Hemospermia
Autora principal: María Seco Calderón
Vol. XVII; nº 19; 794
Hemospermia
Fecha de recepción: 21/08/2022
Fecha de aceptación: 03/10/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 19; 794
Autora: María Seco Calderón. Médico de Familia. Servicio Cántabro de Salud. Cantabria. España
Resumen
Se define hematospermia o hemospermia como la presencia de sangre en el semen. Representa el 1% de todos los signos androurológicos, siendo en el 75% de las ocasiones de carácter autolimitado (menor de un mes) y aislado (no vuelve a repetirse). La anamnesis es la parte más importante de nuestra intervención, porque respondiendo a 3 cuestiones como la edad, la duración del sangrado y la aparición de síntomas o factores de riesgo asociados, podremos orientar el caso. Aunque su origen suele ser benigno, con una resolución espontánea, en algunos casos puede ser el síntoma de patologías más graves, lo que justifica un tratamiento y un estudio etiológico sistematizado.
Palabras clave hemospermia, hematospermia, semen, sangrado.
Summary
Hematospermia or hemospermia is defined as the presence of blood in semen. It represents 1% of all androurological signs, being self-limited (less than one month) and isolated (it does not recur) in 75% of the cases. The anamnesis is the most important part of our intervention, because by answering 3 questions such as age, duration of bleeding and the appearance of symptoms or associated risk factors, we will be able to guide the case. Although its origin is usually benign, with spontaneous resolution, in some cases it can be the symptom of more serious pathologies, which justifies treatment and a systematic etiological study.
Keywords hemospermia, hematospermia, semen, bleeding
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La hematospermia o hemospermia, definida por la presencia de sangre en el esperma, constituye un motivo relativamente frecuente de consulta en urología. Se desconoce la prevalencia real, ya que la mayoría de las eyaculaciones ocurren durante el coito, intravaginalmente y pasan desapercibidas.
Para valorar su origen y pronóstico debemos diferenciar entre los menores de 40 años, donde su incidencia es mayor y corresponde con un signo indoloro, autolimitado y benigno (inflamatorio-infeccioso), de hecho menores de 40 años, sin factores de riesgo ni síntomas asociados, necesitan en la mayoría de los casos pocas exploraciones y se les puede tranquilizar con rapidez por unos resultados negativos, o tratarse con facilidad si es preciso. y los pacientes mayores de 40 años, donde, en raras ocasiones (fundamentalmente si son episodios recidivantes o persistentes) puede ser un signo acompañante de alguna patología oncológica (próstata, testículo, vesículas seminales).
El semen se produce en 3 glándulas diferentes. Se produce en los túbulos seminíferos de los testículos, viaja a través de los conductos deferentes juntándose con las secreciones de las vesículas seminales y de la próstata, excretándose por la uretra prostática y peneana. Durante este trayecto, cualquier infección, inflamación, obstrucción, alteración de la vascularización, rotura de vasos o tumor, pueden contribuir a la aparición de sangre en el semen.
Fisiología
Para comprender la fisiopatología de la hematospermia es necesario conocer con claridad la fisiología de la eyaculación. La respuesta sexual masculina consiste en erección (excitación), emisión, eyaculación y detumescencia. La emisión está encargada de depositar el semen en la uretra prostática y la eyaculación, de expulsarlo por la punta del pene. Ambas fases pueden estar implicadas en la hematospermia, incluso en ausencia de erección. La emisión comienza con contracciones coordinadas de los ductos eferentes testiculares, la cola del epidídimo y conductos deferentes; el líquido prostático es el primero en contribuir al eyaculado, seguido del líquido rico en espermatozoides proveniente de los deferentes y finalmente la contribución de las vesículas seminales. Es esencial el cierre del cuello vesical para una eyaculación anterógrada. En pacientes con eyaculación retrógrada, la hematospermia se puede presentar como si fueran episodios de hematuria. Después de la emisión viene la eyaculación que consiste en la relajación del esfínter externo asociada a contracciones rítmicas de la próstata y los músculos bulboesponjosos, todo esto mediado tanto por vías simpáticas (T10-L2) como parasimpáticas y somáticas (S2-S4); ambas fases son susceptibles de generar sangrado.
Clasificación
La hematospermia se puede clasificar, según Alonso Claudio G, 2004:
1.- Según su aspecto:
Macroscópica: la observa el propio paciente o su pareja
Microscópica: se detecta en el espermiograma
2.- Según su etiología:
Patológica: las causas son infecciosas, inflamatoriaa o tumorales del tracto urogenital y por enfermedades sistémicas.
Funcional: por coitos interrumpidos o por abstinencia sexual prolongada.
Idiopática: cuando no se encuentra ninguna causa que lo justifique (ésta era una causa muy frecuente hasta la realización de las pruebas complementarias que han permitido identificar la mayoría de los casos)
3.- Según su frecuencia:
Recurrente: si persiste durante más de un mes o está presente en más de 10 eyaculaciones.
Aislada: cuando sólo se da un episodio
Etiología
Hasta hace no mucho tiempo un porcentaje muy elevado de las hemospermias se consideraban idiopáticas. Sin embargo, en la actualidad, gracias a la aportación de las pruebas de imagen, tanto la ecografía endorrectal como más recientemente la resonancia magnética (RM), podemos en la actualidad demostrar una anomalía en el 95% de los casos.
Importante diferenciar entre causas en menores y en mayores de 40 años. (ver tabla 1 y 2)
Hematospermia y afecciones tumorales
Es el principal temor del paciente aunque en la realidad sólo un 3-5% de los casos están relacionados con neoplasias. Podría asociarse a cáncer de próstata (1-2% casos), de vesículas seminales (muy raramente) o de vejiga (también muy infrecuente)
Hematospermia y enfermedades infecciosas/inflamatorias
Son los responsables de aproximadamente el 40% de los, casos, siendo más habitual en menores de 40 años. Infecciones causadas por virus herpes simple (VHS) (42%), por Chlamydia trachomatis , por Enterococcus faecalis , Ureaplasma urealyticum , Staphylococcus aureus , Escherichia coli (9,1%) y de Klebsiella pneumoniae. Las prostatitis crónicas también pueden causar hematospermia.
Hematospermia y anomalías vasculares
Causas poco frecuentes, entre las cuales la principal es la presencia de varicosidades en las vesículas seminales. La hematospermia también puede estar relacionada con fragilidades vasculares en la uretra prostática e incluso en el cuello vesical, anomalías arteriovenosas..
Hematospermia y enfermedades sistémicas
Patologías hepáticas, hemopatías, trastornos de coagulación, hipertensión arterial…
Hematospermia y afecciones quísticas
Las dilataciones quísticas de los vestigios de los conductos de Müller, o incluso de los quistes de los conductos eyaculadores pueden causar fenómenos obstructivos y producir hematospermia.
Hematospermia y patología traumática/iatrogenia
Los traumatismos del periné o de los órganos genitales externos o incluso tras relaciones sexuales después de un período de abstinencia prolongada.
En el capítulo de iatrogenia: la utilización de algunos fármacos antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, la realización de biopsias prostáticas por vía endorrectal, pacientes que recibieron braquiterapia por cáncer de próstata.
Diagnóstico
Hay 3 factores que marcarán la actitud ante un paciente con hemospermia:
- La edad.
- La duración y frecuencia del sangrado.
- La asociación con hematuria u otros síntomas genitourinarios.
Anamnesis
Lo primero es excluir una seudohematospermia, bien por confusión del paciente con hematuria o bien por sangre procedente de la pareja.
Es necesario saber el tiempo de evolución, la cantidad de eyaculaciones, el color, la duración, frecuencia del sangrado, en qué momento se presenta, cuál es color de la sangre y hacer especial énfasis en los síntomas asociados, especialmente urinarios, sistémicos y de la función sexual. Lista completa de antecedentes. Uso de anticoagulantes, antecedente de cirugías, instrumentación uretral, biopsias o inyecciones prostáticas. También antecedente de viaje a zonas endémicas de esquistosomiasis.
Exploración física
La toma de presión arterial y temperatura es importante. Buscar masas abdominales y hacer un examen completo de la región inguinal, el periné, los genitales externos y la próstata. En todos los pacientes hay que hacer un tacto rectal para determinar el estado de la próstata y buscar quistes o masas en las vesículas seminales.
Pruebas de laboratorio
Análisis y cultivo de orina: para descartar infección urogenital
Cultivo de semen: no siempre es necesario
Cultivo de exudado uretral: para descartar posibles enfermedades de transmisión sexual en pacientes de alto riesgo. En aquellos varones asintomáticos si riesgo no sería necesaria su realización.
Análisis de sangre: antígenos prostático específico (PSA), estudio de coagulación.
Pruebas de imagen
Ecografía endorrectal: habría que hacerla de forma sistemática. Es una exploración sencilla, accesible y eficaz. Permite estudiar la próstata, las vesículas seminales, los conductos eyaculadores y los conductos deferentes. Permite, en particular, mostrar la presencia de calcificaciones, de quistes de las vesículas seminales y de dilataciones de las vesículas seminales o de los conductos eyaculadores.
Resonancia magnética nuclear (RMN): permite un estudio anatómico detallado de las vesículas seminales y de la próstata. Se reserva para los casos en los que los resultados de la ecografía transrectal no sean concluyentes.
Tomografía axial monitorizada (TAC): para valorar estructuras pélvicas y abdominales, en las que se sospeche origen estructural o neoplásico
Uretrocistoscopia: permite visualizar uretritis, pólipos y cálculos uretrales, quistes prostáticos, anomalías vasculares, cuerpos extraños, estenosis o varicosidades en la uretra prostática
Se remitiría al servicio de urología, con los siguientes criterios (ver figura 1):
- Mayor de 40 años.
- Hematospermia recurrente o persistente.
- Hematospermia asociada a síntomas inexplicables o factores de riesgo.
- Hallazgos sugestivos de patología estructural o neoplásica.
- PSA elevado (> 4 ng/ml).
- Hematuria o piuria concomitante.
Tratamiento
La mayoría de casos pueden ser manejado de forma expectante y uno de los principales objetivos es tranquilizar al paciente
Hematospermia aislada
En pacientes menores de 40 años, y si este primer estudio no ha permitido establecer un diagnóstico etiológico, la causa más frecuente es la hipótesis infecciosa o inflamatoria. En tal caso, se propone un estudio de infección de transmisión sexual con toma de una muestra uretral y se puede instaurar una antibioticoterapia empírica, consistente en azitromicina, doxiciclina o una quinolona. Si el estudio infeccioso es negativo y la hematospermia persiste, debe realizarse una ecografía escrotal para descartar una patología testicular como etiología subyacente. En los pacientes infértiles, debe realizarse un espermiograma, pues la existencia de una azoospermia se asocia a una incidencia mayor de tumor testicular.
En los pacientes mayores de 40 años y en quienes presentan una hematospermia recidivante o abundante, deben realizarse pruebas complementarias. La ecografía endorrectal es primordial. Si no encontramos nada, seguiríamos con RMN y uretrocistoscopia
La determinación de la concentración de PSA puede permitir detectar un adenocarcinoma prostático subclínico.
Hematospermia asociada a otros síntomas
La resolución de la hematospermia se correlaciona directamente con el tratamiento de la patología encontrada y su pronóstico se relaciona con esta etiología.
Hematospermia con estudio etiológico negativo
Se postulan distintas opciones:
- Procoagulantes: Flebótropos como la diosmina (Daflon®), antifibrinolíticos como el ácido tranexámico o etamsilato (Dicynone® o Quercetol®).
- Hormonas: Incluyendo testosterona o estrógenos (por su efecto procoagulante).
- Vitaminas: En especial la vitamina C.
- Fármacos alfabloqueantes o inhibidores de la 5-alfa reductasa, en particular en caso de hipertrofia benigna de próstata asociada.
- Campos magnéticos rotatorios transrectales, que ha permitido una tasa de curación del 81% en 68 casos de hematospermia persistente
- Punción bilateral de las vesículas seminales ecoguiada con irrigación continua mediante antibióticos
Conclusión
La hematospermia puede ser un síntoma causante de ansiedad. Algunos signos asociados a la hematospermia, que se identifican durante la exploración física o las pruebas complementarias, permiten distinguir la hematospermia inofensiva de la que necesita recurrir a un especialista. La causa de la hematospermia suele ser difícil de determinar y puede pasar desapercibida pese a un estudio exhaustivo. Sin embargo, los métodos de exploración han evolucionado en los últimos años, en particular con el desarrollo de nuevas modalidades de imagen que permiten en la actualidad identificar en la mayoría de los casos una lesión causal (anteriormente la mayoría eran de causa idiopática)
Aunque la lista de diagnósticos diferenciales es extensa, la mayoría de los casos son iatrogénicos, inflamatorios e infecciosos. En pacientes jóvenes se debe pensar siempre en una causa infecciosa, frecuentemente ETS y en pacientes de edad siempre hay que descartar la malignidad a pesar de no ser el diagnóstico más común. La mayoría de los pacientes pueden ser abordados con una buena historia clínica, un examen físico dirigido y estudios clínicos básicos.
Ver anexo
Bibliografía
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