Hemorragia digestiva alta (HDA) secundaria a hipertensión portal en cirrosis establecida en cirrosis biliar primaria. A propósito de un caso
Autora principal: María del Carmen Hernández Carballo
Vol. XIX; nº 22; 957
Upper gastrointestinal bleeding (UGIB) secondary to portal hypertension in established cirrhosis in primary biliary cirrhosis. About a case
Fecha de recepción: 09/10/2024
Fecha de aceptación: 15/11/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 22; 957
Autores:
Hernández Carballo, María del Carmen.1
Herbás Gutiérrez, Maricela.2
Hernández Soriano, María.3
Morlans Solanes, Claudia.4
Cañardo Alastuey, Inés.5
Jiménez Jara, Samuel.6
Alcalá Rivera, Nicolás.7
1Centro de salud de Monzón
2Centro de salud de Barbastro.
3Centro de salud de Barbastro.
4Centro de salud de Monzón.
5Centro de salud de Barbastro.
6Centro de salud de Monzón.
7Servicio de Medicina Interna del Hospital de Barbastro.
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen: La hemorragia digestiva es una urgencia vital sobre la que debemos actuar de manera rápida y concisa, priorizando la estabilidad hemodinámica a la vez que la causa del sangrado, individualizando en función de cada paciente. Veremos una hemorragia digestiva desde una causa no tan frecuente.
Abstract: Digestive bleeding is a vital emergency on which we must act quickly and concisely, prioritizing hemodynamic stability as well as the cause of the bleeding, individualizing according to each patient. We will see, in this clinical case, digestive bleeding due to a not so common cause and we will review how to proceed.
Palabras clave: hemorragia; varices, hipertensión.
Introducción.
La colangitis biliar primaria (CBP) es una enfermedad crónica progresiva del hígado causada por una destrucción de los conductos biliares intrahepáticos, dificultando el flujo biliar. De causa desconocida, aunque con un origen autoinmune, que puede o no desembocar en una cirrosis. Afecta más frecuentemente a mujeres de edad media (40-65 años). Puede cursar con sintomatología diversa: astenia, prurito (especialmente en palmas y plantas), ictericia, molestias abdominales, déficit de vitaminas liposolubles, coluria y acolia… Considerando la aparición de cirrosis como última complicación y la que nos incumbe en este caso clínico. 1,2
Como diagnóstico analítico habrá que fijarse en la fosfatasa alcalina (FA) y gammaglutamiltranpeptidasa (GGT), elevación de IgM y la presencia de anticuerpos antimitocondriales (AMA). El diagnóstico definitivo nos lo dará la biopsia hepática.
La enfermedad se diagnostica cumpliendo 2 de 3 criterios:
- Detección de AMA superior 1:40.
- Incremento de FA de 2 a 10 veces el valor normal durante más de 6 meses.
- Histología compatible.
En el tratamiento de esta enfermedad, además de las medidas higiénico-dietéticas, el tratamiento sintomático de clínica frecuente, como el prurito con la resincolestiramina. Por otro lado, se ha demostrado que el tratamiento de la enfermedad con el ácido ursodesoxicólico (AUDC), mejora el perfil analítico y clínico de la enfermedad. Si todo esto fallara, se puede llegar a plantear el trasplante hepático como tratamiento definitivo.
En el siguiente caso que expondremos, nos interesa desarrollar la hemorragia digestiva alta (HDA) como complicación de una cirrosis establecida en una paciente con CBP.
LA HDA, en este caso, ha sido producida por el desarrollo de una hipertensión portal (HTP) en relación a la cirrosis, que acaba produciendo la rotura de varices esofágicas, hecho que aparece en el 25-35% de pacientes cirróticos. Dado el alto riesgo de mortalidad que supone a estos pacientes (sobre todo en HTP>20mmHg), no sólo debemos tratar el episodio inicial, sino prevenir la recidiva precoz con el correspondiente tratamiento preventivo.
Caso clínico.
Paciente mujer de 60 años con los siguientes antecedentes:
- No alergias conocidas.
- Hipertensión arterial, Colangitis biliar primaria (CBP).
- Cesárea.
- Tratamiento habitual: Omeprazol 20 mg en desayuno
- Propanolol 40 mg 1 comprimido en desayuno.
- Amlodipino 5 mg 1 comprimido en desayuno.
- Ursodesoxicólico 300mg 1 comprimido en desayuno.
- Hierro oral 80 mg 1 comprimido en ayunas.
- Alprazolam 0.25mg si precisa
- Hidroferol 0.266mg 1 comprimido mensual.
Acude a urgencias por sus medios, refiriendo tras ingesta de la comida, inicio de dolor súbito en epigastrio, y posteriormente realiza un vómito con sangre. A su llegada a urgencias estable, con restos sanguíneos en boca y en la ropa y persistencia de molestia en epigastrio. En la anamnesis dirigida refiere realizó una deposición esa mañana sin productos patológicos y que toma habitualmente la medicación pautada.
Exploración física: (TA 90/60 mmHg, 80 lpm, 36ºC, satO2: 97%). AC rítmica sin soplos. AP normofonesis. Abdomen molestias a la palpación en epigastrio. MMII sin edemas ni signos de TVP.
Diagnóstico y tratamiento.
Paciente en seguimiento por el servicio de digestivo por CBP complicada con cirrosis y en gastroscopia realizada dos meses atrás, existencia en esófago medio e inferior varices grandes (4 cordones) que no desaparecen con la insuflación sin signos de sangrado, y, mucosa de cuerpo gástrico con el patrón en mosaico característico de la gastropatía por hipertensión portal, con múltiples manchas rojas en su superficie. (Anexo 1).
Por lo que, con los hallazgos de esta prueba y la clínica de la paciente, sospechamos desde un primero momento en la rotura de una de las varices como causa de la hemorragia digestiva aguda, a pesar de estar con tratamiento oral preventivo. 3
Iniciamos tratamiento desde un primer momento, para tratar la hipovolemia, con medidas generales como inicio de infusión de líquidos, canalizamos una segunda vía periférica, metoclopramida IV, solicitamos pruebas cruzadas; así como tratamiento específico para la causa de la hipovolemia, en este caso la rotura de variz esofágica con:
- Somatostatina: bolo inicial de 250 microgramos seguido de infusión continua de 3mg en 6 horas a 21 ml/h.3,4
En la analítica presenta hemograma: Hb 10.1 g/dl, Hto 28.8%, VCM 81.8 fL, 4.5×10^3 leucocitos, 124000 plaquetas. Bioquimica: glucosa 95 mg/dl, urea 35 mg/dl, Cr 0.78 mg/dl, FG: 89 ml/min. Iones y coagulación dentro de la normalidad.
Avisamos a endoscopista de guardia en el hospital de referencia, pues en nuestro hospital, no disponemos de endoscopista de guardia. Indicándonos que remitamos a la paciente para endoscopia urgente y añadamos al tratamiento la administración de claritromicina para ayudar al vaciamiento gástrico. Mantenemos a la paciente estable y remitimos en soporte medicalizado. En el periodo de vigilancia de la paciente calculamos la escala pronótica de Glasgow-Blatchford5 (Anexo 1) con resultado de 7 puntos, lo que indica que un paciente con esta puntuación precisará intervención urgente en el 50% de los casos.
En el informe de endoscopia urgente se registra:
- Esófago con cuatro cordones varicosos grandes abarcando esófago medio y distal. A nivel distal, se aprecia un pezón sin sangrado activo en el momento de la endoscopia. Por tanto, se colocan cinco bandas elásticas abarcando el pezón y en sentido ascendente hasta unos 25 cm de arcada dental superior (ADS). Fundus y gran parte del cuerpo no valorados por existencia de un gran coágulo y restos hemáticos. Incisura sin alteraciones. Antro sin aparentes lesiones. Píloro permeable. Bulbo y duodeno con abundantes restos hemáticos pero sin visualizar otro aparente origen de la hemorragia.
La paciente queda ingresada a cargo del servicio de digestivo del hospital de referencia; sin haber presentado resangrado y mejoría paulatina clínica y analítica tras mantener somatostatina en perfusión durante cinco días.
Conclusiones.
En caso de hemorragia digestiva en un paciente con sospecha de cirrosis e hipertensión portal, en primer lugar prevalecerá la estabilidad hemodinámica en cualquier ámbito en el que nos encontremos (hospitalario o extrahospitalario), para poder continuar con el tratamiento etiológico de dicha inestabilidad hemodinámica, iniciando, de forma precoz, tratamiento farmacológico, para el que la somastostatina o glipresina son alternativas de primera elección.
Una vez controlado esto se pasará a realizar una endoscopia urgente. Si en la misma se confirma el sangrado por varices esofágicas, se realizará tratamiento sobre ellas con ligadura, y en su defecto, con esclerosis. Posteriormente, se mantendrá el tratamiento farmacológico durante los primeros cinco días para prevenir la recidiva precoz y si esto fracasara se intentaría tratamiento con TIPS para intentar derivar parte del flujo portal y descomprimir el sistema venoso central colocando una prótesis entre una vena suprahepática y una rama portal.
Bibliografía
- Hemorragia Digestiva [Internet] Medline Plus, Información de salud para usted; [Revisado el 27 de diciembre del 2018; Consultado el 2 de noviembre del 2023]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003133.htm
- Montero Pérez FJ, Jiménez Murillo L. Casos clínicos de Medicina de Urgencias Y Emergencias: 100 Casos Razonados. Elsevier; 2023.
- D’ Amico G, de Franchis R. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prognostic indicators. Hepatology, 2003; 38:599-612.
- Lisa Catón V, Flaño Fernández C, Gómez-Cadiñanos Sáinz R, Soriano Barrón R, Guallar Sola P, Yangüela Terroba J. Ingreso de pacientes con Hemorragia Digestiva Alta (HDA) en la UCE 0 [Internet] Rioja Salud; Noviembre de 2005 [Consultado el 21 de octubre del 2023]. Disponible en: https://www.riojasalud.es/profesionales/urgencias/protocolos-de-urgencias/ingreso-de-pacientes-con-hemorragia-digestiva-alta-hda-en-la-uce
- Recio-Ramírez JM, Sánchez-Sánchez M del P, Peña-Ojeda JA, Fernández-Romero E, Aguilera-Peña M, del-Campo-Molina E, et al. Capacidad predictiva de la escala de Glasgow-Blatchford para la estratificación del riesgo de la hemorragia digestiva alta en un servicio de urgencias. Rev Esp Enferm Dig [Internet]. 2015 [citado el 2 de noviembre de 2023];107(5):262–7. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-01082015000500003&script=sci_arttext&tlng=es