Hemoptisis secundaria a una causa atípica. Revisión de manejo a propósito de un caso
Autora principal: Clara Serrano Ferrer
Vol. XIX; nº 20; 934
Hemoptysis due to an atypical condition. A case report and review of management
Fecha de recepción: 17/09/2024
Fecha de aceptación: 24/10/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 20 Segunda quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 20; 934
Autoras:
Clara Serrano Ferrer, Lucía Tarí Ferrer, Ana Serrano Ferrer, Elvira Tarí Ferrer.
Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España
Resumen: La hemoptisis consiste en la salida de material hemático procedente de la vía respiratoria por debajo de las cuerdas vocales. Es un trastorno relativamente frecuente. Su forma grave, denominada hemoptisis amenazante es mucho menos frecuente, pero implica una potencial alta mortalidad. Es crucial identificar rápidamente las causas subyacentes para guiar el tratamiento y mejorar los resultados clínicos. El manejo inicial de la hemoptisis estará determinado por la situación clínica del paciente, basándose siempre en asegurar la vía aérea y el intercambio gaseoso adecuado y en el control del sangrado. La fibrobroncoscopia y TAC son de gran importancia en el estudio y tratamiento de la hemoptisis, seguida por la arteriografía con embolización en caso de incapacidad de control hemorrágico. El control quirúrgico, se reserva como terapia de rescate dada su alta morbilidad y mortalidad. Además del control del sangrado, el tratamiento definitivo siempre incluye tratar la causa subyacente.
Palabras clave: hemoptisis, hemoptisis amenazante, radiología intervencionista, tratamiento.
Abstract: Hemoptysis refers to the expectoration of blood or bloody sputum from the lower respiratory tract, below the vocal cords. It is a relatively common disorder. Its severe form, known as massive hemoptysis, is much less common but carries a high potential mortality rate. Rapid identification of the underlying causes is crucial to guide treatment and improve clinical outcomes. Initial management of hemoptysis depends on the clinical presentation. Ensuring an adequate airway and gas exchange, in addition to controlling the bleeding must always be performed. Fiberoptic bronchoscopy is the first-choice and CT scan are the chosen diagnostic-therapeutic tests, followed by arteriography with embolization if hemorrhage control is not achieved. If both therapies fail to control the bleeding, surgical intervention is considered, though it carries high morbidity and mortality. Definitive treatment always includes addressing the underlying cause.
Keywords: hemoptysis, life-threatening hemoptysis, interventional radiology, treatment.
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud(OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La hemoptisis se define como la expectoración de sangre procedente de la vía respiratoria por debajo de las cuerdas vocales. La mayoría de los casos que se ven en el servicio de urgencias (SU) son episodios leves de hemoptisis de pequeño volumen, que suelen consistir en un esputo teñido de sangre o en cantidades mínimas de sangre franca, sin embargo, del 1-5% de pacientes con hemoptisis pueden presentar una hemorragia masiva o potencialmente mortal; por lo tanto, aunque poco frecuente, es un trastorno que requiere de una rápida evaluación y tratamiento. Se presenta un caso de hemoptisis masiva de causa incierta.
Se trata de un varón de 53 años que acude a Urgencias por tos con hemoptisis franca de aparición aguda. Se había encontrado asintomático los días previos y no refiere otra sintomatología asociada. A su llegada a Urgencias se encuentra hipertenso (212/133), sin anemización analítica (hemoglobina 15g/dl). Se solicita valoración por Servicio de ORL que realiza nasofibroscopia en donde se observan restos hemáticos procedentes de la tráquea. Se decide ingreso en Neumología ante la ausencia de hemoptisis franca desde su llegada a Urgencias. Se completa estudio con TAC que evidencia áreas pseudonodulares en vidrio deslustrado en segmento apical del LSD, radiológicamente inespecíficas que en el contexto del paciente sugieren focos hemorrágicos parenquimatosos (menos probable origen infeccioso-inflamatorio). No se observan imágenes nodulares pleuroparenquimatosas sospechosas, así como tampoco derrame pleural ni pericárdico.
En planta precisa iniciar perfusión de solinitrina por HTA y se asocian hidroclorotiazida, lercanidipino y valsartán. A su vez se inicia antibioterapia empírica con amoxicilina/clavulánico. Vuelve a presentar hemoptisis a las 48 horas de ingreso y se realiza fibrobroncoscopia que muestra sangrado activo del lóbulo superior derecho y posible en lóbulo inferior derecho. Se decide realización de embolización bronquial urgente por parte de Radiología Intervencionista.
En el aortograma se evidencian pequeñas ramas bronquiales y intercostobronquiales patológicas. Se realiza embolización selectiva de rama bronquial derecha / izquierda. Se realiza embolización de ramas superior e inferior intercostobronquiales debido a dudosa conexión con arterias medulares/esofágicas. En el control angiográfico se objetiva una completa oclusión de los vasos seleccionados. A nivel anestésico, la prueba se realiza con sedación superficial. Presenta tendencia a HTA precisando tratamiento con solinitrina y clevidipino por lo que se decide ingreso en UCI para monitorización hemodinámica tras el procedimiento y control tensional.
El paciente ingresa en UCI con tendencia a la hipertensión a pesar de altas dosis de medicación antihipertensiva IV. Requiere de tratamiento con amlodipino, valsartán, hidroclorotiazida y doxazosina para su control. Se mantiene una estrecha observación durante 72 horas, sin más incidencias que la HTA mencionada, sin repetirse un nuevo episodio de hemoptisis. Se decide mantener tratamiento empírico con amoxicilina/clavulánico dados los hallazgos radiológicos y el sangrado abundante hasta el control de foco hemorrágico.
De cara a la filiación etiológica del sangrado se realizó interconsulta a nefrología para estudio etiológico de HTA secundaria. Así se solicita perfil general con orina 24 horas, fondo de ojo y ecodoppler renal.
Asimismo, se realiza consulta a ORL. Se realiza exploración que muestra: Orofaringe: normal, piezas dentales normales, paladar normal, suelo de boca sin alteraciones, mucosas íntegras, no sangrado ni restos hemáticos. Se realiza nasofibroendoscopia por fosa nasal derecha: fosa y cavum libres, base de lengua libre con epiglotis móvil, cuerdas libres con muy escasos restos hemáticos en comisura anterior que proceden de tráquea, senos piriformes libres.
Por otro lado, se realiza poligrafia cardiorrespiratoria que muestra apnea obstructiva del sueño grave con importante componente posicional (IAH lateral 32, IAH supino 66) y repercusión oximétrica (CT 90 21.5%). Ante la presencia de factores de riesgo cardiovascular con HTA resistente a tratamiento farmacológico y severidad de AOS, se inicia CPAP a 7 cmH2O en planta para intentar tolerancia.
Se realizaron las siguientes pruebas complementarias:
Radiografía de tórax de control: se observa material de embolización proyectado sobre el margen lateral derecho de la columna vertebral. Silueta cardiomediastínica y vasculatura pulmonar sin alteraciones valorables mediante este tipo de proyección. No se observan focos consolidativos parenquimatosos ni signos de derrame pleural extenso en la porción del tórax abordada dentro del estudio.
TC arterias pulmonares: No se identifican adenopatías supraclaviculares, axilares ni mediastínicas. No se observan defectos de perfusión en arterias pulmonares. Áreas pseudonodulares en vidrio deslustrado en segmento apical del LSD, radiológicamente inespecíficas que en el contexto del paciente sugieren focos hemorrágicos parenquimatosos (menos probable origen infeccioso inflamatorio) No se observan imágenes nodulares pleuroparenquimatosas sospechosas así como tampoco derrame pleural ni pericárdico. Sin hallazgos en la porción abdominal incluida en el estudio. Espondilosis dorsolumbar. Conclusión: Áreas pseudonodulares en vidrio deslustrado en segmento apical del LSD, radiológicamente inespecíficas que en el contexto del paciente sugieren focos hemorrágicos parenquimatosos (menos probable origen infeccioso inflamatorio).
Ecodoppler renal: Hígado de tamaño normal y ecoestructura homogénea. Aumento difuso de la ecogenicidad hepática de aspecto esteatósico. Pequeño quiste aislado de 10 mm en lóbulo hepático derecho. Vía biliar no dilatada. Vesícula biliar alitiásica. Porción accesible de páncreas, bazo, sin alteraciones destacables. Riñones de tamaño normal con adecuada diferenciación corticosinusal. No se visualiza dilatación de sistema excretor. Se obtienen flujos Doppler en arterias accesibles intrarrenales dentro de la normalidad. Vejiga a media repleción, sin hallazgos significativos. No se visualiza líquido peritoneal.
Analítica al alta:
- Glucosa: 88 mg/dl, urea: 32mg/dl, creatinina. 0.86mg/dl, sodio: 140 mmol/l, K: 3.72mmol/l, cloro: 104mmol/L,
- Gasometría venosa: pH: 7.4, pO2: 65 mmHg, pCO2: 42 mmHg, HCO3: 25.5, lactato: 0.9mmol/l.
- Hb: 13.4mg/dl, hto: 39.5%, Leucos: 4.9mil/mm3, plaquetas: 210mil/mm3
- Actividad de protrombina: 76%, TTPA: 28.6, fibrinogeno: 645mg/dl
- Orina de 24 horas: Función renal conservada, sedimento inactivo, no proteinuria. Iones en rango.
Dada la buena evolución clínica y su estabilidad clínica se decide alta hospitalaria, quedando pendientes el estudio de fondo de ojo y resultado de estudio hormonal.
Discusión
La hemoptisis se define como la expectoración de sangre procedente de la vía respiratoria por debajo de las cuerdas vocales. La mayoría de los casos en el SU son leves, sin embargo, del 1 al 5% presentarán una hemorragia masiva o potencialmente mortal. Así, de cara a diferenciar la urgencia de atención médica, aunque existe una gran variación de criterios, clásicamente se ha clasificado en hemoptisis leve (o esputos hemoptoicos, 15-30 ml/día), moderada o franca (sangre pura, habitualmente menor de 200 ml/día) y grave o masiva (200-600 ml/día o mayor de 150 ml/hora). Sin embargo, son varios los autores que consideran que, dada la dificultad de medir la cantidad de sangre expulsada, en lugar de utilizar el término de hemoptisis masiva es preferible utilizar el de hemoptisis amenazante, definida como aquella que supone un riesgo para la vida del paciente. Este riesgo viene determinado por el volumen total del sangrado, la velocidad del mismo y la reserva cardiopulmonar del paciente. Como indicadores de riesgo hay que considerar la cuantía de la hemoptisis (superior a 100-150 ml/día) y la presencia de obstrucción de la vía aérea, insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica. En cualquier caso, el abordaje de la hemoptisis debe pasar por una evaluación y tratamiento efectivos y eficientes, ya que tan solo 150ml de sangre coagulada puede ocluir la vía aérea, llegando a ser una amenaza para la vida incluso cantidades menores.
La incidencia exacta de la hemoptisis varía según la población estudiada y las definiciones utilizadas. Se estima que la hemoptisis amenazante constituye aproximadamente el 3% de todas las consultas por hemoptisis en entornos de atención sanitaria. Su frecuencia aumenta con la edad, con un pico de incidencia en la sexta y séptima décadas de la vida. Además, se observa una ligera predisposición en hombres en comparación con mujeres. La mortalidad actual de la hemoptisis amenazante se encuentra en torno al 13% de los pacientes, siendo esta secundaria más habitualmente al compromiso de la vía aérea que a un shock hemorrágico.
Etiología
La hemoptisis masiva puede aparecer como síntoma secundario a una gran variedad de condiciones pulmonares y extrapulmonares. Entre las causas más frecuentes se encuentran las enfermedades infecciosas, como la tuberculosis y las bronquiectasias sobreinfectadas, así como los procesos neoplásicos, incluido el carcinoma broncogénico y las metástasis pulmonares. Otras causas importantes, menos frecuentes, incluyen la enfermedad pulmonar vascular, como la embolia pulmonar y la arteritis pulmonar, así como los trastornos sistémicos, como la coagulopatía y la enfermedad de Behçet. En torno a un 20% (y en el 42% de los pacientes fumadores), no es posible establecer un diagnóstico.
En cuanto a origen vascular, en el pulmón existen dos sistemas de vascularización. Las arterias bronquiales que forman parte de la circulación sistémica y por tanto se consideran un sistema de alta presión y las arterias pulmonares, que se encargan del intercambio gaseoso, constituyendo un sistema de baja presión. El origen del sangrado es mucho más frecuente en las arterias bronquiales, que frecuentemente son vasos neoformados por una situación proinflamatoria. La causa más frecuente de que estos sangren suele ser por una ulceración de la pared de las mismas.
Manejo clínico
La presentación clínica de la hemoptisis puede variar desde episodios leves y autolimitados hasta eventos masivos que amenazan la vida. Los pacientes a menudo describen la expectoración de sangre fresca o coágulos, acompañada a veces de tos, disnea y dolor torácico.
En una primera instancia de un paciente con sospecha de hemoptisis es constatar que, efectivamente el sangrado es de origen respiratorio.
En caso de un sangrado franco el primer paso en el manejo inicial debe basarse en asegurar la vía aérea y un adecuado intercambio de gases iniciando un plan de control del sangrado. De forma concomitante se realizará un análisis completo con hemograma y coagulación. Se deberá recoger un estudio citológico y microbiologico del esputo en caso de disponer de él. Se realizará una placa de tórax a todos los pacientes. Se debe tener en cuenta que la placa de tórax puede ser normal en caso de neoplasia o bronquiectasias, dos de las causas más frecuentes de hemoptisis. La fibrobroncoscopia suele ser la prueba diagnóstico-terapéutica de primera elección en caso de sangrado activo. En caso de que no se encuentre el punto de sangrado y la hemorragia se mantenga, la siguiente prueba a realizar sería una arteriografía con embolización en caso de encontrarse punto de sangrado. Si la fibrobroncoscopia no identifica la causa de la hemoptisis masiva pero el sangrado cesa, se deber realizar un angio TAC torácico.
En el caso de que no se controle la hemorragia con la combinación de las terapias mencionadas, se puede repetir la FBC y en última instancia se puede intentar el control quirúrgico. La morbilidad y mortalidad de la cirugía torácica en el caso de hemorragia masiva persistente es alta. Las complicaciones más frecuentes en caso de cirugía torácica incluyen el empiema, fístula broncopleural, hemorragia pulmonar postquirúrgica, infarto pulmonar, insuficiencia respiratoria, infección de la herida y hemotórax, siendo las dos primeras especialmente frecuentes.
En el supuesto de tratarse de una hemoptisis autolimitada, sin precisar abordaje agudo del sangrado se realizará de forma preferente un estudio con TAC. Dependiendo del tipo de paciente, se solicitarán distintas modalidades de TAC (TCAR ante sospecha de bronquiectasias, TCMD intravenoso ante sospecha de carcinoma pulmonar y en caso de hemoptisis amenazante con sospecha de sangrado activo y posible embolización angioTCMD).
Una vez realizado el abordaje agudo, el tratamiento de la hemoptisis consiste en tratar la causa subyacente.
En cuanto a dicha búsqueda etiológica, es de vital importancia realizar una historia clínica completa, preguntando sobre la duración, frecuencia y cantidad de hemoptisis, así como de sintomatología acompañante. Se deben recoger muestras para TBC, parásitos, hongos y citología en la FBC. Es recomendable la realización de ecocardiograma.
En el caso de nuestro paciente, la etiología de la hemoptisis parece tener relación con malformaciones arterio-venosas en el árbol bronquial junto con una HTA no conocida y por ende no tratada, de larga data. Este caso denota la importancia de seguir el algoritmo de actuación de forma sistemática para la realización del mejor abordaje diagnóstico terapéutico de los pacientes.
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