Hematoma retroperitoneal secundario a deficiencia del factor XI, caso clínico
Autor principal: Andrés Villalpando Basaldúa
Vol. XVIII; nº 3; 98
Retroperitoneal hematoma secondary to factor XI deficiency. Clinical case
Fecha de recepción: 15/01/2023
Fecha de aceptación: 07/02/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 98
Autores:
Andrés Villalpando Basaldúa
Departamento de Ginecología y Obstetricia, Centro Médico American British Cowdray, Ciudad de México, México
Alejandra Sánchez-De-León
Departamento de Ginecología y Obstetricia, Centro Médico American British Cowdray, Ciudad de México, México
Miguel Corres-Molina
Departamento de Ginecología y Obstetricia, Centro Médico American British Cowdray, Ciudad de México, México
Yvette Neme-Yunes
Departamento de Ginecología y Obstetricia, Centro Médico American British Cowdray, Ciudad de México, México
Álvaro Peña-Jiménez
Departamento de Ginecología y Obstetricia, Centro Médico American British Cowdray, Ciudad de México, México
Mayra González-Garza
Departamento de Ginecología y Obstetricia, Centro Médico American British Cowdray, Ciudad de México, México
María Guadalupe Quintero-Del-Real
Departamento de Ginecología y Obstetricia, Centro Médico American British Cowdray, Ciudad de México, México
Resumen:
La deficiencia del factor XI, también llamado Síndrome de Rosenthal o Hemofilia tipo C, es considerada como una enfermedad autosómica muy infrecuente, la cual se distingue por la presentación de síndromes hemorrágicos después de intervenciones quirúrgicas, sumándose un tiempo parcial de la tromboplastina alterado, con el resto de los tiempos de coagulación dentro de rangos normales. A pesar de que fue descrita por primera vez recientemente por Rosenthal en 1953, esta deficiencia se describe ahora en múltiples grupos étnicos alrededor del mundo. Hoy en día la prevalencia de la deficiencia severa de este factor es 1 por cada 1 millón de personas dentro de la población general.
Sin embargo, tiene una alta prevalencia en Israel, en donde se reporta 1 a 3 personas por cada 1,000 habitantes, y se presenta en el 9 % de los judíos Askenazi. Sin embargo, en la población latina, ocurre con una frecuencia de hasta el 0.0021 %. La Hemofilia tipo C se caracteriza por sangrados leves a moderados después de intervenciones quirúrgicas o traumatismos accidentales, con una presentación más común en la mucosa oral, cavidades nasales o tracto urogenital, a diferencia de la Hemofilia tipo A o B. Se puede clasificar acorde al nivel de la deficiencia, considerándose como un déficit del 15 % de este factor, pero dichos niveles no predicen la probabilidad o severidad del sangrado. El diagnóstico se realiza con pruebas de laboratorio, las cuales demuestran niveles inadecuados de la actividad del factor XI.
En este articulo presentamos el caso de un paciente femenino de 20 años de edad, religión latina católica, la cual presento espontáneamente un hematoma retroperitoneal y vulvar después de una resección de un teratoma ovárico mediante laparoscopia.
Palabras clave: deficiencia del factor XI, hemofilia tipo c, síndrome de rosenthal, hematoma retroperitoneal, coagulopatía.
Abreviaciones: Tomografía axial computarizada (TAC),
Abstract:
Factor XI deficiency, also called Rosenthal Syndrome or Hemophilia C, is considered a very rare autosomal disease, which is distinguished by presenting hemorrhagic syndromes after a surgical procedure, in addition to presenting an altered activated partial thromboplastin time, with the rest of the clotting times at normal range. Although it was first described relatively recently by Rosenthal in 1953, this deficiency has now been described in multiple ethnic groups around the globe. Today the prevalence of severe deficiency of this factor is 1 per 1 million people in the general population. However, it is highly prevalent in Israel, where it is reported at 1 to 3 per 1,000 inhabitants, and is present in 9% of Ashkenazi Jews.
However, in the Latino population, it occurs with a frequency of up to 0.0021%. Hemophilia C is characterized by mild to moderate bleeding after surgical or accidental trauma, most commonly in the mucosa of the oral and nasal cavities or the urogenital tract, unlike Hemophilia A or B. In addition, it can be classified according to the level of deficiency, being considered from a 15% deficit of this factor, but such level does not predict the probability or severity of the bleeding. Diagnosis is made with laboratory tests, which show inadequate levels of factor XI activity.
In this article we present the case of a 20-year-old Latin Catholic woman who presented with a spontaneous retroperitoneal and vulvar hematoma after laparoscopic resection of an ovarian teratoma.
Keywords: factor XI deficiency, hemophilia c, rosenthal syndrome, retroperitoneal hematoma, coagulopathy.
Abbreviations: Computed tomography (CT),
Introducción:
La hemostasia fisiológica es un proceso complejo en la cual participan múltiples componentes, la cual interactúan entre si para llegar a 3 principales objetivos: Detener el sangrado mediante la formación de coágulos estables, mantener la sangre en un estado fluido y remover coágulos. Dentro de los componentes que son necesarios para una adecuada hemostasia existen los factores de coagulación, la cual son enzimas que interactúan entre sí, con plaquetas y proteínas plasmáticas para detener el sangrado de un vaso sanguíneo. (1)
En términos muy generales, cualquier factor de coagulación puede estar deficiente si se presenta una mutación genética en los genes responsables de producir dicho factor. Las deficiencias mas comunes son del factor VIII o Hemofilia tipo A, factor IX o Hemofilia tipo B y factor XI o Hemofilia tipo C. Sin embargo, existe una gran variedad de deficiencias aisladas de los factores de coagulación con una prevalencia menor, incluyendo deficiencia de los factores: XIII, X, VII, V y II, con una menor prevalencia, por lo que son menos sospechosas por ende su diagnostico tiende a ser mas complejo. (2, 3)
En términos de epidemiologia, dentro de las deficiencias de factores de coagulación, el 95% de los casos son presentados por deficiencias de los factores VIII, IX y XI, mientras que el 5% restante se presenta por deficiencia de los factores II, V, VII, X y XIII, y dentro de este 5% las deficiencias mas comunes son las del factor V y VII. (3)
La deficiencia del factor XI, también llamado Hemofilia tipo C o Enfermedad de Rosenthal´s, es una entidad que puede producir una predisposición a presentar sangrados. El factor XI participa principalmente en la amplificación de la producción de trombina y reduciendo la fibrinolisis, pero como no se afectan los primeros pasos de la coagulación por esta deficiencia, los sangrados espontáneos son raros, tanto que los datos sugieren el uso de anticoagulantes, se pueden usar de forma segura en estas pacientes y algunos expertos recomiendan su uso cuando el beneficio supera el riesgo.
Algo curioso de esta entidad, es que los niveles del factor XI no siempre se correlacionan con la severidad de la condición clínica, la cual sugiere que existen otros factores la cual están relacionados con la severidad de la condición aunado a la cantidad del factor XI. Esta estipulado que alguno de estos factores puede ser la densidad de la red de fibrina de los coágulos y su estabilidad. (4, 5)
Con respecto a la clínica de esta condición, se detecta generalmente en pacientes con sangrados desproporcionados a un insulto traumático o forman parte de un estudio genético. Algunos pacientes pueden presentar epistaxis y hemorragia, sin embargo, la probabilidad de presentar un sangrado espontaneo es baja. En términos de la presentación del sangrado que se presenta después de la intervención quirúrgica, esta es más frecuente en áreas que tienen una alta actividad fibrinolítica, como por ejemplo la orofaringe y el tracto urinario, lo cual se estipula que es por el mecanismo de acción del factor XI, el cual es prevenir la hiperfibrinólisis, lo cual esta sustentada por la adecuada respuesta al manejo con antifibrinolíticos. Durante el embarazo, el principal problema es el riesgo incrementado que presenta para desarrollar hemorragia postparto. (4)
El diagnóstico de esta entidad se asocia usualmente con hallazgos incidentales mas que la hemorragia en sí, ya que cerca del 65% de los pacientes tendrán una presentación asintomática a lo largo de su vida. El estudio fundamental el cual nos puede hacer sospechar una deficiencia del factor XI es un coagulograma, en donde podemos observar una prolongación del tiempo parcial de la tromboplastina, pero no solo un tiempo de protrombina normal, si no un tiempo de la trombina normal (6, 7). Se debe especificar que el factor XI no es solo un agente procoagulante, sino también un agente antifibrinolítico dado su versatilidad de su receptor para unirse a la membrana plaquetaria y al factor IX para una adecuada activación de la trombina.
Por lo tanto, su presentación genética varia en cuanto a la presentación clínica como ninguna otra coagulopatía mencionada, ya que las formas severas de esta condición no están relacionadas con el sangrado, mientras que las menores si lo están. Esta distinción esta basada en los niveles del factor XI, usando los valores de corte de 15 a 20 U/Dl, dado que aquellos con una deficiencia severa están por debajo del rango y aquellos con una incidencia de moderada a leve están por arriba del rango. (8) Por la existencia de diferentes variables de esta condición que van desde el patrón hereditario hasta subtipos de la deficiencia del factor XI, el análisis genético se realiza usando reacción en cadena de la polimerasa, ya que para identificar varias secuencias es sumamente importante.
En una población de 16 sujetos del norte de Italia con disminución de la actividad del factor XI, alrededor de 15 variantes se identificaron en la secuencia, entre ellos: 403G4T (p.Glu135), c.901T4C (p.Phe301Leu)/c.1556G4A, (p.Trp519*) y c.943G4A (p.Glu315)/c.1556G4A (p.Trp519*). De estas variantes, p.Glu315Lys y .Cys545Tyr son las que están asociadas con hemorragias, por lo que la existencia de estas variantes nos obliga a realizar una asociación bioclínica para la intervención hacia el paciente y el consejo genético que se tenga que proporcionar (9). Se ha concluido que la determinación de los niveles del tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de la protrombina y tiempo de la trombina son la piedra angular para sospechar la deficiencia del factor XI, la determinación de estos niveles y la secuenciación de sus fenotipos aumenta la sensibilidad diagnóstica y permite un abordaje mas especifico. (10).
El manejo ginecológico de una paciente con una deficiencia severa y moderada del factor XI, se debe de enfocar en la prevención de posibles complicaciones durante el embarazo, nacimiento y del puerperio. Por esta razón, las guías Británicas establecieron que el primer paso después de determinar los niveles por debajo de 15 U/dL, consiste en la administración de manera profiláctica de concentrado del factor XI, o en su ausencia, la administración de plasma fresco congelado. Esto se puede realizar en la fase latente del trabajo de parto, antes de la inducción, o previo a una cesárea programada. Otras recomendaciones dependiendo del escenario clínico son:
- Profilaxis a largo plazo con fitomenadiona de 5-20 miligramos cada 24 horas, se puede escalar con vitamina K1 vía parenteral de 5-20 miligramos semanalmente se puede considerar.
- En caso de sangrado moderado o previo a una intervención quirúrgica leve, se debe de considerar administración de ácido tranexámico de 15-20 miligramos/kilogramo o 1 gramo cada 6 horas por 1 día.
- En caso de presentar sangrado severo o previo a una intervención quirúrgica mayor, se debe de considerar la administración de concentrados de complejo protrombínico con dosis de 20-30 U/kilogramo del factor XI + vitamina K1 de 5-20 miligramos. Por el otro lado se debe de considerar la administración de plasma fresco congelado con dosis de 15-25 mililitros/kilogramos en caso de no tener acceso al concentrado de complejo protrombínico de 4 factores.
Estas recomendaciones deben de correlacionarse con la historia clínica de la paciente y una anamnesis directa para determinar el riesgo beneficio de cada paso. (10).
Caso clínico:
Paciente femenino de 20 años, sin antecedentes personales de importancia, refiere ciclos regulares, nulípara, el cual esta programada para una resección de un teratoma maduro de aproximadamente 10 x 6 centímetros del ovario derecho, sin presentar complicaciones intraoperatorias, reportándose con un sangrado de 150 mililitros. Presento 24 horas después del procedimiento quirúrgico con dolor abdominal intenso y un hematoma de la pared abdominal con origen del puerto laparoscópico de fosa iliaca izquierda extendiéndose hasta la vulva (Figura 1).
Se realiza una tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen y pelvis con contraste intravenoso, encontrándose un hematoma de flanco izquierdo con extensión vulvar de 10 x 10 x 1.3 centímetros, así como hematoma retroperitoneal derecho de aproximadamente 10 x 9.3 x 11.5 centímetros sin sangrado activo (Figura 2), estudios de laboratorio reportan anemia normocítica normocrómica con hemoglobina preoperatoria de 13.6 g/dL hasta 8 g/dL en el periodo postoperatorio, requiriendo la transfusión de 2 concentrados eritrocitarios.
Se realiza interconsulta con hematología, quien realiza una anamnesis dirigida hacia los síntomas hematológicos, refiriendo gingivorragia y petequias cada 2 meses, abuelo paterno con historia de trombocitopenia gestacional. Se inicia manejo a base de ácido tranexámico 1 gramo vía intravenosa cada 8 horas, se solicita panel de estudio hematológico, reportándose deficiencia del factor XI (Hemofilia tipo C).
Se realiza una tomografía axial computarizada de abdomen y pelvis con contraste intravenoso a las 72 horas, en donde se reporta un hematoma de 9.0 x 8.5 x 5.2 centímetros, sin datos de sangrado activo (Figura 3), con adecuada evolución, por lo que se decide egreso hospitalario y manejo ambulatorio. Se valora paciente en su día 8 del postoperatorio, encontrando remisión del hematoma vulvar, se realiza ultrasonido transvaginal el cual se reporta un hematoma retroperitoneal de 6.0 x 5.0 centímetros, sin presencia de liquido libre en cavidad pélvica, afebril, se continuo manejo con ácido tranexámico 650 miligramos cada 8 horas por 10 días, con una evolución clínica favorable.
Discusión:
Pacientes con trastornos hemorrágicos pueden abarcar una amplia gama de manifestaciones clínicas y síntomas que pueden variar desde presentaciones leves a severas. Mujeres afectadas por trastornos hemorrágicos hereditarios además de las manifestaciones de síntomas por sangrado están en riesgo de desarrollar complicaciones severas durante la menstruación, embarazo y cirugías. Estas pacientes presentan una desventaja en cuanto a una menor calidad de vida, que puede llevar a limitaciones en el trabajo, actividades de la vida diaria y salud reproductiva. Causándoles problemas como abortos, complicaciones de sangrado y trastornos del ciclo menstrual. El manejo a estas pacientes se debe de individualizar. (12).
A pesar de que la manifestación más común en mujeres con trastornos hemorrágicos hereditarios son los trastornos del ciclo menstrual pueden presentar un amplio rango de síntomas que pueden aumentar la morbilidad.
Pacientes con deficiencia del factor XI deben de evitar el uso concomitante de concentrados de factor XI y acido tranexámico.
Por las manifestaciones clínicas y presentación temprana del caso, se presentó con una evolución favorable con adecuada respuesta al tratamiento. La importancia en estas pacientes nace del conocimiento de los factores de riesgo y una adecuada historia clínica. Pacientes con deficiencia del factor XI presentan una tendencia a desarrollar sangrados impredecibles, el diagnóstico tardío se ha considerado una barrera para el tratamiento oportuno y el reconocimiento tardío de síntomas por los trabajadores de salud. (13).
Conclusiones:
La deficiencia de factor XI es rara pero un trastorno de la coagulación importante para identificar antes de cualquier intervención quirúrgica programada, con el propósito de recibir una atención multidisciplinaria por parte del cirujano, hematólogo y anestesiólogo para prevenir futuras complicaciones.
Agradecimientos:
Queremos agradecer a todos los participantes, por dedicar su tiempo y energía para formar parte de este reporte de caso.
Contribuciones del autor:
Todos los autores contribuyeron con el análisis de datos, redacción o revisión del artículo, dar la aprobación final de la versión para ser publicada, se estuvo de acuerdo con el diario presente y acordó ser responsable de todos los aspectos del trabajo.
Conflicto de interés:
Los autores declaran que no existen conflictos de interés en este trabajo. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada por el Consejo de Organizaciones Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Ver anexo
Referencias:
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