Hiperémesis gravídica: Una revisión de tema
Autor principal: Dr. Federico Gamboa Hernández
Vol. XVIII; nº 12; 531
Hyperemesis gravidarum: A literature review
Fecha de recepción: 09/05/2023
Fecha de aceptación: 13/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 531
Autores:
Dr. Federico Gamboa Hernández ͣ
Dra. María Fernanda Zamora Quirós ᵇ
Dra. Nicole Vargas Vargas c
Dr. Alejandro Ureña Chavarría d
Dr. Adrián Morera Gómez e
ͣ Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0001-8435-8293
b Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica.https://orcid.org/0000-0003-0937-5493
c Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0008-1069-9800
d Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0001-6078-4973
e Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-9298-4659
RESUMEN
La hiperémesis gravídica (HG) es la presentación más grave de las náuseas y vómitos del embarazo que puede afectar hasta un 3.6% de las pacientes gestantes. Es la principal causa de hospitalización en el primer trimestre del embarazo y puede llegar a ocasionar consecuencias importantes tanto en la madre como en el feto. Su etiología exacta es desconocida, sin embargo, se considera multifactorial con componentes hormonales, genéticos y ambientales. El principal factor de riesgo para desarrollar HG es haber tenido un antecedente de HG en el embarazo previo.
Las condiciones de mayor tamaño placentario como los embarazos gemelares o la enfermedad trofoblástica asocian una mayor incidencia de HG. Por el contrario, condiciones como el tabaquismo o edad materna avanzada que presentan una placenta de menor tamaño han reportado una disminución en la aparición de la HG. El tratamiento se basa en cambios en la alimentación como comidas frecuentes y de poca cantidad, altas en proteína y bajas en grasa o carbohidratos. Medidas farmacológicas como la piridoxina con doxilamina, antagonistas dopaminérgicos y serotoninérgicos son tratamientos que se utilizan ampliamente en la actualidad. Los corticosteroides son la última línea de tratamiento y se reservan para casos refractarios ya que su uso durante el primer trimestre se ha asociado con malformaciones del paladar.
PALABRAS CLAVE: hiperémesis gravídica, náuseas, vómitos, embarazo
ABSTRACT
Hyperemesis gravidarum (HG) is the most serious presentation of nausea and vomiting of pregnancy that can affect up to 3.6% of pregnant women. It is the main cause of hospitalization in the first trimester of pregnancy and can cause significant consequences for both the mother and the fetus. Its exact etiology is unknown, however, it is considered multifactorial with hormonal, genetic, and environmental components. The main risk factor for developing HG is having a history of HG in the previous pregnancy.
Conditions with a larger placental size, such as twin pregnancies or trophoblastic disease are associated with a higher incidence of HG. On the contrary, conditions such as smoking or advanced maternal age that present a smaller placenta have reported a decrease in the appearance of GH. Treatment is based on changes in diet such as frequent and small meals, high in protein and low in fat or carbohydrates. Pharmacological measures such as pyridoxine with doxylamine, dopamine and serotonergic antagonists are treatments that are widely used currently. Corticosteroids are the last line of treatment and are reserved for refractory cases since their use during the first trimester has been associated with malformations of the palate.
KEYWORDS: hyperemesis gravidarum, nausea, vomit, pregnancy
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Los autores de este manuscrito declaramos que todos hemos participado en su elaboración y no tenemos conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
INTRODUCCIÓN
Las náuseas y vómitos (NV) son la condición médica más frecuente del embarazo (5). Estos pueden afectar hasta el 80% de las pacientes embarazadas (1). Se manifiestan usualmente antes de la semana 9 de gestación, iniciando entre las semanas 6-8 y resolviendo entre las semanas 16-20, aunque podrían incluso durar todo el embarazo en el 10% de los casos (1, 2, 3). La hiperémesis gravídica (HG) es la presentación clínica más grave de las NV, afecta hasta un 3.6% de las embarazadas, y asocia complicaciones como deshidratación y alteraciones metabólicas (4, 5). En esta revisión se dará énfasis al abordaje diagnóstico y terapéutico de la patología para fomentar una detección temprana y un adecuado manejo de las pacientes con HG.
METODOLOGÍA
Se realizó una búsqueda de artículos de revisión, metaanálisis, revisiones sistemáticas, y estudios observacionales en bases de datos como Scielo, Elsevier, PubMed, y Google Scholar con la frase “hiperemesis gravídica”. Tomando en cuenta únicamente artículos redactados en español e inglés. Todos los artículos utilizados fueron publicados en el periodo de 2018 a 2023. En total se recopilaron 20 artículos de los cuales se tomaron únicamente en cuenta 13. Los artículos excluidos no contenían información clínicamente relevante para esta revisión.
ETIOLOGÍA
La etiología exacta de las NV del embarazo es desconocida y se considera multifactorial. Sin embargo, se han propuesto ciertas teorías como los estímulos hormonales, la adaptación evolutiva y la predisposición psicológica (6). Se cree que una combinación de dichos factores da origen a esta patología.
En la teoría hormonal, la gonadotropina coriónica humana (HCG) se ha reconocido como uno de los principales agentes causales de las NV del embarazo y la HG. Esto se debe a la correlación entre el pico de concentración de HCG al inicio de la gestación con el pico de síntomas de NV (2, 6). Las diferentes isoformas de la HCG podrían justificar la heterogeneidad de síntomas entre cada paciente (2). El estrógeno también fue propuesto como otro posible agente etiológico. Se demostró que los síntomas de NV eran más prevalentes cuando los niveles de estrógenos están aumentados y viceversa (6). El tabaquismo se asocia con menores niveles de estradiol y HCG, por lo que algunos estudios demostraron que las pacientes tabaquistas tenían una menor probabilidad de presentar HG (6).
La GDF-15 es una hormona producida por la placenta. Esta se encuentra sobreexpresada al inicio del embarazo concordando con el pico de síntomas de NV e HG (7), además de encontrarse anormalmente elevada en pacientes hospitalizadas por HG. Un estudio GWAS concluyó que el GDF-15 está involucrado en la fisiopatología de la HG familiar y recurrente (7). Se descubrieron receptores (GFRAL) para GDF-15 en el centro del vómito a nivel del área postrema del tallo cerebral, lo que apoya más la teoría como agente causal de estos síntomas (7).
La teoría de adaptación propone que las NV en el embarazo funcionan como un mecanismo de protección (6). Se propuso que los síntomas de NV protegían a la embarazada y al feto de posibles alimentos potencialmente peligrosos para ambos. Esto se justifica por el disgusto temporal hacia ciertos sabores y olores que experimentan las pacientes. Sin embargo, esta teoría puede llevar a un tratamiento insuficiente y afectación de la calidad de vida de la paciente (6).
Por otra parte, la predisposición psicológica también puede ser un agente causal. Se ha propuesto que las NV del embarazo se deben a una posible somatización de un trastorno depresivo de fondo, ya que la depresión puede ser una causa de vómitos prolongados (6).
FACTORES DE RIESGO
Los antecedentes personales, familiares y genéticos son factores de riesgo importantes para el desarrollo de la HG. El antecedente de un embarazo previo con HG es el principal factor de riesgo para presentar la misma patología en un embarazo futuro (2,6). Las condiciones que generan un mayor tamaño placentario como lo son el embarazo gemelar o la gestación molar también se asocian a mayor incidencia de HG, esto relacionado con mayores niveles de hormonas circulantes (1, 2). Por el contrario, se ha descrito una menor incidencia de HG en pacientes con gestaciones únicas, tabaquistas y de edad avanzada, ya que se cursan con menores tamaños placentarios (6). A nivel heredofamiliar, las hijas y hermanas de mujeres que han presentado HG tienen un riesgo aumentado de presentar la misma patología en su embarazo (2, 3).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la HG es de exclusión, basado en la presentación clínica y se puede complementar con datos de laboratorio para valorar su severidad. Se debe realizar una anamnesis completa acompañada de un adecuado examen físico de la paciente para descartar otra posible etiología de las NV. Los criterios diagnósticos más aceptados para la HG son: vómitos persistentes no relacionados a otra causa, cetonuria, pérdida de peso mayor o igual al 5%, alteraciones en el perfil tiroideo, hepático o electrolítico (2, 3).
Recientemente se desarrolló un consenso para una definición estandarizada de la HG conocida como la definición de Windsor. Esta define la HG como una condición que inicia temprano en el embarazo (previo a las 16 semanas de gestación) caracterizada por náuseas y/o vómitos, la inhabilidad para comer y/o tomar normalmente, y que limita fuertemente las actividades de la vida diaria (8,9).
La valoración inicial se puede acompañar de estudios de laboratorio para cuantificar la severidad del cuadro o la necesidad de tratamiento intrahospitalario, además de estudios de imagen para confirmar el bienestar fetal y descartar otras posibles etiologías de NV (patología abdominal aguda, gestación múltiple, enfermedad trofoblástica) (2,3). Para valorar la severidad de las NV, se puede utilizar la escala Pregnancy Unique Quantification of Emesis (PUQE, por sus siglas en inglés) modificada. Es un score clínico que evalúa la duración y cantidad de náuseas, vómitos y arcadas durante el primer trimestre del embarazo (2, 5). Un resultado ≤6 indica síntomas leves, 7-12 moderados y ≥13 severos (2). Fejzo et al (5) destacan en un metaanálisis que las pacientes embarazadas clasificaron los síntomas como leves en un 40%, moderados en un 46% y severos en un 14% de los casos, con una prevalencia de HG del 1.1%.
La escala HyperEmesis Level Prediction (HELP, por sus siglas en inglés) presenta una valoración más completa que la escala PUQE. Esta además indaga acerca de la pérdida de peso documentada y sobre la tolerancia a la vía oral con comidas y bebidas (3).
TRATAMIENTO
El principal objetivo terapéutico es minimizar los síntomas y mejorar la calidad de vida de la madre, sin generar daños tanto en la paciente como en el feto. Sin embargo existe evidencia limitada en cuanto al tratamiento exacto al haber una escasez de estudios randomizados debido a aspectos éticos relacionados con las pacientes embarazadas (1).
El tratamiento temprano de las NV del embarazo puede evitar la progresión hacia la HG (3,6). Maltepe et al (6) en un estudio randomizado controlado de pacientes con antecedente de HG en su embarazo previo, demostró que el inicio del tratamiento antiemético antes del inicio de los síntomas en el siguiente embarazo redujo la severidad de NV, comparado con el uso de tratamiento posterior al inicio de los síntomas (6).
Con base en lo anterior, el tratamiento inicia desde la prevención. El uso de un multivitamínico previo a la concepción ha demostrado disminuir los síntomas de NV y la necesidad de tratamiento, sin embargo no para la HG (3). La recomendación estándar es utilizar un multivitamínico del complejo B al menos 1 mes previo a la concepción (6).
Inicialmente, las NV del embarazo pueden manejarse mediante medidas no farmacológicas. Se recomienda consumir comidas pequeñas frecuentes, aproximadamente cada 1-2 horas para evitar tener un gran contenido gástrico, aunque por el contrario un estómago vacío también puede desencadenar las náuseas (3,6). Estas comidas deben ser más altas en proteínas que en grasas o carbohidratos, evitando el picante (3). Se debe evitar también los estímulos sensoriales como olores, calor, humedad o ruidos que puedan desencadenar los síntomas (6). El consumo de jengibre se considera una medida no farmacológica para la disminución de las náuseas, sin embargo no mostró beneficio en la reducción de los vómitos (10). Su mecanismo no es completamente claro pero se sugiere que tiene efectos procinéticos y antiserotoninérgicos que benefician en cuanto a los síntomas nauseosos (1).
En cuanto al tratamiento farmacológico de primera línea se utiliza la piridoxina (vitamina B6) en combinación con doxilamina (antihistamínico). Este tratamiento es seguro en el embarazo y se ha demostrado que alivia las NV (1, 3, 10). Se recomienda el uso de tabletas de 10 mg de piridoxina con 10 mg de doxilamina previo al acostarse (10). Se puede incluso administrar de 2-4 tabletas al día sin mayores efectos adversos (10). Es posible utilizar piridoxina como monoterapia, sin embargo estudios randomizados controlados han demostrado mayor beneficio cuando se combina con doxilamina (10). El uso de otros antihistamínicos como difenhidramina o dimenhidrinato también han demostrado ser eficaces en el control de NV del embarazo (6). Se debe discontinuar el uso de piridoxina-doxilamina previo al inicio de otro antihistamínico (10).
Los antagonistas dopaminérgicos tienen efecto antiemético tanto a nivel central como periférico (3). Estos actúan bloqueando la estimulación a nivel del tracto gastrointestinal y a nivel de la zona gatillo en el centro del vómito a nivel del sistema nervioso central (3). Metoclopramida 5-10 mg vía oral previo al alimento o al acostarse ha demostrado mejoría en los síntomas de NV (10).
El uso de antagonistas serotoninérgicos es controversial en el embarazo. Algunos estudios han demostrado asociación con paladar hendido por lo que no se recomienda su uso antes de las 10 semanas de gestación (6, 10). Sin embargo ha demostrado mejores resultados en cuanto a la reducción de síntomas de NV e HG por lo que se podría valorar el riesgo-beneficio de su uso (6, 10). Ondansetron 4 mg vía oral se puede administrar cada 8 horas (10).
Los esteroides se recomiendan como última línea de tratamiento en pacientes refractarios a otras medidas farmacológicas (6). Su uso durante el primer trimestre del embarazo se ha asociado al paladar hendido (10). Sin embargo se puede administrar luego de la semana 10 de gestación una vez que el paladar se haya formado sin problema (10). El régimen consiste en administrar 48 mg de metilprednisolona diarios por 3 días, si la paciente no responde se suspende el fármaco (6). En pacientes con adecuada respuesta el tratamiento se puede continuar con una disminución gradual a lo largo de dos semanas (6, 10).
En pacientes con un grado de deshidratación importante acompañado de alteraciones hidroelectrolíticas, se debe realizar un manejo intrahospitalario para rehidratación intravenosa (6, 10). Inicialmente se debe mantener nada vía oral y reponer la volemia con una solución salina al 9% (3, 10). Previo a la utilización de soluciones glucosadas, se debe reponer tiamina a 100 mg en 100 cc de solución salina isotónica diarios, con el fin de prevenir una encefalopatía de Wernicke (3, 10). Posterior a un periodo de reposo gástrico (entre 24-48h) se debe reiniciar la alimentación, idealmente por vía enteral (11). En pacientes que no toleran la vía oral se puede considerar el uso de nutrición parenteral mediante un catéter central, sin embargo, esto requiere de mayor estancia hospitalaria y puede asociar complicaciones importantes (3, 10, 11).
COMPLICACIONES
A nivel materno la HG puede llegar a ocasionar consecuencias tanto físicas como psicológicas. La encefalopatía de Wernicke es la afectación neurológica más frecuente (12). Esta es causada por la deficiencia de tiamina y se caracteriza por disfunción cerebelar, hallazgos oculares y confusión (12). Las arritmias ventriculares son una consecuencia importante de la deshidratación. Los trastornos hidroelectrolíticos como la hipokalemia, hipocalcemia e hipomagnesemia pueden causar una prolongación del intervalo QT, que puede llevar al desarrollo de arritmias ventriculares malignas (12).
Esta condición se puede agravar aún más con la aplicación de antieméticos como los antagonistas dopaminérgicos y serotoninérgicos que pueden prolongar más el intervalo QT (12). Es por esto que es vital la corrección de los trastornos hidroelectrolíticos tempranamente previo al manejo farmacológico de la patología. Un mayor número de pacientes con diagnóstico de HG han reportado un deterioro en su calidad de vida secundario a eventos depresivos posparto , trastorno de estrés postraumático y ansiedad (8). Estas condiciones no solo reducen el deseo materno de futuros embarazos sino que incluso puede llevar a la terminación del embarazo actual ante presentaciones clínicas graves en hasta el 15% de los casos (3, 13).
La severidad de las NV determina los efectos generados sobre el feto. A nivel fetal las consecuencias más frecuentes reportadas son el bajo peso al nacer y pequeño para la edad gestacional (3). Se han documentado casos de riesgo de desarrollo de trastorno del espectro autista, déficit atencional, dificultad de aprendizaje y ansiedad social en casos de pacientes con HG severa (3). La muerte fetal puede ocurrir secundario a déficit de tiamina en el 50% de las pacientes con HG afectadas con encefalopatía de Wernicke (3).
CONCLUSIÓN
A pesar de la importante prevalencia de los síntomas de NV durante el embarazo, aún persiste una falta de estudios con evidencia clara sobre la etiología, tratamiento y prevención de la HG. Havnen et al (13) en un estudio transversal documentaron que cerca de la mitad de las pacientes con HG sentían que sus médicos tratantes desconocían acerca de la patología y predominaba la confusión en cuanto a su tratamiento, lo que muchas veces llevaba a la discontinuación del mismo al no ver una mejoría clínica (9, 13). A través de un adecuado conocimiento de la enfermedad, de los posibles tratamientos farmacológicos y no farmacológicos disponibles y por medio de una adecuada comunicación con los pacientes, se puede llegar a minimizar las adversidades en el abordaje las mismas y alcanzar el objetivo de mejorar su calidad de vida durante un período tan vulnerable y delicado como la gestación.
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