Inicio > Urología > Hiperplasia prostática benigna: epidemiología, etiología, fisiopatología, evaluación y diagnóstico. Revisión sistemática

Hiperplasia prostática benigna: epidemiología, etiología, fisiopatología, evaluación y diagnóstico. Revisión sistemática

Hiperplasia prostática benigna: epidemiología, etiología, fisiopatología, evaluación y diagnóstico. Revisión sistemática

Autora principal: Dra. María José Vargas Vargas

Vol. XVIII; nº 12; 611

Benign prostatic hyperplasia: epidemiology, etiology, pathology, evaluation and diagnosis.systematic review

Fecha de recepción: 01/06/2023

Fecha de aceptación: 27/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 611

Autores:

Dra. María José Vargas Vargas, Médico General Investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID https://orcid.org/0009-0002-9001-1776

Dra. Valeria Rojas Chacón, Médico General, Investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica. ORCID https://orcid.org/0009-0007-5237-9832

Dra. Natalia Rodríguez Chacón, Médico General, Investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica. ORCID https://orcid.org/0009-0003-0484-2563

Dr. Carlos Alberto Galán Boscán, Médico General, Investigador independiente, San José , Costa Rica. ORCID https://orcid.org/0009-0002-4536-4011

Dra. Catalina Maya Cancino, Médico General , Investigadora independiente, San José , Costa Rica. ORCID https://orcid.org/0000-0003-3342-2704

Resumen: La hiperplasia prostática benigna es la patología urológica más frecuentemente relacionada a la edad. Consiste en un aumento de tamaño de la zona transicional de la próstata, este aumento provoca síntomas del tracto urinario inferior, lo cuales generan un impacto negativo la calidad de vida del paciente. Se han descrito múltiples factores de riesgo no modificables como la edad, genética y raza. Los factores modificables incluyen obesidad, síndrome metabólico, dieta alta en grasa, tabaquismo, alto consumo de café y la baja actividad física. Su patogénesis cuenta con distintos mecanismos entre ellos se encuentran los niveles androgénicos, factores de crecimiento, el estrógeno, inflamación sistémica, aumento de la actividad nerviosa simpática e inflamación prostática crónica.

Dentro de la evaluación clínica y diagnóstico  el primer paso es una historia clínica completa y la exploración física con tacto rectal, posteriormente se realizan otros exámenes y estudios como análisis general de orina, antígeno prostático especifico, creatinina sérica, ultrasonido suprapúbico, medición del volumen de residuo postmiccional y uroflujometría. El diagnóstico de esta patología no requiere comprobación histológica. El presente artículo se enfoca en realizar una revisión detallada sobre la epidemiologia, etiología, fisiopatología evaluación y diagnóstico de la hiperplasia prostática benigna.

Palabras clave: próstata, antígeno prostático específico, síntomas tracto urinario inferior, tacto rectal

Abstract: Benign prostatic hyperplasia is the most frequently age-related urological pathology. It consists of an increase in the size of the transitional zone of the prostate, this increase causes symptoms of the lower urinary tract which generate a negative impact on the patient’s quality of life. Multiple non-modifiable risk factors such as age, genetics, and race have been described. Modifiable factors include obesity, metabolic syndrome, high-fat diet, smoking, high coffee consumption, and low physical activity. Its pathogenesis has different mechanisms, including androgen levels, growth factors, estrogen, systemic inflammation, increased sympathetic nerve activity, and chronic prostatic inflammation.

Within the clinical evaluation and diagnosis, the first step is a complete clinical history and physical examination with digital rectal exam, later other examinations and studies are carried out such as general urinalysis, prostate specific antigen, serum creatinine, suprapubic ultrasound, measurement of the volume of postvoid residue and uroflowmetry. The diagnosis of this pathology does not require histological verification. This article focuses on carrying out a detailed review of the epidemiology, etiology, pathophysiology, evaluation, and diagnosis of benign prostatic hyperplasia. 

Keywords: prostate, prostate specific antigen, low urinary tract symptoms, digital rectal exam

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una patología urológica frecuentemente diagnosticada en hombres después de la quinta década (1). Consiste en un aumento del tamaño de la zona transicional de la próstata, a base de células estromales e epiteliales (1). Se han descrito múltiples factores de riesgo no modificables como la edad, genética y raza (2). Por otro lado existen factores modificables los cuales incluyen obesidad, síndrome metabólico, dieta alta en grasa, tabaquismo, alto consumo de café y la baja actividad física (2).

La fisiopatología de la HPB no está definida completamente, es de origen multifactorial, sin embargo se reconoce que son parte fundamental los niveles de andrógenos, especialmente la testosterona y su transformación a dihidrotestosterona (DHT) gracias a la enzima 5-alfa reductasa tipo 2 (3). Otros de los factores involucrados son la producción de factores de crecimiento, la influencia estrogénica, inflamación sistémica (obesidad, síndrome metabólico), el aumento de la actividad nerviosa simpática y la inflamación prostática local forman parte del proceso (3–5).

Las consecuencias del crecimiento prostático se evidencian a la hora de evaluar al paciente con la aparición de síntomas del tracto urinario inferior (STUI), los cuales pueden ser clasificados en obstructivos o irritativos y generan un impacto en la calidad de vida del paciente (1). Es imprescindible durante la evaluación de un paciente con sospecha de HPB una anamnesis completa y el examen físico incluyendo tacto retal, posteriormente se utilizan otros estudios para contribuir al diagnóstico (2).

Epidemiologia y etiología

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es de las enfermedades más frecuentes del hombre adulto. Afecta a los hombres mayores a partir de los 50 años y su incidencia aumenta con la edad(1).  El inicio de STUI suele darse entre los 60 y 65 años, sin embargo aproximadamente el 50% de los hombres mayores a 50 años van a tener evidencia histológica de HPB(1,2).

Dentro de los factores de riesgo no modificables se encuentran: la edad, genética y raza (2).

Edad: La edad juega un papel fundamental, está más que confirmado por múltiples estudios que el aumento del volumen prostático total (VPT) se asocia con el envejecimiento (2). Estudios de autopsias han demostrado evidencia histológica de HPB en el 8% de hombres con rango de edad 31-40 años y más del 70% en hombres de 70 años (6). Por ejemplo en un estudio longitudinal realizado en Baltimore se concluyó que el VPT incrementa a un promedio de 0,6ml por año (rango -9.9 a 62,1ml), lo que representaba un cambio anual promedio del 2.5%. Durante el seguimiento 64.6% de los hombres con VTP menor 40ml habían presentado crecimiento prostático , comparado con el 50.9% de hombres que tenían un VTP de 40ml o más (7).

Genética: La HPB familiar se caracteriza por un tamaño de próstata más grande y diagnóstico a edad más temprana que la esporádica (8). Se realizo un estudio retrospectivo de casos de pacientes con HPB tratados quirúrgicamente vs sujetos control en Johns Hopkins, los resultados sugieren que existe un patrón de herencia autosómico dominante y aproximadamente el 50% de los hombres sometidos a prostatectomía por HPB antes de los 60 años podría atribuirse a una forma hereditaria de la enfermedad (9). En una población china se analizaron 14 polimorfismos de un solo nucleótido asociados con cáncer de próstata, se encontró variantes genéticas en 2q31 y 5p15 asociadas con HPB agresiva (10).

Raza: Se ha estudiado que la raza tiene cierta influencia en el desarrollo de HPB. En Estados Unidos se realizó un estudio de 2480 hombres, los resultados revelaron que los STUI eran más severos en hombres de raza negra vs hombres de raza blanca (11). El riesgo relativo por edad de HPB que requiere cirugía es similar entre hombres negros y blancos, sin embargo los hombres negros menores de 65 años necesitan tratamiento más frecuentemente (8). Otro estudio analizo a 5667 hombres del grupo placebo que participaron en el  “Prostate Cancer prevention Trial”, los resultados revelaron que el riesgo de HPB fue 41% más alto para hombres de raza negra e hispanos, en comparación con los hombres de raza blanca, el aumento de HPB grave fue de 68% y 59% respectivamente (12).

Por otro lado, la obesidad, síndrome metabólico, dietas altas en grasa, tabaquismo, alto consumo de café y la baja actividad física, representan factores de riesgo modificables (1,2).

Obesidad: La obesidad abdominal Indudablemente se ha relacionado con HPB, una explicación del porqué es el posible incremento de la aromatización de la testosterona circulante en el tejido adiposo, lo que finalmente aumenta el radio estrógeno/ testosterona (8). Otra literatura propone que como la obesidad es un estado sistémico de inflamación crónica, el tejido prostático se ve infiltrado por células inmunitarias, provocando remodelación e hiperplasia del tejido (13). Dentro del análisis del grupo placebo del “Prostate Cancer prevention Trial” se concluyó que por cada aumento de  0.05 en el radio de cintura – cadera (medida para obesidad abdominal) se asoció con un aumento del 10% del riesgo total de HPB (12).

Síndrome metabólico: El síndrome metabólico es un grupo de condiciones médicas dentro de las cuales están hipertensión , intolerancia a la glucosa, dislipidemia, obesidad central y resistencia a la insulina (13). Distintos meta análisis han concluido que  los pacientes con síndrome metabólico tienen VTP significativamente más altos comparados con los hombres que no tienen este conjunto de patologías (14,15).

Fisiopatología

La HPB ocurre cuando existe crecimiento de células epiteliales y estromales en la zona de transición de la próstata, rodeando la uretra (1). Si bien el mecanismo fisiopatológico no se encuentra totalmente definido, y es de tipo multifactorial, está claro que uno de los factores más importantes en su desarrollo son los niveles de andrógenos, específicamente la testosterona (8).

La testosterona se produce en los testículos, se une al receptor de andrógeno en las células epiteliales y estromales de la próstata. En las células estromales la testosterona se convierte en dihidrotestosterona (DHT) por medio de la enzima 5-alfa reductasa tipo2, convirtiéndose en el principal andrógeno de la próstata y actuando de forma autocrina al estimular el crecimiento estromal prostático (3,4). Se ha propuesto que el desarrollo de HPB es por un desequilibrio entre la proliferación y apoptosis celular mediado por DHT, donde los procesos proliferativos predominan (3).

Otros factores de crecimiento estimulados por la DHT son factor de crecimiento similar a la insulina (IGFs), factor de crecimiento epidérmico (EGF) y factor de crecimiento de Queratinocitos(KGF), estos participan en la modulación de la proliferación celular en la próstata (1–3).

El papel de los estrógenos en el desarrollo de la HPB no se encuentra firmemente establecido, sin embargo se ha demostrado que la próstata cuenta con receptores estrogénicos alfa y beta (ERa and ERb) (4). Los ERa se detectan en las células estromales y los ERb se encuentran en epitelio, la respuesta estrogénica de la próstata es determinada por el tipo de receptor, no obstante se ha demostrado una relación entre un nivel más alto de estrógeno sérico y HPB  (4).

En el tejido prostático el receptor adrenérgico más importante es receptor alfa1A, es el encargado de mediar la contracción de músculo liso presente en la próstata (3). Se ha demostrado que la cantidad de receptores aumenta en HPB, por lo tanto la estimulación por medio de actividad nerviosa simpática resulta en mayor resistencia en la uretra prostática y por lo tanto síntomas obstructivos al flujo de salida (3).

La inflamación también forma parte fundamental de la patogenia de la enfermedad a través de citoquinas que promueven crecimiento celular o contracción de la musculatura lisa (5). La  próstata es un órgano inmunocompetente, en el cual la respuesta inmune es mediada principalmente por linfocitos T, las células T reguladoras se localizan en el estroma , las T citotóxicas se distribuyen en el área peri glandular (3,5). Se han identificado niveles altos de IL2,IL4,IL7,IL17, IFNgamma en tejidos con HPB (2). La Inflamación crónica se relaciona con una regulación positiva de la ciclooxigenasa 2 en el epitelio glandular, lo cual provoca glándulas en estado proinflamatorio que promueven proliferación de células prostáticas (2). Esta condición contribuye a la lesión tisular, se liberan citoquinas y aumenta la cantidad de factores de crecimiento, promoviendo un círculo vicioso local . (5)

Evaluación clínica

Se debe realizar una anamnesis completa, hacer énfasis en antecedentes familiares de HPB y cáncer de próstata, además preguntar al paciente por el consumo de diuréticos y antihistamínicos (estos pueden simular los síntomas de la HPB) (1).

Es importante reconocer los STUI propiamente, ya que generan un impacto negativo en la calidad de vida del paciente (1). Los síntomas se pueden clasificar en obstructivos e irritativos. Los sintomas obstructivos comprenden el vaciado incompleto, intermitencia urinaria, esfuerzo miccional, disminución en la fuerza del chorro urinario, goteo postmiccional o retención aguda de orina.  Los síntomas irritativos son la urgencia, nicturia y poliuria (2).

Al evaluar la sintomatología se pueden utilizar herramientas como el cuestionario internacional de síntomas prostáticos IPSS (International Prostate Symptom Score). Es un sistema de puntuación validado y reproducible para evaluar la gravedad de la enfermedad y en seguimiento para evaluar la respuesta al tratamiento (16).  Consiste en 7 preguntas mediante las cuales se evalúan los síntomas urinarios del paciente, la pregunta número 8 corresponde a la calidad de vida percibida por el paciente. El puntaje total va de 0 a 35 (asintomático a muy sintomático), un puntaje de 0 a7 indica síntomas leves, de 8 a 19 síntomas moderados y 20 a 30 síntomas graves. (17).

Durante la exploración física es imprescindible el tacto rectal. Durante este se evalúa el tamaño, consistencia, bordes, nodulaciones de la próstata y si hay dolor al realizarlo (1). Una próstata normal es de consistencia duro elástica , aproximadamente el tamaño de una nuez (7-20gr), se sienten los bordes libres y es indoloro (1). En el caso de HPB se palpa una próstata aumentada de tamaño y no dolorosa, importante aclarar que el tamaño no se correlaciona con la severidad de los síntomas (18).

Diagnóstico

La primera herramienta siempre es realizar una adecuada historia clínica y un examen físico con tacto rectal. Lo siguiente que ayuda a realizar el diagnóstico es un análisis general de orina y el antígeno prostático especifico (2). El análisis de orina brinda información sobre infección urinaria (leucocitos o nitritos), materiales en orina relacionados con enfermedades metabólicas (glucosuria o cetonuria), indicios de disfunción renal (proteinuria) y realizar diagnóstico diferencial (18). La creatinina sérica es un estudio opcional y debe individualizarse según el tipo de paciente, se recomienda enviarla en pacientes con sospecha de insuficiencia renal (2).

El Antígeno prostático especifico (APE) es una glicoproteína, órgano específica que solo se produce en las células epiteliales de la próstata, se utiliza como parámetro aproximado al volumen prostático (19). No es necesario para el diagnóstico de HPB sin embargo, se utiliza para realizar diagnóstico diferencial con cáncer de próstata,  seguimiento de pacientes que utilizan inhibidores de la 5 alfa reductasa o como seguimiento posquirúrgico (18).

No se debe tomar una decisión basada solamente en el valor del PSA , siempre se debe individualizar al paciente. Se describe que los valores normales son 0-4ng/mL, entre 4 y 10 ng/mL se debe realizar el cociente APE libre/APE total, con valores normales en torno a 0,15- 0,25 (menor a 0,15 existe mayor probabilidad de cáncer prostático) es importante tomar en cuenta la velocidad de incremento del PSA ya que un aumento anual de 0,75 ng/mL/año se debe estudiar por sospecha cáncer de próstata (1).  Según la Sociedad Estadounidense del Cáncer un APE mayor a 10ng/ml aumenta la posibilidad de cáncer prostático en más del 50% (20).

El ultrasonido suprapúbico es el estudio de primera elección para determinar el volumen prostático, se calcula midiendo el diámetro anteroposterior (AP), transverso (T) y craneocaudal (CC) , se utiliza la siguiente fórmula : Volumen próstata = (AP x T x CC x 0.50) / 1000 ml (21) . Una próstata normal tiene un volumen menor de 20ml, en el caso de la HPB se pueden clasificar según su volumen en 4 grados: Grado I: 20-36ml , grado II: 36-60ml, grado III: 60-90ml y grado IV >90ml (21).

Se pueden realizar estudios adicionales que contribuyen al diagnóstico HPB al documentar obstrucción, como la medición del volumen de residuo postmiccional (Vol. RPM) y la uroflujometría, la cual brinda información sobre la velocidad del flujo salida (18).  Cuando existe flujo urinario máximo <10ml/s existe un valor predictivo positivo del 70% para obstrucción tracto de salida de vejiga (1,2,18).  En resumen, el diagnóstico de HPB se puede realizar de manera clínica en pacientes con presencia de STUI, tacto rectal que identifique una próstata agrandada no dolorosa, ausencia de antecedentes, exámenes o hallazgos de laboratorio que sugieran otra causa distinta a la HPB (18). El diagnóstico no requiere confirmación histológica , una biopsia de próstata se envía solo en aquellos pacientes con sospecha de cáncer prostático (18).

Conclusión

La hiperplasia prostática benigna, representa un proceso patológico de gran relevancia epidemiológica. Existen múltiples estudios que han demostrado la asociación entre los distintos factores de riesgo y el desarrollo de la enfermedad. Su fisiopatología  representa un área donde existe amplio potencial para estudiar los efectos de las distintas vías de señalización. El diagnóstico temprano de la HPB no es complicado y debería hacerse lo más pronto posible para que no interfiera de manera grave en la calidad de vida de los pacientes.

Referencias Bibliográficas

  1. Sandoval Gutiérrez J Ángel E, Fonseca Andrade JE, Bautista Frausto JH, Mora Vázquez CA. Hiperplasia prostática benigna: Artículo de revisión. Cienc Lat Rev Científica Multidiscip. marzo de 2022;6(2):423-38.
  2. Chughtai B, Forde JC, Thomas DDM, Laor L, Hossack T, Woo HH, et al. Benign prostatic hyperplasia. Nat Rev Dis Primer. 5 de mayo de 2016;2(1):16031.
  3. Guzman Robledo X, García-Perdomo HA. Mecanismos inflamatorios involucrados en la fisiopatología de la hiperplasia prostática benigna. Rev Urol Colomb Colomb Urol J. diciembre de 2020;29(04):240-4.
  4. Rastrelli G, Vignozzi L, Corona G, Maggi M. Testosterone and Benign Prostatic Hyperplasia. Sex Med Rev. abril de 2019;7(2):259-71.
  5. Gandaglia G, Briganti A, Gontero P, Mondaini N, Novara G, Salonia A, et al. The role of chronic prostatic inflammation in the pathogenesis and progression of benign prostatic hyperplasia (BPH): Chronic prostatic inflammation in BPH pathogenesis and progression. BJU Int. agosto de 2013;112(4):432-41.
  6. Li S hui, Yang Q fang, Zuo P yuan, Liu Y wei, Liao Y hua, Liu C yun. Prostate volume growth rate changes over time: Results from men 18 to 92 years old in a longitudinal community-based study. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. diciembre de 2016;36(6):796-800.
  7. Loeb S, Kettermann A, Carter HB, Ferrucci L, Metter EJ, Walsh PC. Prostate Volume Changes Over Time: Results From the Baltimore Longitudinal Study of Aging. J Urol. octubre de 2009;182(4):1458-62.
  8. McVary KT. Epidemiology and pathophysiology of benign prostatic hyperplasia [Internet]. Up to Date. 2023. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-pathophysiology-of-benign-prostatic-hyperplasia?search=hiperplasia%20prost%C3%A1tica%20benigna&source=search_result&selectedTitle=3~111&usage_type=default&display_rank=3#references
  9. Sanda MG, Beaty TH, Stutzman RE, Childs B, Walsh PC. Genetic Susceptibility of Benign Prostatic Hyperplasia. J Urol. julio de 1994;152(1):115-9.
  10. Qi J, Tian L, Chen Z, Wang L, Tao S, Gu X, et al. Genetic Variants in 2q31 and 5p15 Are Associated With Aggressive Benign Prostatic Hyperplasia in a Chinese Population: Association of IRX4 and BPH Severity. The Prostate. agosto de 2013;73(11):1182-90.
  11. Sarma AV, Wei JT, Jacobson DJ, Dunn RL, Roberts RO, Girman CJ, et al. Comparison of lower urinary tract symptom severity and associated bother between community-dwelling black and white men: the Olmsted County Study of Urinary Symptoms and Health Status and the Flint Men’s Health Study. Urology. junio de 2003;61(6):1086-91.
  12. Kristal AR, Arnold KB, Schenk JM, Neuhouser ML, Weiss N, Goodman P, et al. Race/Ethnicity, Obesity, Health Related Behaviors and the Risk of Symptomatic Benign Prostatic Hyperplasia: Results From the Prostate Cancer Prevention Trial. J Urol. abril de 2007;177(4):1395-400.
  13. Wang YB, Yang L, Deng YQ, Yan SY, Luo LS, Chen P, et al. Causal relationship between obesity, lifestyle factors and risk of benign prostatic hyperplasia: a univariable and multivariable Mendelian randomization study. J Transl Med. 29 de octubre de 2022;20(1):495.
  14. Gacci M, Corona G, Vignozzi L, Salvi M, Serni S, De Nunzio C, et al. Metabolic syndrome and benign prostatic enlargement: a systematic review and meta-analysis: Metabolic syndrome and BPE. BJU Int. enero de 2015;115(1):24-31.
  15. Hammarsten J. Components of the metabolic syndromeÐrisk factors for the development of benign prostatic hyperplasia. Prostate Cancer Prostatic Dis. 1998;1:157-62.
  16. D’Silva KA, Dahm P, Wong CL. Does This Man With Lower Urinary Tract Symptoms Have Bladder Outlet Obstruction?: The Rational Clinical Examination: A Systematic Review. JAMA. 6 de agosto de 2014;312(5):535.
  17. Milagros Raquel Vargas Mamani. UTILIDAD DEL SCORE IPSS ASOCIADA A LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN PACIENTES CON HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA DEL HOSPITAL REGIONAL DE MOQUEGUA EN EL AÑO 2022. [Tacna Perú]: Universidad privada de tacna;
  18. McVary KT. Clinical manifestations and diagnostic evaluation of benign prostatic hyperplasia [Internet]. Up to Date. 2023. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnostic-evaluation-of-benign-prostatic-hyperplasia?search=diagnostico%20hiperplasia%20prostatica&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
  19. Duvedi P, Singh H, Bedi GK, Kaur M. Role of Prostate-Specific Antigen (PSA) in Patients with Benign Prostate Hyperplasia. J Clin Diagn Res [Internet]. 2019 [citado 31 de mayo de 2023]; Disponible en: https://jcdr.net/article_fulltext.asp?issn=0973-709x&year=2019&volume=13&issue=5&page=BC01&issn=0973-709x&id=12814
  20. Hussein AA, Baban R, Hussein A. Prostate-specific antigen and free prostate-specific antigen/prostate-specific antigen ratio in patients with benign prostatic hyperplasia and prostate cancer. Baghdad J Biochem Appl Biol Sci. 25 de diciembre de 2020;1(01):18-26.
  21. Barrios RHS, Vion VB, Gorrín MR. Ecografía transabdominal de la vejiga y próstata. 2020 [Internet]. Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/333