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Hemorragia digestiva alta no varicosa. Caso clínico y revisión bibliográfica

Manejo de causas específicas de hemorragia digestiva alta:

            La clasificación modificada de Forrest descrita muy usada en el ámbito mundial, y traduce simplemente los estigmas vistos en la endoscopia y su riesgo de resangrado.

  • Hemorragia activa en chorro (clase Ia).
  • Hemorragia activa en sabana (clase Ib),
  • Vaso visible no sangrante (clase IIa).
  • Coágulo adherido (clase IIb).
  • Mancha plana pigmentada (clase IIc).
  • Úlcera con base limpia (clase III).

            La variabilidad entre los observadores puede limitar la utilidad del estigma; por lo tanto, los factores clínicos pueden resultar tan importantes como el estigma de la ulcera en determinar el riesgo de recurrencia o persistencia de la hemorragia (inestabilidad hemodinámica, severidad de sangrado, edad, enfermedades comorbilidad)19.

            Esta endoscopia debe ser llevada a cabo por un operador experto y con los avances tecnológicos actuales se ha logrado un mejor éxito en la hemostasia. Ha habido cierta discrepancia entre tratar o no una úlcera con coagulo adherido. El concepto anterior de solo tratarla cuando existía factores de riesgo, ha sido cambiado por la evidencia de reportes que demuestran que la remoción del coágulo luego de aplicar adrenalina con solución salina al 1% 10 000 y el posterior uso de un método térmico, ha resultado en una reducción significativa de la recurrencia de la hemorragia20.

            Una endoscopia temprana dentro de las 24 horas de la presentación, ha demostrado reducir la utilización de más recursos, el requerimiento de transfusión y acortamiento del tiempo hospitalario21,22; y en algunos estudios ha disminuido la mortalidad.

Tratamiento endoscópico:

            La hemostasia endoscópica en ulcera sangrante es alcanzada en aproximadamente el 90% de los pacientes; en la literatura se publica que entre un 10 a un 20% de pacientes con sangrado activo o vaso visible, recurrirán la hemorragia; más en las primeras 72 horas. Por ello, algunos autores han propuesto hacer una segunda observación endoscópica a las 24 horas23.

            Si hay sangrado activo o un vaso visible no sangrantes, se realiza el tratamiento endoscópico. Los datos son contradictorios con respecto a los beneficios de la segunda exploración endoscópica, y en general, directrices y estudios no lo recomiendan.

            Uno de los problemas con los estudios disponibles es que muchos se llevaron a cabo sin enfoques óptimos hemostáticos (por ejemplo, el tratamiento con monoterapia con epinefrina en lugar de la terapia de combinación) y no incluir el uso de inhibidores de la bomba de protones.

            Otras alternativas a la terapia endoscópica estándar que están siendo estudiados incluyen el uso de adhesivos y agentes que promueven la hemostasia del tejido.

            El sellador de fibrina por vía endoscópica parece para lograr una buena hemostasia inicial y disminuye la tasa de hemorragias recurrentes24.

            Polvo hemostático promueve la hemostasia (Hemospray) ha sido desarrollado para que se convierta en una solución cohesiva y adhesiva cuando entra en contacto con la humedad, formando una barrera mecánica estable en el sitio de sangrado. También ha demostrado que aumenta la formación de coágulos y acortar el tiempo de coagulación. El polvo se suministra a través de un catéter y se pulveriza sobre el sitio del sangrado bajo la guía endoscópica, sin la necesidad de contacto directo de tejidos. Las ventajas potenciales de este tratamiento es que es fácil de aplicar, no requiere de visualización directa de la úlcera y no requiere el contacto directo de tejidos

Tratamiento angiográfico:

Angiografía intervencionista (AI).

            La angiografía con embolización transarterial (TAE) para la hemorragia por ulcera péptica persistente o recurrente es una alternativa menos invasiva a la cirugía. Las tasas de éxito inicial para pacientes con hemorragia por úlcera péptica aguda son entre 52 y 98 por ciento, con tasas de hemorragias recurrentes de 10 a 20 por ciento. Las indicaciones para la angiografía intervencionista para la hemorragia digestiva alta no varicosa aguda se han sugerido en una declaración de consenso de la American College of Radiology25.

  • La endoscopia es el mejor procedimiento diagnóstico y terapeútico inicial.
  • La cirugía y la arteriografía intervencionista son igualmente eficaces pero la arteriografía intervencionista debe ser considerada, sobre todo en pacientes con alto riesgo para la cirugía.
  • La arteriografía intervencionista es menos probable que tenga éxito en pacientes con coagulación alterada.
  • La arteriografía intervencionista es la mejor técnica para el tratamiento de la hemorragia en el árbol biliar o del conducto pancreático.

            La AI ha sido comparado con el tratamiento quirúrgico de los pacientes con hemorragia por ulcera péptica que no podían ser controlada por vía endoscópica. Dada la naturaleza menos invasiva de la angiografía, se sugiere que los pacientes que han fracasado con la terapia endoscópica primer intento se someten a una angiografía y que la cirugía se reservara para los que la terapia angiográfica es fallida.

            Sin embargo, la cirugía es una alternativa razonable si un radiólogo intervencionista con experiencia en el AI no está disponible, si la lesión se considera poco probable que respondan a la terapia angiográfica o si el paciente tiene condiciones que pueden complicar la capacidad de realizar una angiografía o insuficiencia renal asociada.

Tratamiento quirúrgico:

            Cuando se está frente a un paciente con riesgo clínico y endoscópico alto de recurrencia, debe trabajarse en conjunto con el equipo de cirugía informando al respecto ante la eventualidad quirúrgica.

            Hay que efectuar una cuidadosa reposición de volumen de sangre y tratamiento de trastornos concomitantes, por si se requiere la cirugía. No hay duda en remitir el paciente a cirugía cuando la hemorragia no puede controlarse con tratamiento endoscópico.

            El dilema siguiente frente al fracaso después de un tratamiento endoscópico exitoso inicial, es que el paciente anciano con enfermedad concomitante es el que más se puede beneficiar de evitar la cirugía si resulta exitoso un nuevo procedimiento endoscópico u otro menos invasivo. Pero hay que tener en cuenta también que el éxito quirúrgico empeorara si la cirugía es demorada, con episodios de hipovolemia y transfusiones repetidas. Las indicaciones para tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica son:

  • No visualización endoscópica del origen de la hemorragia en un paciente con sangrado masivo.
  • Recurrencia de hemorragia en una úlcera penetrante o mayor de 2 cm.
  • Recurrencia de hemorragia con shock o inestabilidad hemodinámica.
  • Transfusión de más de 4 unidades para estabilización en paciente añoso y 6 unidades en pacientes jóvenes, si no se cuenta con tratamiento endoscópico.
  • Sangrado masivo en el que el riesgo de exanguinación es mayor que el beneficio potencial de una endoscopia.

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Bibliografía:

  1. Boonpongmanee S, Fleischer DE, Pezzullo JC, et al. The frequency of peptic ulcer as a cause of upper-GI bleeding is exaggerated. Gastrointest Endosc 2004; 59:788.
  2. Enestvedt BK, Gralnek IM, Mattek N, et al. An evaluation of endoscopic indications and findings related to nonvariceal upper-GI hemorrhage in a large multicenter consortium. Gastrointest Endosc 2008; 67:422.
  3. Lewis JD, Bilker WB, Brensinger C, et al. Hospitalization and mortality rates from peptic ulcer disease and GI bleeding in the 1990s: relationship to sales of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and acid suppression medications. Am J Gastroenterol 2002;97: 2540–9.
  4. Yavorski RT, Wong RK, Maydonovitch C, et al. Analysis of 3,294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities. Am J Gastroenterol 1995;90: 568–73.
  5. Rollhauser C, Fleischer DE. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2004;36:52-58.
  1. Fleischer D: Etiology and prevalence of severe persistent upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 1983; 84:538-43.
  2. Loperfido S, Monica F, Maifreni L, et al. Bleeding peptic ulcer occurring in hospitalized patients: analysis of predictive and risk factors and comparison with out-ofhospital onset of hemorrhage. Dig Dis Sci 1994;39:698- 705.
  3. Nakamura S, Yao T, Aoyagi K, Iida M, Fujishima M, Tsuneyoshi M..Helicobacter pylori and primary gastric lymphoma. A histopathologic and immunohistochemical analysis of 237 patients. Cancer. 1997;79(1):3
  4. Lanas A, Perez-Aisa MA, Feu F, Ponce J, Saperas E, Santolaria S, Rodrigo L, Balanzo J, Bajador E, Almela P, Navarro JM, Carballo F, Castro M, Quintero E. A nationwide study of mortality associated with hospital admission due to severe gastrointestinal events and those associated with nonsteroidal anti-inflammatory drug use. Am J Gastroenterol. 2005;100(8):1685.
  5. Lanas A, Wu P, Medin J, Mills EJ. Low doses of acetylsalicylic acid increase risk of gastrointestinal bleeding in a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(9):762.
  6. Hansen JM, Hallas J, Lauritsen JM, Bytzer P. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and ulcer complications: a risk factor analysis for clinical decision-making. Scand J Gastroenterol. 1996;31(2):126.
  7. Koch M, Dezi A, Ferrario F, Capurso. Prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastrointestinal mucosal injury. A meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Arch Intern Med. 1996;156(20):2321.
  8. Lanas AI, Remacha B, Esteva F, Sainz R. Risk factors associated with refractory peptic ulcers. Gastroenterology. 1995;109(4):1124.
  9. Terdiman JP, Ostroff JW. Gastrointestinal bleeding in the hospitalized patient: a casecontrol study to assess risk factors, causes, and outcome. Terdiman JP, Ostroff JW Am J Med. 1998; 104(4):349.
  10. Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu R, Skoczylas L, Wang K, Rivilis S, Remus K, Mayer I, Iswara K, Tenner S. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Am J Gastroenterol. 2004;99(4):619.
  11. Maltz GS, Siegel JE, Carson JL. Hematologic management of gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am. 2000;29(1):169.
  12. Garcia-Iglesias P, Villoria A, Suarez D, Brullet E, Gallach M, Feu F, Gisbert JP, Barkun A, Calvet X. Meta-analysis: predictors of rebleeding after endoscopic treatment for bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther. 2011;34(8):888.
  13. Dorward S, Sreedharan A, Leontiadis GI, Howden CW, Moayyedi P, Forman D. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2006
  14. Lau JY, Sung JJ, Chan AC, et al. Stigmata of hemorrhage in bleeding peptic ulcers: an interobserver agreement study among international experts. Gastrointest Endosc1997;46: 33–6.
  15. Bleau BL, Gostout CJ, Shaw MJ, Keate RF, Harford WV, Bracy Jr W, Magee D, Fleischer DE. Adherent Clot Study Group page Final results: Rebleeding from peptic ulcers associated with adherent clots: A prospective randomized controlled study comparing endoscopic therapy with medical therapy. Gastroint Endosc 1997;45: AB87.
  16. Chak A, Cooper GS, Lloyd LE, et al. Effectiveness of endoscopy in patients admitted to the intensive care unit with upper GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2001;53:6 13.
  17. Spiegel BM, Vakil NB, Ofman JJ. Endoscopy for acute nonvariceal upper gastrointestinal tract hemorrhage: is sooner better? A systematic review. Arch Intern Med 2001;161:1393–1404.
  18. Saeed ZA, Cole RA, Ramirez FC, et al. Endoscopic retreatment after successful initial hemostasis prevents ulcer rebleeding: A prospective randomized trial. Endoscopy 1996;28:288-294.
  19. Rutgeerts P, Rauws E, Wara P, Swain P, Hoos A, Solleder E, Halttunen J, Dobrilla G, Richter G, Prassler R. Randomised trial of single and repeated fibrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding peptic ulcer. Lancet. 1997;350(9079):692.
  20. Millward SF. ACR Appropriateness Criteria on treatment of acute nonvariceal gastrointestinal tract bleeding. J Am Coll Radiol. 2008;5(4):550.
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