Hipertensión arterial renovascular: a propósito de un caso

Hipertensión arterial renovascular: a propósito de un caso

Autora principal: Paula Juárez Mayor

Vol. XIX; nº 19; 852

Renovascular hypertension: a case report

Fecha de recepción: 25/08/2024

Fecha de aceptación: 01/10/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 19; 852

Autores: Paula Juárez Mayor; Alejandro Venegas Robles; Andrea María Palacios García; Clara Lanau Campo; Elena Oliver García; Jimena Aramburu Llorente; Mireia Pujol Saumell.

Centro de Trabajo actual: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen:

La hipertensión arterial renovascular es una causa frecuente y potencialmente reversible de hipertensión secundaria. Se debe a la presencia de una lesión que disminuye la perfusión renal. La causa de la estenosis varía en función de la edad de los pacientes, siendo más frecuente la presencia de lesiones ateroscleróticas en pacientes añosos y de displasia fibromuscular en los jóvenes. Su clínica puede ser muy variable: desde asintomática hasta manifestarse como edema agudo de pulmón. La ecografía Doppler renal es la prueba de elección para realizar el cribaje de la patología, pero la angioTC es la prueba no invasiva más sensible y específica para detectar esta entidad. El tratamiento puede ser médico, quirúrgico o intervencionista.

Se revisa esta patología a propósito de un caso.

Palabras clave: hipertensión renovascular, estenosis de arteria renal, nefropatía isquémica.

Abstract:

Renovascular hypertension is a common and potentially reversible cause of secondary hypertension. It is due to the presence of a lesion that decreases renal perfusion. The cause of stenosis varies according to the age of the patient. Atherosclerotic lesions are more common in older patients. The most common cause of renovascular hypertension in young patients is fibromuscular dysplasia. Clinical manifestations can be highly variable, ranging from asymptomatic to acute pulmonary oedema. Renal Doppler ultrasound is the test of choice to screen for the pathology, but angioCT is the most sensitive and specific non-invasive test to detect this entity. Treatment can be medical, surgical or interventional.

A case report reviews this pathology.

Keywords: Renovascular hypertension, renal artery stenosis, ischaemic nephropathy.

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
• La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• El manuscrito es original y no contiene plagio.
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
• Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
• Han preservado las identidades de los pacientes.

Caso clínico:

Paciente mujer de 52 años, con antecedentes de asma y síndrome ansioso, que acude a Urgencias en enero de 2024 derivada por Médico de At. Primaria por disnea que se ha incrementado hasta hacerse de reposo, edemas en ambas extremidades con fóvea y cifras de presión arterial (PA) de hasta 270/140mmHg, que no cede tras captopril 50mg vía oral (VO). En pruebas complementarias, destaca creatinina (Cr) de 1.25mg/dL con microhematuria e hipopotasemia (3.32mmol/L), evidenciándose edema intersticial en radiografía de tórax e hipertrofia ventricular concéntrica en ecografía a pie de cama. El fondo de ojo muestra retinopatía hipertensiva grado I. Se inicia bomba de perfusión continua (BPC) de solinitrina e ingresa en Medicina Interna con impresión diagnóstica de crisis hipertensiva a estudio.

Inicialmente, se consigue control de PA permitiendo mantener a la paciente con medicación VO. Se amplía estudio etiológico, en el que destacan cifras de actividad de renina plasmática de 27ng/mL/h y aldosterona de 16,3ng/dL. Riñones sin alteraciones ecográficas, aunque no es posible realizar doppler por escasa colaboración de la paciente. De forma brusca, desarrolla fracaso renal agudo oligoanúrico estadio 3 (Cr pico 7.87mg/dL) con importante sobrecarga hídrica, que precisa de inicio de hemodiálisis aguda, siendo trasladada a Nefrología. Ante la persistencia de síndrome nefrítico clínico y analítico, se realiza biopsia renal y se administra corticoterapia en bolos seguido de pauta descendente, así como se solicita angiografía por tomografía computarizada (angioTC) que muestra oclusión completa de arterial renal (AR) derecha y estenosis de 30% de AR izquierda de etiología indeterminada por esta técnica. Se realiza angiografía selectiva, recanalizando y colocando prótesis a nivel de la AR derecha y sin objetivarse lesiones en AR izquierda. Posteriormente, la paciente reinicia ritmo de diuresis y normaliza cifras de función renal, pudiendo ser dada de alta con adecuado control de PA mediante doxazosina 4mg/12h, bisoprolol 2.5mg/12h y amlodipino 10mg/12h. Es seguida en consultas externas, manteniendo cifras de Cr de 1.1mg/dL y se mantiene exclusivamente en tratamiento con manidipino 20mg/24h.

En abril de 2024, acude nuevamente a Urgencias por cifras de PA en domicilio de 190/130mmHg, sin otra clínica asociada. Niega cambios en la medicación ni toma de productos de herbolario. Se inicia amlodipino 10mg VO y bolos de labetalol sin respuesta inicial, indicándose BPC de labetalol, que es posible retirar unas horas más tarde. Analíticamente, destaca hipopotasemia (2.91mmol/L) y tendencia a la alcalosis metabólica (pH 7.48; CO3H 28mmol/L), con Cr en rango. Se realiza ecografía a pie de cama, donde se observa riñón izquierdo ligeramente menor al contralateral y registro doppler que impresiona de disminución de perfusión. Ingresa a cargo de Nefrología para ampliar estudio. Se realiza nuevo angioTC, que muestra estenosis >70% de la AR izquierda de probable etiología trombótica y datos sugestivos de nefropatía crónica izquierda, con stent derecho permeable. Se programa arteriografía selectiva y se coloca stent en AR izquierda. La paciente es dada de alta a domicilio con cifras de PA en rango controladas con medicación VO (Manidipino 20mg/24h, doxazosina 4 mg /24h) y bisoprolol 2.5mg/24h).

Discusión:

La hipertensión arterial (HTA) se puede clasificar como primaria o secundaria en función de si existe una etiología corregible que implique un incremento de la PA (1). La HTA secundaria aparece en un 5-10% de los pacientes y sus causas más frecuentes son las enfermedades renales (parenquimatosas o renovasculares), los trastornos endocrinológicos (a destacar el hiperaldosteronismo primario), la toma de fármacos o tóxicos y el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (Ver gráfico 1. Clasificación de HTA según etiología), variando la prevalencia de estas en función de la edad de los pacientes (ver Tabla 1. Clasificación de HTA según edad) (2).

La enfermedad renal vascular (ERV) se debe en la mayor parte de los casos a la presencia de displasia fibromuscular en los jóvenes y a lesiones ateroscleróticas en pacientes añosos, en los que es más frecuente este tipo de patología.

La HTA renovascular se produce por una reducción de la perfusión sanguínea a nivel renal, que produce una activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y del sistema nervioso simpático que generan un incremento de la presión sistémica para intentar mantener la perfusión renal, mientras que el riñón contralateral excreta mayor cantidad de sodio de forma compensadora (HTA renina-dependiente). Si la estenosis se perpetúa en el tiempo o los dos riñones están afectos, los mecanismos implicados en la HTA varían: conforme aumenta el volumen intravascular por una inadecuada excreción de agua y sodio, se disminuye la producción de renina y se produce sobrecarga hídrica, que se puede acompañar de insuficiencia renal y cardíaca (HTA volumen-dependiente) (3).

Esta patología se relaciona con un importante incremento de enfermedad cardiovascular en el contexto de sobreestimulación del SRAA y del sistema nervioso simpático, la presencia de aterosclerosis en otros territorios y la presencia de enfermedad renal crónica en un porcentaje importante de pacientes. Por ello, es fundamental detectar y tratar precozmente a estos pacientes. Puede manifestarse clínicamente de formas muy diversas, pudiendo ser desde asintomática hasta la aparición de síndromes de desestabilización renal (nefropatía isquémica, ERC) y/o cardíaca (síndrome coronario agudo, edema pulmonar flash, insuficiencia cardíaca congestiva) e HTA resistente.

El diagnóstico de esta entidad suele realizarse mediante técnicas de imagen, a destacar la ecografía Doppler, la angioTC o por resonancia magnética (angioRM) como métodos de cribaje no invasivos. La ecografía Doppler suele emplearse como cribaje, dado que es una prueba económica y a que no precisa del uso de contrastes; sin embargo, hay que tener en cuenta que es operador-dependiente y que su eficacia es menor en pacientes obesos. Se considera que una estenosis es significativa cuando el calibre de la luz de la arteria disminuye al menos en un 60% o se objetiva una velocidad sistólica pico mayor a 200-300cm/segundo. Asimismo, los índices de resistencia intraparenquimatosos aumentados pueden ser signos indirectos de esta entidad. En el caso del angioTC, constituye la prueba no invasiva más sensible y específica para el diagnóstico de esta patología, si bien es un método que requiere del uso de radiación y de contraste. Por su parte, la angioRM también ofrece una sensibilidad y especificidad elevadas, aunque en pacientes con filtrados glomerulares inferiores a 30mL/min está contraindicado el uso de gadolinio por el riesgo de desarrollo de fibrosis sistémica nefrogénica. El hallazgo de estenosis mayores al 75% en estas dos pruebas diagnostica la existencia de esta enfermedad. En la actualidad, se están evaluando otras pruebas, tales como la RM-BOLD (Blood oxigen level dependent-magnetic resonance imaging), que mide la oxigenación del tejido renal sin uso de contraste (4).

En cuanto a técnicas invasivas, la angiografía por sustracción digital (DIVAS) es la prueba de referencia para diagnosticar esta patología al permitir la medida de gradiente de presión originado por la lesión, considerándose significativo un gradiente >20mmHg o ratio distal/proximal de presión <0,9. Esta técnica permite a su vez la revascularización mediante angioplastia en un mismo tiempo.

El tratamiento de esta patología puede ser médico, intervencionista y quirúrgico. En el caso de los pacientes con HTA de origen aterosclerótico, se basa en el control de factores de riesgo cardiovascular mediante estatinas, control de glucosa en caso de diabetes, bloqueo del SRAA, antiagregación plaquetaria y abandono del tabaco en caso de hábito. El tratamiento intervencionista se plantea en pacientes con estenosis >70% y en casos de HTA resistente (ver Tabla 2. Indicaciones de angioplastia en el tratamiento de la enfermedad renovascular) (5), dado que, en estudios clínicos, como el ASTRAL o el CORAL (6, 7), no han demostrado beneficios significativos del intervencionismo sobre el tratamiento médico en los objetivos de control de PA, recuperación de función renal o muerte en este tipo de pacientes. No obstante, se ha de tener en cuenta que estos estudios presentan importantes limitaciones, por lo que sería conveniente realizar estudios más amplios y con diseños específicos de cara a clarificar la indicación de esta técnica en este grupo de pacientes.

En los pacientes con HTA renovascular por displasia fibromuscular, se realiza angioplastia (con o sin stent) con resultados muy favorables, si bien puede producirse reestenosis y teniendo en cuenta que la mayor parte de los pacientes precisan de medicación antihipertensiva para el control de la PA. Se considera que son factores predictores de mejoría de PA tras angioplastia la edad más joven, la estenosis más grave, la perfusión renal preservada y la ausencia de aterosclerosis generalizada ni diabetes. La revascularización quirúrgica se reserva para pacientes con lesiones anatómicas complejas, para evitar la manipulación de una aorta con importante patología y/o tras el fallo de un tratamiento endovascular (5).

Conclusiones:

• La enfermedad renovascular es una causa potencialmente reversible de HTA secundaria.
• Cuenta con una prevalencia elevada en la población, siendo sus causas más frecuentes la enfermedad aterosclerótica en pacientes mayores y la displasia fibromuscular en los jóvenes.
• Puede ser desde asintomática hasta desencadenar síndromes clínicos graves, como la insuficiencia cardíaca, renal y HTA de difícil manejo.
• Su diagnóstico se basa en técnicas de imagen y su manejo terapéutico puede ser médico, intervencionista y/o quirúrgico en función de las características del paciente.

Ver anexo

Bibliografía:

1. Gorostidi M, Gijón-Conde T, de la Sierra A, Rodilla E, Rubio E, Vinyoles E, et al. Guía práctica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en España, 2022. Sociedad Española de Hipertensión – Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Hipertens Riesgo Vasc. 2022;39(4):174–94.
2. Santamaría Olmo R, Gorostidi M. Hipertensión arterial secundaria. En: Lorenzo V., López Gómez JM (Eds). Nefrología al día. ISSN: 2659-2606.
3. Oliveras A. Hipertensión arterial renovascular. En: Lorenzo V., López Gómez JM (Eds). Nefrología al día. ISSN: 2659-2606.
4. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018 ;71: e127-e248.
5. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39: 3021-104
6. ASTRAL Investigators, Wheatley K, Ives N, Gray R, Kalra PA, Moss JG, Baigent C, et al. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2009; 361:1953-1962.
7. Cooper CJ, Murphy TP, Matsumoto A, Steffes M, Cohen DJ, Jaff M, et al. Stent revascularization for the prevention of cardiovascular and renal events among patients with renal artery stenosis and systolic hypertension: Rationale and design of the CORAL trial. Am Heart J. 2006;152(1):59–66