Hemoptisis

Hemoptisis

Autor principal: Tina Herrero Jordán

Vol. XVIII; nº 2; 45

Hemoptysis

Fecha de recepción: 06/12/2022

Fecha de aceptación: 24/01/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 45

Autores:

1. Tina Herrero Jordán. Facultativo Especialista de Área de Neumología. Lugar de trabajo:

Hospital Reina Sofía de Tudela, Navarra, España. (Primer autor)

2. Ana María Camón Pueyo. Facultativo Especialista de Área de Medicina Interna. Lugar de

trabajo: Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.

3. Almudena Matute. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital

Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

4. Paula Ocabo Buil. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital

General Universitario San Jorge, Huesca. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

La hemoptisis es la expectoración de sangre procedente del árbol traqueobronquial mediante la tos. Se distingue entre: hemoptisis amenazante (aquella que pone en riesgo la vida del paciente) y no amenazante (no pone en riesgo la vida del paciente). Los principales factores pronósticos en esta patología son: cantidad del sangrado, velocidad del mismo y reserva cardiopulmonar del paciente. La etiología más habitual es la infecciosa-inflamatoria a nivel de vía respiratoria. El Angio-TC tiende a ser la prueba más eficaz para su diagnóstico y la embolización el tratamiento electivo siempre que sea posible su realización.

Palabras clave: Hemoptisis, sangre, hemoptisis masiva, Angio-TC, embolización.

SUMMARY:

Hemoptysis is the expectoration of blood from the tracheobronchial tree through coughing. A distinction is made between: threatening hemoptysis (that which puts the patient’s life at risk) and non-threatening (that which does not put the patient’s life at risk). The main prognostic factors in this pathology are: the amount of bleeding, its speed and the patient’s cardiopulmonary reserve. The most common etiology is infectious-inflammatory at the level of the respiratory tract. Angio-CT tends to be the most effective test for its diagnosis and embolization the elective treatment whenever its performance is possible.

Keywords: Hemoptysis, blood, massive hemoptysis, Angio-CT, embolization.

INTRODUCCIÓN

La hemoptisis es la expectoración de sangre procedente del árbol traqueobronquial mediante la tos. En función de la cantidad de sangrado y la alteración respiratoria y hemodinámica que el sangrado ocasione se distingue entre: hemoptisis amenazante (aquella que pone en riesgo la vida del paciente) y no amenazante (no pone en riesgo la vida del paciente).

Se emplea habitualmente el término de hemoptisis amenazante, en vez de grave, porque no existe ningún tipo de consenso (nacional ni internacional) sobre qué cantidad de sangre o velocidad de sangrado constituye una emergencia vital que puede poner en riesgo la vida del paciente. Además, dicho término engloba no sólo cantidad de sangrado, también puede hacer referencia a: la velocidad de instauración, la reserva cardiopulmonar del paciente y su estado hemodinámico.

Habitualmente se acepta que sangrados de entre 100 y 200 mL en una hora son de cuantía relevante y lo mismo ocurre con cantidades entre 600 y 1000 mL en 24 horas. Habitualmente para referirse a ese tipo de cantidades se emplea el término de ‘hemoptisis masiva’.

La sangre de una hemoptisis puede tener diversos orígenes. Aproximadamente el 50-75% de los casos, dependiendo de las series consultadas, provendrán de arterias bronquiales neoformadas como consecuencia de cualquier tipo de enfermedad broncopulmonar que genere un estado inflamatorio prolongado en esta red vascular (bronquiectasias, tuberculosis…).

Otros hipotéticos orígenes del sangrado son: arterias y venas de la red bronquial, vasos de la microcirculación pulmonar y arterias sistémicas diferentes a las bronquiales. Lo habitual en este tipo de sangrados es que exista algún tipo de proceso destructivo en el parénquima pulmonar o las luces bronquiales que provoque la ulceración de la estructura vascular.

ETIOLOGÍA

El diagnóstico de la hemoptisis, especialmente su diagnóstico diferencial con sangrados procedentes del tubo digestivo, no siempre es sencillo, de ahí que una anamnesis y exploración física lo más completas posibles sean de extrema importancia.

Las posibles causas de una hemoptisis son múltiples y de lo más variadas. La etiología más habitual es la infecciosa-inflamatoria a nivel de vía respiratoria (bronquiectasias, tuberculosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], neumonías…), seguida en segundo lugar por el cáncer de pulmón (CP). En aproximadamente el 15-30% de los casos de hemoptisis, dato que difiere mucho según series, no se logra identificar la causa, pese a realizar un estudio diagnóstico completo.

Posibles etiologías de hemoptisis:

• Infecciosas: bronquiectasias, Tuberculosis, absceso pulmonar, neumonía, aspergiloma, hidatidosis, EPOC, fibrosis quística…
• Neoplásicas: tumores broncogénicos, metástasis pulmonares, tumores benignos…
• Cardiovasculares: TEP, HTP, aneurisma aórtico, estenosis mitral, insuficiencia ventricular izquierda, fistula arteriovenosa pulmonar, cardiopatías congénitas, telangiectasias bronquiales, varices venosas bronquiales…
• Hematológicas: Trombocitopenia, enfermedad de von Willebrand, coagulación intravascular diseminada y otras coagulopatias…
• Inmunológicas: granulomatosis con Poliangeitis, Enfermedad de Goodpasture, enfermedad mixta del tejido conectivo, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Schonlein-Henoch…
• Traumáticas: herida penetrante pulmonar, traumatismo torácico, cuerpo extraño…
• Tóxicos: drogas inhaladas (cocaina), anticoagulantes, antiagregantes, inhalación de humos…
• Iatrogénicas: biopsias pulmonares, broncoscopia, intubación orotraqueal, radioterapia, extracción de cuerpo extraño…
• Miscelánea: catamenial, linfangioleiomiomatosis, neumoconiosis, idiopática

HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN:

Todo paciente que refiere hemoptisis, sea cual sea la cuantía, precisa de una historia clínica y exploración dirigidas que cumplan tres objetivos:

• Confirmar origen respiratorio: interrogar sobre la presencia de síntomas respiratorios (disnea, tos, dolor torácico…), y no de síntomas digestivos (náuseas, vómitos, melenas…). Explorar siempre cavidad oral y fosas nasales para buscar restos de sangrado.
• Estimar volumen, características y velocidad de sangrado: siempre debemos entregar al paciente un recipiente para que recoja el sangrado, así como, preguntarle sobre color de la sangre y presencia, o no, de coágulos.
• Intentar orientar la etiología: preguntar por síntomas de días previos (fiebre, expectoración purulenta, dolor torácico, síndrome constitucional…).

Respecto a la exploración física siempre debe recoger: cifras de tensión arterial (TA) y saturación de oxígeno (SpO2), frecuencia cardiaca y respiratoria, nivel de conciencia, auscultación cardiaca (AC) y pulmonar (AP) y valoración de cavidad oral y nasal buscando restos de sangrado.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Pruebas iniciales a realizar a todos los pacientes:

• Analítica de sangre: con bioquímica, hemograma y pruebas de coagulación: la anemización es excepcional en estos pacientes, pero en caso de existir debe conocerse para tratarla, lo mismo que las alteraciones de la coagulación. Si el paciente toma cualquier tipo de tratamiento antiagregante (AG) o anticoagulante (ACO) debe valorarse retirada inmediata y, si precisa, corrección de su efecto.
• Rx Tórax: puede ayudar a localizar el sangrado y a su diagnóstico etiológico.
• ECG: puede dar información útil sobre repercusión hemodinámica del cuadro y orientar el diagnóstico etiológico, especialmente, en caso de patología cardiovascular.

Dependiendo de la gravedad del cuadro y de la etiología sospechada:

• Tomografía computarizada (TC): indicada en casos donde se sospeche presencia de una lesión, tumoración y/o cuadro infeccioso como responsable del sangrado.
• Angiotomografía computarizada (Angio-TC): indicada en pacientes donde se sospeche TEP, o cualquier otra alteración vascular, como responsable del cuadro. Además, deberá solicitarse también en sangrados persistentes, pese a tratamiento, de cara a intentar embolización de los vasos responsables.

En pacientes con cuadro grave debe realizarse de forma urgente, salvo contraindicación absoluta (alergia a contraste), de cara a intentar localizar el origen del sangrado (lo consigue hasta en el 80% de los pacientes) y valorar cuál es la mejor opción de tratamiento.

• Tomografía computarizada de alta resolución (TCAR): prueba de elección cuando la sospecha es un sangrado secundario a bronquiectasias.
• Fibrobroncoscopia (FBC): exploración de utilidad especialmente para localizar la zona del sangrado y, en algunos casos, su origen (confirmación de hemorragias alveolares, toma de muestras para identificación biológica…). Utilidad también para intentar maniobras terapéuticas básicas. Debe plantearse su realización, de forma precoz (primeras 24-48 horas), siempre y cuando el paciente se encuentre en situación de estabilidad hemodinámica.
• Cultivo de esputo y baciloscopia: en caso de sospecha de etiología infecciosa de cara a instaurar un tratamiento lo más dirigido posible.

TRATAMIENTO

El tratamiento también difiere según se trate de un cuadro grave o leve, pese a ello, existen unas medidas básicas que se deben realizar con todos los pacientes:

• Monitorización y soporte ventilatorio y hemodinámico: control de cifras de SpO2 y, si es posible de TA. Canalización de vía periférica para relleno y administración de medicación.
• Dieta absoluta.
• Reposo absoluto evitando cualquier tipo de esfuerzo. En caso de conocerse el origen del sangrado, decúbito lateral sobre el lado afecto.
• Corrección de alteraciones de la coagulación y hemograma en caso de que sea necesario: administrar vitamina K, concentrados de plaquetas y/o hematíes…
• Fármacos antitusígenos: Codeina (30 mg cada 6-8 horas).
• Administración de ácido tranexámico (500 mg cada 8 horas IV) o ácido aminocaproico (4g cada 6-8 horas IV).

Adicionalmente a todas esas medidas en casos de hemoptisis grave se recomienda:

• Protección de vía aérea: en caso de insuficiencia respiratoria o de sangrado de gran cuantía, será necesario proteger la vía aérea mediante intubación orotraqueal (IOT) con tubo de gran calibre.
• Tras realización de angio-TC urgente, y si existen alteraciones vasculares en el mismo, valorar embolización urgente. La embolización es, actualmente, el tratamiento electivo para las hemoptisis graves con vascularización patológica en angio-TC.
• En aquellas patologías donde la embolización no sea una opción (heridas penetrantes, traumatismos…), o en casos donde haya fracasado la técnica, deberá valorarse la vía quirúrgica.
• En aquellos casos en los que el paciente no sea candidato a medidas agresivas debe valorarse inicio de sedación paliativa de cara a minimizar sufrimiento y sensación de ahogo.

BIBLIOGRAFÍA

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