Hígado graso agudo en el embarazo. Un desafío Obstétrico
Autora principal: Melany Chavarría Briceño
Vol. XVIII; nº 13; 679
Acute fatty liver of pregnancy. An obstetric challenge
Fecha de recepción: 11/06/2023
Fecha de aceptación: 05/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 679
Autores:
Melany Chavarría Briceño
Pablo Lara Campos
Luis Ortiz Rodríguez
Médica General, Universidad Hispanoamericana (UH). Cód. 13578, trabaja Hospital Monseñor Sanabria. Costa Rica.
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad Internacional de las américas- Universidad de Costa Rica (UIA-UCR). Cód. 7859, Trabaja Hospital de Upala. Costa Rica.
Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia, Escuela latinoamericana de medicina, Universidad de Oriente de Holguín. Cód. 13679, trabaja Hospital Monseñor Sanabria. Costa Rica.
Resumen
El hígado graso agudo del embarazo es una condición poco común, con una mayor prevalencia en el tercer trimestre de embarazo y posparto temprano afectando alrededor de 1 de cada 2000 a 3000 embarazos, siendo la principal causa de fallo hepático. Sus factores de riesgo principales: el embarazo gemelar, fetos de sexo masculino y primigestas. Inicialmente, puede pasar desapercibida ya que sus síntomas son inespecíficos, similares a una infección viral, causando malestar general, náuseas y vómitos. Eventualmente, puede desarrollarse dolor en el hipocondrio derecho, la ictericia y el prurito son raros.
A medida que la enfermedad progresa, puede provocar coma, insuficiencia hepática y renal, pancreatitis, poliuria, polidipsia y otras complicaciones graves. Hipertransaminasemia, hiperbilirrubinemia, hipoglucemia, hiperuricemia, hipoalbuminemia, hipofibrinogenemia, hipocolesterolemia, tiempo de protrombina prolongado, tiempo de tromboplastina parcial prolongado, leucocitosis, hemoconcentración, hipertensión, proteinuria y edema son algunos de los hallazgos de laboratorio. La preeclampsia y el síndrome HELLP se encuentran entre sus principales diagnósticos diferenciales. El reconocimiento temprano de sus manifestaciones clínicas y de laboratorio es fundamental para el diagnóstico oportuno, lo que conduce a un mejor tratamiento y pronóstico tanto para la madre como para el feto. El tratamiento consiste en la interrupción del embarazo y el seguimiento posparto de la madre.
Palabras Clave: Hígado graso, fallo hepático en el embarazo, diagnóstico y síndrome de HELLP
Abstract
Acute fatty liver of pregnancy is a rare condition, with a higher prevalence in the third trimester of pregnancy and early postpartum, affecting about 1 in 2,000 to 3,000 pregnancies, being the main cause of liver failure. Its main risk factors: twin pregnancy, male fetuses and primiparous women.
Initially, it may go unnoticed as its symptoms are non-specific, like a viral infection, causing general malaise, nausea, and vomiting. Eventually, right upper quadrant pain may develop, jaundice and pruritus are rare. As the disease progresses, it can lead to coma, liver and kidney failure, pancreatitis, polyuria, polydipsia, and other serious complications. Hypertransaminasemia, hyperbilirubinemia, hypoglycemia, hyperuricemia, hypoalbuminemia, hypofibrinogenemia, hypocholesterolemia, prolonged prothrombin time, prolonged partial thromboplastin time, leukocytosis, hemoconcentration, hypertension, proteinuria, and edema are some of the laboratory findings. Preeclampsia and HELLP syndrome are among its main differential diagnoses. Early recognition of its clinical and laboratory manifestations is essential for timely diagnosis, which leads to better treatment and prognosis for both mother and fetus.
Treatment consists of termination of pregnancy and postpartum follow-up of the mother
Keywords: Fatty liver, liver failure in pregnancy, diagnosis and hellp syndrome
Introducción
La principal causa de fallo hepático agudo en el embarazo es el hígado graso más que uso de tóxicos, hepatitis, siendo más común en el tercer trimestre y en el período puerperal temprano; con una incidencia de 1 de cada 2000 a 3000 embarazos, se caracteriza por una acumulación micro vacuolar de grasa en los hepatocitos alterando su función normal. La mayoría de los casos se produce por una anomalía recesiva de las enzimas mitocondriales, ocasionando un déficit en la beta oxidación de los ácidos grasos.
Clínicamente es un cuadro muy inespecífico cuyas manifestaciones simulan un cuadro viral iniciando con malestar general, náuseas, vómitos, dolor hipocondrio derecho y más tardíamente ictericia y prurito. Dentro de sus principales complicaciones está la coagulopatía, insuficiencia hepática aguda, fallo renal, pancreatitis, coma y muerte. El reconocimiento oportuno de la clínica y los hallazgos de laboratorio permiten un abordaje temprano y un mejor pronóstico para la madre y el feto.
En su diagnóstico debemos realizar una historia clínica minuciosa, examen físico detallado, para poder tener una alta sospecha clínica solicitando las pruebas de laboratorio y estudio de imagen, además de basarnos en los criterios de Swansea, con especial precaución debido a que estos comparten semejanzas con la preeclamsia y el síndrome de HELLP. El objetivo de la presente revisión bibliográfica es brindar una actualización a los funcionarios de salud especialmente los que trabajan con pacientes gestantes en donde el reconocimiento oportuno de esta entidad permite reducir las complicaciones para la madre y el feto y brindarle adecuado manejo.
Método
Para este trabajo realizó una revisión bibliográfica utilizando las bases de datos: Elsevier, Scielo, Medigraphic, libro Williams y Decherney recopilando artículos de revistas tales como ACG, Internacional Journal of molecular sciences, y Guías de la American College of Gastroenterology de 2016. Los términos de búsqueda utilizados en inglés fueron “Fatty Liver”, “Liver Failure in Pregnancy”, “Diagnosis” y “Hellp syndrome”; mientras que en español se utilizaron los términos “Hígado graso”, “Fallo hepático en el embarazo”, “Diagnóstico”, y “syndrome de Hellp”. El objetivo de esta revisión bibliográfica es proporcionar un mejor conocimiento sobre la fisiopatología, clínica, y manejo del hígado graso en el embarazo, los cuál es de gran importancia para la salud materna y fetal.
Epidemiología
Las pruebas hepáticas anormales en una mujer embarazada representan el 4% de los casos, algunas pruebas se encuentran aumentadas de manera fisiológica durante el embarazo como lo es la fosfatasa alcalina, su incidencia es de 1 a cada 2000 a 20000 embarazos sin embargo esto varía de acuerdo con las distintas fuentes consultadas, los principales factores de riesgo son los embarazos gemelares, pacientes primigestas, embarazadas con feto varón, bajo peso materno y antecedente de preeclampsia. El riesgo de mortalidad con el pasó de los años ha ido en descenso esto con la mejor comprensión del cuadro y sospecha clínica permitiendo un diagnóstico temprano y un abordaje eficaz, sin embargo tiene una mortalidad materna que se aproxima al 7% y perinatal al 10-15%.
Etiología
Inicialmente descrita como metamorfosis grasa aguda o atrofia amarilla aguda del hígado en 1940, desde este momento la comprensión de esta condición ha mejorado con el tiempo. El vínculo con el síndrome de Reye se estableció desde la década de 1960, revelando una mutación autosómica recesiva que conduce a una deficiencia de enzimas mitocondriales dentro de la unidad fetoplacentaria. Estas enzimas juegan un papel crucial en la oxidación beta de los ácidos grasos libres, que son vitales para el crecimiento y desarrollo fetal. Además, la infiltración de grasa micro vacuolar en los hepatocitos puede provocar cambios en su funcionalidad normal.
Fisiopatología
La unión feto placentaria normal permite por medio de las enzimas placentarias la descomposición de los triglicéridos en ácidos grasos libres que son usados por el feto para su desarrollo y crecimiento. En el caso del hígado graso agudo se produce una mutación homocigótica o heterocigótica autosómica recesiva como lo es G1528C y E474Q del gen del cromosoma 2 que codifica a la enzima 3-hidroxiacil CoA deshidrogenasa de cadena larga, la alteración de está enzima lleva a un déficit en la beta oxidación de los ácidos grasos libres provocando que estos se acumulen e ingresen a la circulación materna, siendo esta metabolizada por el hígado desarrollando la infiltración de grasa micro vacuolar en los hepatocitos, activación de procesos inflamatorios, y necrosis celular.
Clínica y Diagnóstico
Para minimizar las complicaciones tanto para la madre como para el feto, es fundamental diagnosticar el hígado graso agudo en el embarazo lo antes posible, siendo la sospecha clínica un factor clave.
Esta condición generalmente se desarrolla durante el tercer trimestre, específicamente entre las semanas 35 y 38, y se presenta con síntomas que no son específicos y que a menudo se asemejan a una enfermedad viral. Incluso ha habido casos en los que los pacientes permanecen asintomáticos.
Los signos para tener en cuenta incluyen malestar general, náuseas, vómitos, anorexia, dolor progresivo en el hipocondrio derecho, cefalea, encefalopatía, poliuria, polidipsia, hipertensión, proteinuria y edema. Es importante diferenciar entre el hígado graso agudo y otras condiciones como la preeclampsia y el síndrome HELLP, este último puede manifestarse con síntomas como prurito e ictericia en estadios más avanzados.
Además de la presentación clínica, hallazgos de laboratorio como niveles elevados de alanina transaminasa, aspartato transaminasa y láctica deshidrogenasa, así como hiperbilirrubinemia menor a 10, hipoglucemia con valores menores a 70 mg/dl, aumento de creatinina sérica mayor a 1 mg/dl y el aumento de ácido úrico puede ser útil para confirmar el diagnóstico.
La manifestación de varios síntomas como hipoalbuminemia, prolongación del tiempo de coagulación, coagulación intravascular diseminada, hipofibrinogenemia e hipocolesterolemia (nótese que los niveles de fibrinógeno y colesterol típicamente aumentan en el tercer trimestre del embarazo, por lo que su normalidad o disminución debe hacer sospechar), aumento de amoníaco, la hemoconcentración y la acidosis materna pueden contribuir a la muerte fetal.
Para ayudar en el diagnóstico, se recomiendan estudios de imagen como la ecografía, ya que no representan ningún daño para el feto y pueden realizarse en cualquier momento del embarazo. Alternativamente, también se puede utilizar la tomografía computarizada, pero debe tenerse en cuenta que su uso está limitado debido a los riesgos asociados con la exposición a la radiación.
Diagnóstico diferencial
Ante un paciente con elevación de enzimas hepáticas, datos de hemólisis (anemia microangiopática), hipertensión siempre debemos de sospechar síndrome de HELLP y preeclampsia, sin embargo en el hígado graso agudo solo el 70% de los casos presenta hipertensión, otros diagnósticos fármacos, tóxicos, hepatitis, autoinmune. La preeclamsia se caracteriza por hipertensión y proteinuria. Por su parte el hígado graso agudo del embarazo cursa más con encefalopatía, hiperbilirrubinemia de predomino directo, leucocitosis e hipoglucemia.
Tratamiento
El manejo de pacientes con estas condiciones debe ser riguroso y estricto. El tratamiento definitivo consiste en la interrupción temprana del embarazo. Para gestaciones menores a 35 semanas, se recomienda utilizar corticosteroides para acelerar la maduración pulmonar [2]. Se recomienda la vía de parto por cesárea ya que se asocia a una tasa recuperación hepática del 85%; sin embargo, esto podría agravar las complicaciones maternas si la paciente presenta una coagulopatía grave [1].
En casos de encefalopatía o deterioro neurológico, es fundamental tener una estrecha colaboración con el equipo de anestesia para asegurar la vía aérea previo a la intervención quirúrgica se debe realizar reserva o transfusión de hemo componentes, crioprecipitados, plasma fresco congelado, plaquetas debido a que las complicaciones en la coagulación son comunes. En condiciones extremas que persiste el fallo hepático agudo solo el trasplante hepático llega a hacer una opción. A pesar de la gravedad del cuadro y su deterioro progresivo, se suele recuperar en la primera semana posparto.
Estas pacientes tienen que ser manejadas en una unidad de cuidados intensivos con vigilancia continua, abordando alteraciones en la coagulación, hipoglucemia y desequilibrio electrolítico. Las principales causas de muerte materna incluyen sepsis, hemorragia, broncoaspiración, insuficiencia renal, pancreatitis y fallo hepático masivo. Algunos autores recomiendan realizar estudios maternos y fetales de 3-hidroxiacil CoA deshidrogenasa después del evento, debido al riesgo de recurrencia en embarazos posteriores.
Conclusión
El hígado graso agudo del embarazo es una enfermedad grave potencialmente mortal que se presenta al final del embarazo y al comienzo del posparto, clínicamente puede ser muy inespecífico, simula cuadros virales y en algunos casos se han reportado ictericia y prurito. Esta es una condición que puede evolucionar gradualmente hacia una insuficiencia hepática fulminante, por lo que su reconocimiento temprano puede permitir un manejo oportuno y reducir las complicaciones maternas e infantiles. Sus principales diagnósticos diferenciales son el síndrome de Hellp y la preeclampsia, sin embargo, a pesar de las similitudes clínicas y de laboratorio de estas entidades, son dos presentaciones distintas. El tratamiento definitivo es el parto, preferentemente por cesárea, y estricta normalización analítica posparto a las pocas semanas o al primer mes.
| Tabla 1. Criterios diagnósticos de Swansea | Debe de cumplir 6 criterios para hacer el diagnóstico |
| Signos clínicos | 1. Náuseas y vómitos
2. Dolor abdominal 3. Encefalopatía 4. Poliuria y polidipsia |
| 1. Bilirrubina > 0.8mg/dl
2. Hipoglucemia < 72mg/dl 3. Ácido úrico > 5.7mg/dl 4. Leucocitosis > 11.000 células/microlitro 5. Tiempo protrombina > 14 seg 6. Amonio > 47 micromol/L 7. Transaminasas (ALT, AST) > 42Ul/L 8. Creatinina elevada >1.7mg/dl |
|
| Ultrasonido | 1. Ascitis o hígado brillante |
| Biopsia | 1. Esteatosis micro vesicular |
| Fuente
ALT: alanino transaminasa AST: aspartato transaminasa |
Revista Ob/GYN contemporánea, Vol 66 No 06 Hígado graso agudo del embarazo, 9 junio del 2021. |
Bibliografía
- Ferrero A. Lorenzo E. Fernández-Corona A. Muñoz F. Hernández JL. Hígado graso agudo del embarazo: un diagnóstico inusual en obstetricia. Clínica e investigación en ginecología y obstetricia. [internet], enero 2005. [Citado 8 de junio 2023]; Vol. 32. Núm. 1. Disponible a partir de:
https://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-ginecologia-obstetricia-7-pdf-13072299
- Villegas N. Hígado graso agudo en el embarazo. Revista médica sinergia. [ internet], abril 2019. [citado 8 de junio 2023], Vol. 4, Núm. 4.
https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2019/rms194d.pdf
- Nelson D.B. Schell R. Acure Fatty Liver of Pregnacy. Contemporary OB/GYN journal. [internet], jun 9, 2021. [citado 8 junio 2023], Volume 66, issue 06. Disponible a partir de:
https://www.contemporaryobgyn.net/view/acute-fatty-liver-of-pregnancy
- Tran TT, Ahn J, Reau NS. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnacy. American journal of Gastroenteology. [internet], February 2016. [citado 8 de junio 2023], 111(2): p 176-194. Disponible a partir de:
https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2016/02000/ACG_Clinical_Guideline__Liver_Disease_and.15.aspx
- Rodríguez de Medina M. L. Benítez ToledoM.L. López Díaz A, Fernández de Abellan M. Hígado graso agudo del embarazo caso clínico. Progresos de obstetricia y ginecología. [ internet], 2012. [Citado 8 de junio 2023], Vol 55 (Núm 7):321-325. Disponible a partir de:
- Zhong Y. Zhu F. Ding Y. Early diagnostic test for acure fatty Liver of pregnacy: a retrospectiva case control study. BMC Pregnacy and Childbirth. [ internet], 14 March, 2020. [citado 8 junio 2023], Vol 20, (162). Disponible a partir de:
https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12884-020-2787-4#citeas
- Klauser C. Salrzman D. Enfermedades Gastrointestinales en el embarazo. Diagnóstico y tratamiento gineco obstétrico. XI Edición, México. Mc Graw Hill Education; 2014: 493-500.
- Seyyed Majidi M. Vafaeimnerb J. Plasmapheresis in Acute Fatty of Pregnacy: An effective treatment. Hindawi Publishing Corporation. [internet], 31 January 2013. [ citado 8 de junio 2023]. Article ID 615975. Dispõe aparitr de:
https://downloads.hindawi.com/journals/criog/2013/615975.pdf
- Gary Cunningham F. Levedo K. Bloom S. Dashe J. Hoffman B. Casey B. Spong C. Williams obstetricia. 25 edición, México. Mc Graham Hill Education; 2019: Sección 12, capítulo 55 (1060-1062).
- Ramanathan R. Ibdah JA. Mitochondrial Dysfuncion and Acute Fatty Liver of Pregnacy. Internacional Journal of Molecular Sciences. [internet], 25 March, 2022. [citado 8 junio 2023], 23 (7), 3595. Disponible a partir de: