intervalos de confianza al 95%. Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS versión 20.
Resultados
Se estudiaron a 61 pacientes, de los cuales 40 (65.6%) correspondieron a hombres y 21 (34.4%) a mujeres. El promedio de edad fue de 53 años (± 15) con edades desde 18 hasta 82 años. En la tabla 1: Sitio de hernia según sexo del paciente (ver al final del artículo) se muestran los sitios de las hernias, donde se confirma un predominio de hernias inguinales en los hombres y umbilicales en las mujeres.
El ultrasonido demostró que en 36 (59%) pacientes la vesícula fue normal sin evidencia de litos. En 14 pacientes (23%) hubo resección previa de la vesicular biliar por colelitiasis, y en los 11 restantes (18%) se demostró la presencia de lito o lodo biliar. La frecuencia o probabilidad de tener una colelitiasis, detectada por ultrasonido o por el antecedente quirúrgico, fue del 40.9 (27.8 a 54.1%), sin cambios importantes según el sitio de la hernia. Ver Tabla 2: Frecuencia de colelitiasis (por antecedente o ultrasonido) según el sitio de la hernia (al final del artículo).
Al explorar cuales factores pudieran incrementar nuestra probabilidad de encontrar la asociación entre las hernias y la colelitiasis, como se muestra en la Tabla 3: Factores asociados a mayor probabilidad de asociación con colelitiasis (por antecedente o ultrasonido) en pacientes con hernias (ver al final del articulo), los más importantes fueron: en primer lugar el antecedente familiar de hernias y/o colelitiasis, la edad del paciente (65 o más años) y el referir constipación.
Discusión
La prevalencia de colelitiasis en la población adulta es del 10 – 15% con mayor frecuencia en mujeres (5). Rutkow reporta una prevalencia de hernias similar a la que se encontró en nuestra población: inguinal 65.6%(62.4%), umbilical 15.6%(22.9%), incisional 9.1% (8.2%) y 7.1% otras hernias; las cuales incluyen: Spiegel, ventrales y otras (6). Estas dos entidades son patologías quirúrgicas frecuentes en nuestro medio y forman parte de la triada de Saint modificada por Hauer-Jensen (3).
Es reconocido que de los pacientes con litiasis sólo el 20% presenta síntomas y entre 1 al 2% por año tiene complicaciones (colecistitis, pancreatitis, coledocolitiasis, colangitis, perforación, íleo, entre otras)7. En nuestros pacientes la probabilidad de presentar litiasis vesicular con cualquier tipo de hernia fue del 40.9%; lo cual fue mayor en comparación con el estudio sobre triada de Saint realizado por Hauer-Jensen et al, quienes encontraron 4.2% de incidencia de colelitiasis en sus pacientes con hernias (3). Sin embargo, su estudio fue retrospectivo y posiblemente subestimaron esta enfermedad, ya que no se buscó intencionadamente. En otro estudio realizado por Cisneros et al, encontraron una incidencia de colelitiasis de 6.1%, pero la forma de su detección fue por interrogatorio a los pacientes sobre este antecedente (8).
Existen diferentes factores de riesgo para desarrollar colelitiasis, de entre los cuales los más importantes son: dieta alta en colesterol, grasas y carbohidratos, rápida pérdida de peso, obesidad, edad mayor a 40 años, sexo femenino, genética, nutrición parenteral, cirrosis, enfermedad de Crohn (9).
Los factores de riesgo para hernia son multifactoriales, desde factores metabólicos, diferentes defectos en la producción y metabolismo de la colágena, mecánicos (defectos en la protección de la pared, realización de esfuerzos y aumento en la presión intraabdominal), genéticos, nutricionales, la edad y en el caso de las incisionales además de los anteriores; la técnica quirúrgica, infecciones y alteraciones en la cicatrización (10-12).
En la asociación de hernias y litiasis vesicular, la herniosis ha sido propuesta como la causante de ambas (3). Ya que desde que la etiología de la hernia se ha considerado una alteración sistémica en la colágena; se ha relacionado con diversas enfermedades, tales como: diverticulosis, colelitiasis, aneurismas, enfisema, prolapso uterino, alteraciones en la piel y otras (13). Sin embargo, específicamente en la enfermedad vesicular no ha sido completamente demostrado, al no tenerse estudios que evalúen el tejido conectivo vesicular en pacientes con datos de herniosis para confirmar dicha sospecha (3). En los pacientes incluidos en este estudio se encontró que el antecedente familiar, ya sea de hernia y/o litiasis vesicular, fue el principal factor de riesgo (p<.011), lo que apoya a lo informado en la literatura como uno de los riesgos para ambas patologías (9-12). En segundo lugar se encuentra la edad mayor a 65 años (p<.018), dato que también es importante para el desarrollo de colelitiasis (>40 años)8. Por último, la constipación fue un factor de riesgo también encontrado en este estudio para esta asociación (p<.048). Este factor se atribuye a la posible baja ingesta de fibra, que influye a una sobreproducción de desoxicolato y por tanto, riesgo de litiasis(1).
A diferencia de otros estudios en donde la obesidad ha sido un factor influyente en la aparición de colelitiasis 14 y por otro lado, el tabaquismo en la aparición de hernias 15; en nuestro estudio estos dos factores se encontraron como protectores.
La relevancia de este estudio radica en identificar a los pacientes con hernias y alguno de los tres factores de riesgo mencionados (edad mayor de 65 años, historia familiar de litiasis y/o hernias, constipación), ya que aumenta la probabilidad de presentar colelitiasis. Aunque esta asociación permite la alta sospecha y por tanto, búsqueda de una colelitiasis en pacientes con hernias, aún queda la disyuntiva de si es meritoria o no tomar una decisión de manejo quirúrgico.
La colecistectomía profiláctica cuando el paciente presente colelitiasis asintomática ha sido un tema controversial (16-18). Algunos autores recomiendan su ejecución sí el paciente es sometido a una cirugía abdominal mayor (15). Otros utilizan criterios más selectivos o incluso rechazan su realización (16). Los grupos a favor, apoyan su realización en pacientes sometidos a gastrectomía por cáncer, cirugía bariátrica, resección intestinal, resección secundaria enfermedad de Crohn, esplenectomía por esferocitosis o alguna enfermedad hemolítica y el manejo expectante en pacientes diabéticos, trasplantados y cirróticos (16,18). Al momento, nuestro estudio no permite emitir una recomendación de realizar o no una colecistectomía profiláctica en pacientes con colelitiasis asintomática detectada por su asociación a una hernia. Estudios posteriores son necesarios para establecer el beneficio-riesgo de la misma.