesgo para la vida del paciente, debido a que la sangre obstruiría la vía aérea y dificultaría la visión de la glotis mediante cualquier técnica (laringoscopia directa, videolaringoscopia, fibroscopio…)3,4 Debido al riesgo que supone la manipulación de la vía aérea en estos pacientes, se ha propuesto tratamiento conservador y observación cautelosa siempre y cuando el hematoma sea estable, no produzca efecto masa ni obstrucción sobre la vía aérea, y el paciente esté estable respiratoria y hemodinámicamente (adecuada saturación de oxígeno en pulsioximetría, correcta oxigenación en gasometría, ausencia de nuevos episodios de sangrado, no anemización progresiva…)1
Sin embargo, los casos en los que el hematoma produce colapso de la vía aérea, ya sea de manera parcial o completa, suponen una emergencia vital. Las principales sociedades tanto de anestesiólogos como de otorrinolaringólogos, recomiendan fuertemente el aislamiento definitivo de la vía aérea mediante la realización urgente de traqueotomía y evacuación del hematoma para conseguir una extubación y recuperación precoz. Por ello, los otorrinolaringólogos deben participar en la toma de decisiones sobre el tratamiento óptimo y realizar así un abordaje multidisciplinar. Las opciones más seguras serán la intubación orotraqueal en paciente despierto mediante fibroscopio flexible versus traqueotomía en paciente despierto con anestesia local.2,4
Todavía son necesarias más investigaciones que ayuden a crear un algoritmo sobre el manejo de la vía aérea de estos pacientes, por lo que de momento debemos basar nuestras decisiones en la evaluación de la permeabilidad de la vía aérea y el grado de colapso del hematoma con diferentes técnicas de imagen.2
- Conclusiones:
- La mayor complicación y principal causa de muerte en los pacientes con hematoma faríngeo, es la obstrucción de la vía aérea y/o rotura del hematoma con exteriorización de
- Si existe ruptura del hematoma, el tratamiento temprano debe incluir en primer lugar asegurar la vía
aérea, seguido de la localización y control de la hemorragia.
- El diagnóstico precoz de compromiso de la vía aérea es esencial, y se sospecha ante la presencia de disnea y estridor.
- Es necesario un manejo multidisciplinar para lograr optimizar el tratamiento de los pacientes con
hematoma faríngeo. Anestesiólogos y otorrinolaringólogos deben compartir su experiencia y acordar un plan común para asegurar la vía aérea.
- El caso expuesto destaca la necesidad de una reevaluación continua del compromiso de la vía aérea. Un
nuevo episodio de sangrado puede desencadenar un colapso de las vías respiratorias, y es una situación emergente.
- La intubación con fibroscopio en paciente despierto, bajo una adecuada anestesia local, podría ayudar a
mejorar el pronóstico de estos pacientes.
- Destaca la necesidad de continuar con futuras investigaciones con el fin de plantear un algoritmo de
decisiones de manejo de la vía aérea para este tipo de pacientes.
- Bibliografía:
- Kani K, Yoshimura S, Ikeda N, Miyamae N, Sumida Awake fiberoptic tracheal intubation in a patient with traumatic Retropharyngeal hematoma. Cureus. 2023; doi:10.7759/cureus.48813
- Sato MP, Otsuki N, Koike S, Yasumatsu Three cases of hematoma in the retropharyngeal space. Ear, Nose & Throat Journal. 2022;014556132211412; doi:10.1177/01455613221141231
- O’Gurek D, Choi Hemoptysis: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2022 Feb1;105(2):144-151. PMID: 35166503.
- Prey B, Francis A, Williams J, Krishnadasan Evaluation and treatment of massive hemoptysis. Surgical Clinics of North America. 2022;102(3):465–81. doi:10.1016/j.suc.2021.11.002