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Hepatitis por estatinas. A propósito de un caso

Hepatitis por estatinas. A propósito de un caso

Autora principal: Esther Jiménez Aranda

Vol. XX; nº 05; 159

Hepatitis caused by statins. About a case

Fecha de recepción: 26/01/2025

Fecha de aceptación: 03/03/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 05 Primera quincena de Marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 05; 159

Autores: 

-Esther Jiménez Aranda. F.E.A. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias  del Hospital comarcal La Axarquía (Vélez- Málaga).

-Rosario Amodeo Durán. F.E.A.  Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias  del Hospital Alta Resolución de Écija.

-Elena Aurioles García. F.E.A.  Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias  del Hospital Alto Guadalquivir (Andújar).

– Antonio González Caballero. G.U.E. Jefe de Bloque del Área de Gestión Sanitaria Norte de Córdoba ( AGSNC )

RESUMEN

Paciente varón de 77 años que  presenta disnea continúa desde hace 2 meses, sin relacionarlo con el esfuerzo, así como posible cuadro constitucional con astenia y pérdida de cinco kg de peso en las dos últimas semanas sin pérdida de apetito. Mareos ocasionales. No refiere fiebre. No refiere dolor torácico ni otra clínica de fallo cardíaco. Además se acompaña de dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de forma ocasional e intensidad leve-moderada. No náuseas/vómitos ni alteración del hábito intestinal. Heces de características normales. No refiere otra sintomatología. Última analítica de sangre con transaminasas elevadas.

PALABRAS CLAVE

Astenia, hepatitis, estatinas.

ABSTRACT

A 77-year-old male patient presented with continuous dyspnea for 2 months, unrelated to exertion, as well as possible constitutional condition with asthenia and loss of five kg of weight in the last two weeks without loss of appetite. Occasional dizziness. He does not report fever. He does not report chest pain or other symptoms of heart failure. It is also accompanied by pain in the epigastrium and right hypochondrium occasionally and mild-moderate intensity. No nausea/vomiting or alteration of bowel habits. Normal stools. He does not report any other symptoms. Last blood test with elevated transaminases.

KEYWORDS

Asthenia, hepatitis, statins.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Hemos obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

INTRODUCCIÓN

La lesión hepática inducida por fármacos (DILI, por sus siglas en inglés) y la lesión hepática inducida por hierbas (HILI, por sus siglas en inglés) son bien reconocidas y sintomáticamente pueden imitar enfermedades hepáticas agudas y crónicas. Se informa que hay más de 1.000 medicamentos recetados y más de 100.000 suplementos herbales y dietéticos disponibles en los Estados Unidos.

El fármaco más común implicado en la insuficiencia hepática aguda asociada a DILI en los Estados Unidos es el paracetamol, seguido de los antibióticos. A nivel mundial, la amoxicilina-clavulánico es una de las causas más comúnmente reportadas de DILI. Los antibióticos y antiepilépticos representan más del 60 por ciento de los DILI en general.

Las presentaciones agudas de la lesión hepática inducida por medicamentos (DILI) incluyen anomalías leves asintomáticas en las pruebas hepáticas, elevación marcada de las enzimas hepáticas con características clínicas de hepatitis aguda, colestasis con prurito, una enfermedad aguda con ictericia que se asemeja a la hepatitis viral e insuficiencia hepática aguda. La lesión hepática crónica puede parecerse a otras causas de enfermedad hepática crónica, como la hepatitis autoinmunitaria, la colangitis biliar primaria, la colangitis esclerosante o la enfermedad hepática asociada al alcohol. En algunos pacientes, la lesión crónica secundaria a DILI progresa a cirrosis.

El tipo más común de lesión es la hepatitis aguda (enzimas hepáticas elevadas). Muchos pacientes con DILI son asintomáticos, detectados solo gracias a las pruebas de laboratorio. Los pacientes con DILI aguda que presentan síntomas pueden informar malestar general, fiebre baja, anorexia, náuseas, vómitos, dolor en el cuadrante superior derecho, ictericia, heces acólicas u orina oscura. La hepatomegalia puede estar presente en el examen físico. En casos graves, pueden desarrollarse coagulopatía y encefalopatía hepática, lo que indica insuficiencia hepática aguda. Los pacientes con DILI crónica pueden desarrollar fibrosis o cirrosis avanzada y presentar signos y síntomas asociados con cirrosis o descompensación hepática.

El DILI sigue siendo un diagnóstico de exclusión. El desarrollo de enzimas hepáticas elevadas y/o síntomas inespecíficos (p. ej., náuseas, anorexia, malestar general, fatiga, dolor en el cuadrante superior derecho o prurito) después de la introducción de un fármaco pueden indicar toxicidad farmacológica y deben dar lugar a una evaluación de DILI. El diagnóstico comienza con la obtención de una historia clínica detallada, que incluye el tipo de medicamentos, los detalles de la dosis del medicamento (es decir, la cantidad, la frecuencia y los ajustes de la dosis, además de la duración del uso) y el momento de la aparición de los síntomas. Los antecedentes también deben incluir el uso de remedios complementarios y herbales, así como drogas ilícitas (p. ej., cocaína, metilendioximetanfetamina [MDMA]) . El DILI generalmente se desarrolla dentro de los seis meses posteriores al inicio de un nuevo medicamento, aunque el inicio de la lesión hepática puede ocurrir más de seis meses después de la exposición a algunos medicamentos (metotrexato, nitrofurantoína).

Los pacientes con una presentación autoinmune (hipersensibilidad) pueden presentarse dentro de las 24 a 72 horas posteriores a la exposición al fármaco y pueden tener marcadores serológicos de autoinmunidad (p. ej., un anticuerpo antinuclear elevado). Los pacientes con reacciones de hipersensibilidad pueden tener eosinofilia periférica, mientras que aquellos con una enfermedad similar a la mononucleosis pueden tener linfocitosis y linfocitos atípicos. Si hay evidencia de colestasis, también están indicadas las imágenes para descartar la obstrucción biliar. Las imágenes también son necesarias para excluir la obstrucción del flujo de salida venoso, como el síndrome de Budd-Chiari.

CASO CLÍNICO

Antecedentes personales:
– No alergias medicamentosas conocidas
– No hábitos tóxicos
– Diabetes Mellitus tipo 2
– Dolor torácico atípico que requirió ingreso en Cardiología del HURS en junio 2024 donde se detectó en cateterismo estenosis significativa de Coronaria Derecha, Circunfleja y Descendente Anterior, requiriendo angioplastia y colocación de stents.
– Enfermedad Reflujo Gastro Esofágica. Hernia hiato
– Gonartrosis bilateral
– Catarata Ojo Derecho, uveítis herpética Ojo Izquierdo antigua
– Intervención Quirúrgica: prótesis rodilla bilateral, fimosis, colecistectomizado

* Tratamiento habitual: ticagrelor 90 mgr/12h, rosuvastatina 20 mgr/ezetimiba 10 mgr cada 24h, Ácido Acetil Salicilico 100 mgr/24h, bisoprolol 2.5 mgr/24h, insulina abasaglar 12 UI/24h, sitagliptina 100 mgr/24h, omeprazol 40 mgr/24h, metformina 1gr/dapaglifozina 5 mgr cada 12h.

Anamnesis:

Paciente varón de 77 años que  presenta disnea continua desde hace 2 meses, sin relacionarlo con el esfuerzo, así como posible cuadro constitucional con astenia y pérdida de cinco kg de peso en las dos últimas semanas sin pérdida de apetito. Mareos ocasionales. No refiere fiebre. No refiere dolor torácico ni otra clínica de fallo cardíaco. Además se acompaña de dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de forma ocasional e intensidad leve-moderada. No náuseas/vómitos ni alteración del hábito intestinal. Heces de características normales. No refiere otra sintomatología. Última analítica de sangre con transaminasas elevadas.

Exploración física

Aceptable estado general. Consciente y orientado.. Eupneico en reposo. Afebril. Frecuencia Cardiaca: 77 lpm, Tensión Arterial: 110/70 mmHg, Saturación O2 98% basal

– Auscultación CardioRespiratorio: rítmico sin soplos. Murmullo Vesicular Conservado con algún crepitante húmedo en base derecha
– Abdomen: blando, dolor leve a la palpación en epigastrio y flanco derecho, RuidosHidroAéreos conservados, no defensa, no masas/megalias palpables, no signos claros de irritación peritoneal
– Miembros inferiores: no edemas ni signos de Trombosis Venosa Profunda

Exploraciones complementarias

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PREINGRESO

*Analítica centro de salud:
– Hemograma: normal
– Bioquímica: glucosa 144, urea 56, Creatinina 1.24, Filtrado Glomerular estimado 57 mL/min, COLesterol total 62, HDL 11, LDL 16, TriGlicéridos 173, AST 729, ALT 1646, HbA1c 10.2%, ferritina 607.3; resto normal incluido transferrina, IST, PSA y proBNP
– Bioquímica orina: Albúmina 18.1, Creatinina 50.1, Alb/Cr 361.3

* Analítica Urgencias :
– Hemograma: normal
– Bioquímica: glucosa 145, Creatinina 1.33, Filtrado Glomerular estimado 55 mL/min, AST 322, ALT 1091, K 4.9; resto normal incluido Proteína C Reactiva y Troponinas.
– Coagulación: normal

* Rx tórax : índice cardiotorácico normal, no pinzamiento de senos ni imagen de condensación, elevación hemidiafragma derecho ya presente en placa de 2022

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PLANTA MEDICINA INTERNA
* Analítica :
– Hemograma: Hemoglobina 12.1, Hcto 36.1%, VCM 91.4, VSG 62; resto normal
– Bioquímica: glucosa 233, urea 50, Creatinina 1.09, Filtrado Glomerular 66 mL/min, GGT 181, AST 60 (previa 322), ALT 414 (previa 1091), FA 152, Proteína C Reactiva 14.4; resto normal
– Coagulación: sin alteraciones
– Proteinograma: anodino
– Marcadores tumorales: negativos. Ag SCC, Cyfra 21.1 y EEN NEGATIVOS
– Serología: Ac IgG CMV positivo (212.2); resto negativo incluidos virus hepatotropos, VIH y CMV/VEB. VHD negativo

* TC-TAP con contraste:
Tórax:
No se observan adenopatías axilares ni hiliomediastínicas, de tamaño o aspecto patológico. Parénquima pulmonar sin hallazgos significativos. No hay derrame pleural ni pericárdico. Pequeños nódulos tiroideos, el mayor de 14 mm en LTD. Lesión redondeada de aspecto quístico en tejido celular subcutáneo en región dorsal a la altura de D7, que mide 16 x 16 mm.

Abdomen:
Hígado sin apreciarse lesiones focales. Colecistectomizado. Vía biliar intra y extrahepática de calibre conservado. Eje esplenoportal permeable. Páncreas, bazo, suprarrenales y riñones, sin hallazgos patológicos. Vejiga con discreto engrosamiento difuso de su pared, ya presente en 2017. No se observan adenopatías retroperitoneales ni mesentéricas. No se observa líquido libre.

Conclusión: sin hallazgos patológicos relevantes.

* Analítica :
– Hemograma: Hemoglobina 12.2, Hcto 37.9%, VCM 91.2, leucos 3750 (neutros abs 1300), VSG 67; resto normal
– Bioquímica: glucosa 272, urea 51, Cr 1.16, Filtrado Glomerular 61 mL/min, GGT 164, AST 41, ALT 240, FA 146; resto normal incluida Proteína C Reactiva
– Autoinmunidad: negativa

Durante su estancia en nuestra planta el paciente presenta buena evolución clínica, permaneciendo asintomático. Cifras de transaminasas disminuyendo. Regular control de glucemia durante ingreso. Al alta estable clínica y hemodinámicamente, con Tensión Arterial 110/79 mmHg.

Juicio clínico

HEPATITIS INDUCIDA POR ESTATINAS.

Tratamiento pautado al alta

Cambio tratamiento hipolipemiante, suspendo rosuvastatina/ezetimiba y pauto:
– Ezetimiba 10 mgr 1 comprimido diario en cena

* Cambio insulina basal a insulina toujeo 15 UI/24h. Dejo pauta de ajuste insulínico:
– Glucemia en ayunas <80 mg/dl, reducir 2UI de insulina (toujeo).
– Glucemia en ayunas 80-130 mg/dl, mantener dosis de insulina (toujeo) del día previo.
– Glucemia en ayunas >130 mg/dl durante 2-3 días, aumentar 2UI de insulina (toujeo).

* Resto de tratamiento como viene realizando en domicilio: ticagrelor 90 mgr/12h, AAS 100 mgr/24h, bisoprolol 2.5 mgr/24h, sitagliptina 100 mgr/24h, omeprazol 40 mgr/24h, metformina 1gr/dapaglifozina 5 mgr cada 12h.

Discusión

El tratamiento primario para la lesión hepática inducida por medicamentos (DILI, por sus siglas en inglés) es la retirada del medicamento causante, como hemos visto en el caso arriba descrito. El reconocimiento precoz de la toxicidad del fármaco es importante para permitir la evaluación de la gravedad y el seguimiento de la insuficiencia hepática aguda.

Los pacientes deben ser seguidos por mediciones bioquímicas seriadas hasta que las pruebas hepáticas vuelvan a la normalidad. Se debe considerar la consulta de hepatología si existe la preocupación de que el paciente pueda estar desarrollando insuficiencia hepática aguda (p. ej., si el paciente muestra signos de encefalopatía hepática o coagulopatía), si hay signos de enfermedad hepática crónica o si el diagnóstico sigue siendo incierto después de una evaluación inicial.

Por lo general, el pronóstico depende del tipo de lesión hepática inducida por fármacos (DILI). La mayoría de los pacientes con DILI experimentarán una recuperación completa una vez que se suspenda el medicamento causante o se disminuya la dosis, como hemos visto en el paciente del caso anterior.

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