Hiperparatiroidismo primario. A propósito de un caso clínico característico

Hiperparatiroidismo primario. A propósito de un caso clínico característico

Autora principal: Alba Berrocal Elu

Vol. XVI; nº 4; 152

Primary hyperparathyroidism. On the purpose of a characteristic clinical case

Fecha de recepción: 22/01/202

Fecha de aceptación: 22/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 4; 152

AUTORES

Alba Berrocal Elu. Diplomada Universitaria en Enfermería. Máster Atención de Enfermería en Urgencias y Emergencias. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España. (Primer autor).

Alvaro Boria Alegre. FEA Radiodiagnóstico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital San Jorge, Huesca. España.

Alejandro Barranco López. PhD en Física. FEA en Radiofísica Hospitalaria. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

Daniel Nogueira Souto. FEA Medicina Nuclear. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

RESUMEN

El Hiperparatiroidismo primario es una enfermedad endocrina caracterizada por elevadas concentraciones de PTH en suero e hipercalcemia. Se estima que la padezcan entre el 0,1 y el 2% de la población siendo más frecuente en mujeres 3:1. Sus manifestaciones clínicas son variables con mayor o menor sintomatología e incluso siendo asintomáticos. Un 85% de los casos de Hiperparatiroidismo primario son causados por presencia de un adenoma paratiroideo hiperfuncionante.

El diagnóstico de esta enfermedad se establece mediante la realización de varias pruebas clínicas entre las que destacan la determinación sérica de PTH mediante analítica de perfil bioquímico, ecografía cervical y la gammagrafía Tc99-sestamibi con tomografía computarizada por emisión de fotón único SPECT. El único tratamiento posible, si se confirma el diagnóstico, es la paratiroidectomía.

Se presenta un caso clínico característico, las pruebas clínicas realizadas para determinar el diagnóstico y la elaboración de un plan de cuidados postoperatorio siguiendo la nomenclatura taxonómica NANDA, NOC, NIC.

PALABRAS CLAVE: paratiroides, hiperparatiroidismo primario, paratiroidectomía.

ASBTRACT

Primary hyperparathyroidism is an endocrine disease characterized by high serum PTH concentrations and hypercalcemia. It is estimated that between 0.1 and 2% of the population suffer from it, being 3: 1 more frequent in women. Its clinical manifestations are variable with greater or lesser symptoms and even being asymptomatic. 85% of cases of primary hyperparathyroidism are caused by the presence of a hyperfunctioning parathyroid adenoma.

The diagnosis of this disease is established by performing several clinical tests, including serum PTH determination by biochemical profile analysis, cervical ultrasound, and Tc99-sestamibi scintigraphy with single photon emission computed tomography SPECT. The only possible treatment, if the diagnosis is confirmed, is parathyroidectomy.

A characteristic clinical case is presented, the clinical tests carried out to determine the diagnosis and the elaboration of a postoperative care plan following the taxonomic nomenclature NANDA, NOC, NIC.

KEYWORDS: parathyroid, primary hyperparathyroidism, parathyroidectomy.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Una de las enfermedades endocrinológicas más frecuentes y con una incidencia cada vez mayor es el Hiperparatiroidismo primario (HPTP). Esta enfermedad se estima que la padezcan entre el 0,1 y el 2% de la población. La proporción por sexos de sufrir la enfermedad es de 3 mujeres por cada 1 hombre y en individuos con una edad superior a los 50 años ₁.

Esta enfermedad se caracteriza por producir un trastorno metabólico del calcio, generando niveles anormalmente elevados del mismo, es decir, una hipercalcemia. Asimismo, se produce un incremento excesivo de la hormona paratiroidea (PTH) _1,2,3.

Las manifestaciones clínicas de esta patología son variables. Desde pacientes con mucha sintomatología con hipercalcemia grave, nefrolitiasis y enfermedad ósea a, por el contrario, cuadros asintomáticos donde el diagnóstico se realiza de forma casual por hallazgo en exámenes de laboratorio _1,2.

Cabe destacar la importancia de un correcto diagnóstico de la enfermedad ya que su progreso puede incrementar las complicaciones cardiovasculares _1.

Los criterios diagnósticos de hiperparatiroidismo primario se establecen mediante la realización de diversas pruebas clínicas como la realización de una analítica sanguínea, perfil bioquímico, en la que se observa la presencia de hipercalcemia y concentraciones elevadas de hormona paratiroidea (PTH)_2,3.

También es necesario la realización de una ecografía cervical para caracterizar la tiroides y las glándulas paratiroides ₃. Es importante conocer si existe enfermedad tiroidea multinodular que pudiera alterar la sensibilidad de otras pruebas e interferir en la interpretación de ellas. Entorno a un 85% de los casos de Hiperparatiroidismo primario son causados por presencia de un adenoma paratiroideo hiperfuncionante mientras que la hiperplasia paratiroidea multiglandular ocurre en el 1-15% ₁.

El procedimiento más ampliamente utilizado en la localización preoperatoria de adenomas paratiroideos simples mediante una técnica de imagen es la gammagrafía Tc99-sestamibi con tomografía computarizada por emisión de fotón único SPECT, cuya sensibilidad se encuentra entre el 50%-85%. La Gammagrafía-SPECT-CT se realiza con la inyección de un isótopo radioactivo y la captación de imágenes seriadas de la incorporación del mismo a las glándulas paratiroides. Cuando la gammagrafía se fusiona con la imagen obtenida por el TAC (SPECT-CT), obtendremos una información topográfica que nos permitirá identificar las cuatro glándulas paratiroideas y entre ellas la paratiroides enferma ₃.

El tratamiento para el Hiperparatiroidismo primario es la paratiroidectomía. Actualmente es el único tratamiento posible _2,3.

Cabe destacar, que esta intervención quirúrgica se caracteriza por la realización de una determinación previa, intra y postoperatoria de PTH del paciente, para asegurar que todo el tejido hiperfuncionante ha sido extirpado. De este modo, si tras 10 minutos después de la resección del adenoma se acredita una caída de los niveles séricos de PTH superior del 50%, se puede considerar completa su exéresis ₃.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente que acude a la consulta del Servicio Hospitalario de Endocrinología, derivada por su médico de Atención Primaria, para realizar una valoración diagnostica por sospecha de Hiperparatiroidismo primario (HPTP).

Anamnesis y Exploración Física: Mujer de 51 años, sin alergias conocidas, asmática con hiperrespuesta bronquial moderada con tratamiento, si precisa, de inhalador Budesonida/formoterol (Symbicort®) 160/4,5 µg, antecedentes de litiasis renal, luxación de codo y legrado uterino. Manifestaciones clínicas de cefalea, astenia, dolores musculares y articulares, labilidad emocional con tendencia a la depresión y sintomatología urinaria.

Si bien el paciente presenta síntomas de hiperparatiroidismo, estos no son específicos, exclusivos ni definitorios de esta enfermedad. Por lo que tras la anamnesis y revisar el expediente clínico, se solicitan las siguientes pruebas y exploraciones médicas complementarias:

Analítica sanguínea completa (AS), destacando alteraciones en los valores analíticos fuera de rango por exceso de:

Perfil tiroideo PTH-I (Paratohormona intacta): 105.4 pg/mL
Calcio en suero: 10.9 mg/dL

Vit D: 16.7 ng/mL
Fósforo: 2.5 mg/dL

Análisis de orina completo, destacando los valores superiores de:

Diuresis 24 horas: 650 mL
Calcio en 24 horas: 252.8 mg/24 h.
Excreción de Calcio x Fósforo: 5045.33 (200.00-600.00)

Calcio x Ácido Oxálico: 83.25

Densitometría Ósea (DMO) para averiguar el grado de descalcificación del esqueleto.

Ecografía cervical: la glándula tiroidea presenta un tamaño normal y es de ecogenicidad homogénea, observándose con vascularización normal. Adyacente a la región posteroinferior del lóbulo tiroideo izquierdo, solapando sus contornos, se observa una formación ovalada hipoecogénica de unos 12 x 8 mm, de borde lobulado bien definido interpretándolo así de adenoma paratiroideo en su contexto.

Realización de Gammagrafías por el Servicio de Medicina Nuclear:

Gammagrafía de paratiroides: realizada con 20 mCi de ^99mTc-MIBI. Gammacámara 3. Se realiza fase precoz y tardía planar y SPECT-TC centrado en área cervical.

Gammagrafía tiroidea: realizada con 5 mCi de ^99mTcO Gammacámara 3. Se realiza imagen anterior planar.

Ambos informes concluyen en diagnóstico de Adenoma paratiroideo inferior izquierdo. En la fase precoz, se aprecia captación en ambos lóbulos tiroideos con foco de mayor actividad en polo inferior del LTI. En fase tardía, se aprecia persistencia de actividad en dicho foco cuando se ha lavado el tejido tiroideo normal. Este hallazgo no es concordante con la gammagrafía tiroidea. En los cortes SPECT, se localiza paratraqueal posterior izquierda, situado intratiroideo, en el polo inferior del LTI. No se aprecia a nivel cervical ni mediastínico otras alteraciones de la captación compatibles con patología paratiroidea.

Ecografía de aparato urinario: con diagnóstico de microlitiasis bilateral múltiple.

Tras los resultados obtenidos y con la certeza del diagnóstico de Hiperparatiroidismo primario se solicitan las pruebas preoperatorias, las cuales no contraindican la intervención, por lo que la paciente ingresa para intervención quirúrgica programada de paratiroidectomía selectiva.

El procedimiento terapéutico de paratiroidectomía se realizó con éxito y bajo anestesia general, hallándose un adenoma paratiroideo del lóbulo inferior izquierdo y realizándose la paratiroidectomía sin incidencias, disminuyendo las cifras de PTH-i (Paratohormona intacta) en suero hasta valores de 28,8 pg/mL (15 – 88).

El postoperatorio transcurre sin incidencias, siendo las cifras de Calcio en suero postoperatorio de 9.4 mg/dL, disminuyendo y alcanzando así un rango normal (8.6 – 10.0).

OBJETIVO

El objetivo general es poner en conocimiento la enfermedad del hiperparatiroidismo primario y de la realización de las pruebas diagnósticas clínicas que se llevan a cabo para su diagnóstico final. Así como la creación de un plan de cuidados enfermero para la paciente de este caso tras ser intervenida por paratiroidectomía. El fin es proporcionar los cuidados necesarios en el postoperatorio quirúrgico y minimizar sus posibles complicaciones.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica buscando en las bases de datos más relevantes como Elsevier y Scielo, así como en otras bases de datos y revistas científicas con similar tipología. Las palabras clave utilizadas, es decir los MeSH utilizados, han sido paratiroides, hiperparatiroidismo primario y paratiroidectomía.

Asimismo, se ha buscado información relevante relacionada con la patología y con las taxonomías enfermeras, NANDA, NOC y NIC y con el modelo de necesidades de Virginia Henderson.

DESARROLLO DEL PLAN DE CUIDADOS

Para la realización del plan de cuidados en la paciente de este caso, a la que se le realiza una paratiroidectomía por un adenoma en el lóbulo inferior izquierdo, se lleva a cabo la valoración funcional según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. Asimismo, se ha utilizado la clasificación de diagnósticos de enfermería NANDA con sus correspondientes clasificaciones de resultados de enfermería NOC y su clasificación de intervenciones de enfermería NIC.

VALORACIÓN CLÍNICA POSTOPERATORIA

Constantes vitales: Tº 36.8°C, TAS 141 mmHg, TAD 85 mmHg, FC 90lpm, SO2 98%.
Estado de consciencia: alerta y orientada.

Muestra signos de dolor.
No sangrado por herida quirúrgica.

VALORACIÓN FUNCIONAL SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1.- N. de respirar normalmente:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: asmática con medicación si precisa.

Datos a considerar: No se observan.

2.- N. de comer y beber adecuadamente:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No se observan.

3.- N. de eliminar por todas las vías corporales:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No se observan.

4.- N. de moverse y mantener las posturas adecuadas:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: En el postoperatorio precoz la paciente permanecerá inmóvil en la cama sin realizar esfuerzos para evitar la dehiscencia anastomótica. Pasadas las horas y tras valoración positiva se movilizará con ayuda si precisa.

5.- N. de dormir y descansar:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: Deterioro del patrón del sueño.

Datos a considerar: La paciente no puede conciliar el sueño por la preocupación y ansiedad que presenta.

6.- N. de escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No se observan.

7.- N. de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente:

Manifestación de independencia: No se observan

Manifestación de dependencia: No se observan.

Datos considerar: No se observan.

8.- N. de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: Piel hidratada, estado de la herida favorable, apósitos limpios. Riesgo de infección por pérdida de la integridad tisular.

9.- N. de evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No se observan.

10.- N. de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: La paciente manifiesta su nerviosismo y miedo por su evolución.

11.- N. de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No se observan.

12.- N. de ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No se observan.

13.- N. de participar en actividades recreativas:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No se observan.

14.- N. de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:

Manifestación de independencia: No se observan.

Manifestación de dependencia: No se observan.

Datos a considerar: No se observan.

DIAGNÓSTICOS NANDA ₄

Dolor Agudo (00132)

Riesgo de infección (00004)

Ansiedad (00146)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (NANDA, NOC, NIC)_4.5.6

Dolor Agudo (00132): Experiencia sensitiva y emocional desagradable como consecuencia de la propia intervención quirúrgica.

Resultados esperados NOC:

Control de dolor (1605).

Dolor: efectos nocivos (2101).
Nivel del dolor (2102).

Intervenciones NIC:

Manejo del dolor (1400).
Administración de analgésicos (2210).
Aumentar el afrontamiento (5230).

Manejo ambiental: confort (6482).

Actividades relacionadas:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que facilite el alivio del dolor, si procede.
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.

Riesgo de infección (00004): Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

Resultados esperados NOC:
Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204).

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101).
Conocimiento: control de la infección (1807).
Control del riesgo (1902).

Detección del riesgo (1908).
Intervenciones NIC:

Cuidados de las heridas (3660).
Control de infecciones (6540).
Protección contra las infecciones (6550).

Actividades relacionadas:

Inspeccionar el estado de la incisión de la herida quirúrgica.
Anotar las características de la herida.
Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida.
Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de herida.
Curas planas de la herida quirúrgica de manera diaria.
Ingesta nutricional favorable para la cicatrización de la herida quirúrgica.

Ansiedad (00146): aparición de sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica de origen desconocido por el propio individuo. Todo ello como consecuencia de la situación de vulnerabilidad que produce la situación de salud vivida por la paciente. Es una señal de alerta que advierte de peligro.

Resultados esperados NOC:
Aceptación estado de salud (1300).
Control de la ansiedad (1402).
Adaptación psicosocial: cambio de vida (1305).

Intervenciones NIC:

Escucha activa (4920).
Aumentar el afrontamiento (5230).
Apoyo emocional (5270).
Técnica de relajación (5880).
Disminución de la ansiedad (5820

Actividades relacionadas:

Mostrar interés en el paciente.
Favorecer la expresión de sentimientos.
Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado. Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

CONCLUSIONES

Un correcto diagnóstico, un desarrollo constante en las técnicas de imagen y de nuevas técnicas quirúrgicas son de suma importancia para conocer el mejor tratamiento para esta enfermedad.

Es fundamental proporcionar al paciente de los cuidados necesarios por parte de todos los profesionales sanitarios. De este modo, si se posee de los conocimientos necesarios con respecto a la enfermedad y de un plan de cuidados adecuado al mismo, se podrá lograr el éxito y superar la patología de la mejor manera posible.

BIBLIOGRAFÍA

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Herdman TH, Kamitsuru S. NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. Barcelona: Elsevier; 2018-2020.
Moorhead S, Jhonson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
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