Hipotermia terapéutica ante una parada cardiorrespiratoria

Hipotermia terapéutica ante una parada cardiorrespiratoria

Autora principal: Irene Insa Funes

Vol. XVIII; nº 3; 114

Therapeutic hypothermia after a cardiac arrest

Fecha de recepción: 25/12/2022

Fecha de aceptación: 03/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 3; 114

Autores:

Irene Insa Funes.

Beatriz Viar Olivito.

Sara Abdel Jalil Moros.

Isabel Benito Lázaro.

María Castañosa Mombiela.

Bianca Roxana Nica Burghiu.

Diana Teodora Ferenczi Ratiu.

Hospital Royo Villanova, Zaragoza, Aragón, España.

RESUMEN CIENTÍFICO:

La hipotermia terapéutica es una terapia consistente en la aplicación de métodos de refrigeración para provocar el descendimiento controlado de la temperatura corporal, actuando de mecanismo neuroprotector en pacientes que han sufrido una parada cardiorrespiratoria. Distintos autores apuntan hacia la efectividad de esta terapia para disminuir la incidencia de mortalidad asociada al paro cardíaco con daño neurológico.

El objetivo de la presente revisión es evaluar el grado de supervivencia de los pacientes que han sufrido un paro cardíaco y han sido sometidos a hipotermia terapéutica en el alta hospitalaria,  así como el efecto de la terapia en el estado neurológico del paciente que sobrevive. Para ello, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en las bases de datos MedLine:Pubmed, Cinahl y Cochrane Library.

Según resultados obtenidos, podría considerarse la utilidad de la hipotermia inducida como método neuroprotector después de una parada cardiorrespiratoria. Aun así, debido a la escasa disponibilidad de estudios que relacione este método con la supervivencia y los daños neurológicos, no puede terminar de concluirse y afirmar su total efectividad.

Palabras clave: «paro cardíaco», «hipotermia inducida», «supervivencia», «hipotermia terapéutica».

ABSTRACT:

Therapeutic hypothermia is a measure that applies cooling methods that cause the lowering body temperature, proving to be a neuroprotective mechanism in patients who have suffered cardiac arrest. Several authors consider the therapy’s effectiveness to decrease the incidence of cardiac arrest mortality associated with neurological damage

The purpose of the review was to assess the survival of patients who have suffered cardiac arrest and they have been treated by therapeutic hypothermia at hospital discharge, as well as the effect of therapy in survivor’s neurological status.

Nine articles which have been found related induced hypothermia with brain damage and survival at hospital discharge. Of these, six authors are agree on the application of this method.

According to the results, it could be considered the utility of induced hypothermia as a neuroprotective method after cardiac arrest. Even so, due to the limited availability of studies which related survival and neurological damage, it can’t be concluded and assert her effectiveness.

Keywords: «heart arrest», «induced hypothermia», «survival», «cardiac arrest», «therapeutic hypothermia».

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tiene conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas Éticas Internacionales para la Investigación relacionada con la salud de los seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

• Epidemiología del paro cardíaco

La parada cardiorrespiratoria (PCR) o paro cardíaco (PC) supone una de las principales causas de muerte a nivel mundial, al igual que constituye un problema de salud de elevada trascendencia con motivo de los daños neurológicos que comporta (1). Según la American Heart Association (AHA), un paro cardíaco “es la pérdida brusca de la función cardíaca en una persona que puede o no estar diagnosticada de una enfermedad del corazón” (2). Conlleva, por tanto, la interrupción del suministro de sangre al resto del cuerpo y, por consiguiente, el fracaso de los órganos.  Si dicha parada cardiorrespiratoria se detecta y comienza a tratarse de inmediato, el daño ocasionado a los órganos corporales puede prevenirse (3).

Aun así, los pacientes que sobreviven a un paro cardíaco tienden a presentar mal pronóstico debido a los daños ocasionados, fundamentalmente, a nivel cerebral (4). Tales son estas repercusiones que, alrededor del 64% de quienes sobreviven a un PC son susceptibles de padecer secuelas neurológicas graves (5). Además de lesión cerebral, una PCR puede provocar problemas de salud a nivel cardíaco, afecciones del aparato respiratorio e infecciones (6).

En concreto y, a nivel mundial, la parada cardiorrespiratoria evidencia ser el motivo fundamental de muerte en el 60% de pacientes que sufren algún tipo de cardiopatía isquémica (7).

Aproximadamente y de manera anual, quedan registrados una media de unos 40.000 paros en España (1), cerca de 400.000 en Europa (8) y alrededor de 300.000  en los Estados Unidos de América (9).

Se considera una situación clínica que pone en riesgo la vida del paciente que lo sufre. Esto conlleva actuar y proporcionar una intervención activa y eficaz para incrementar la supervivencia de dicho cese de la contracción miocárdica (10). Según estadísticas publicadas por AHA, una de cada tres víctimas sobreviven a un PC cuando éste es presenciado por testigos (11). Además, puede hacerse una comparativa entre el medio intra y extra hospitalario, en base a datos registrados por la American Heart Association entre los años 2012-2015.

Así, puede contemplarse que tanto la incidencia de PC como la tasa de supervivencia (ambos dos en el medio extra hospitalario) disminuyeron del 2012 al 2013 en 23.400 paros y en un 1,9%, respectivamente. Sin embargo, en el medio intra hospitalario se mantuvo la incidencia de PCR en los dos años consecutivos (209.000 paradas cardíacas) (12). Comparándolo con estadísticas del 2015, se aprecia una disminución del número de paradas cardíacas: un total de 326.200. Sin embargo, la tasa de supervivencia del año 2015 respecto a la de 2013 se ha incrementado hasta el 10.6% (11).

2. Parada cardiorrespiratoria y síndrome post-parada

Con la finalidad de conseguir la recuperación de la circulación espontánea (RCE) y la respiración, aparecen un conjunto de maniobras vitales bajo la denominación de cadena de la supervivencia, que van encaminadas a conseguir una reanimación exitosa. Ésta incluye: 1) Reconocimiento precoz de la situación de urgencia y la activación de los servicios de emergencias médicas (SEM); 2) Reanimación cardiopulmonar precoz (RCP precoz); 3) Desfibrilación precoz; 4) Soporte Vital Avanzado (SVA) (13).

El soporte vital básico (SVB) es considerado la base para salvar vidas después de un paro cardíaco o bien, la base para tratar de prevenirlo. Reúne un conjunto de maniobras con desarrollo secuencial y sin utilizar dispositivos técnicos. En el SVB es esencial valorar rápidamente la situación y comprobar la seguridad tanto del reanimador como del paciente. Es importante establecer el grado de respuesta de la persona que está aparentemente inconsciente mediante estímulos verbales y táctiles. De esta manera, puede darse la situación de que el paciente responda o no. Si responde, ha de valorarse la situación clínica. Por el contrario, si no emite respuesta alguna, ha de continuarse con la secuencia de SVB, empezando por pedir ayuda y comenzar con las maniobras de RCP básica.

Además, puede ser apoyado por la prestación de soporte vital avanzado.

El SVA hace referencia a todas las medidas terapéuticas que van destinadas a realizar el tratamiento del paro cardíaco como, por ejemplo, la administración de fluidos o medicación, la intubación del paciente, etc. (14)

Aun así, numerosos autores apuntan hacia la necesidad de incluir un quinto eslabón en dicha cadena que vaya enfocado hacia los cuidados después de la RCE, eslabón que el International Liaison Committeeon Resuscitation (ILCOR) ha  denominado: síndrome posparada (SPP) (15, 16).

De este modo, según el ILCOR el SPP “es una entidad clínica única que se produce como consecuencia de la aplicación de maniobras de RCP que consiguen la RCE en una víctima de parada cardíaca súbita (PCS)”. Es por tanto resultado de:

• la persistencia de la patología precipitante
• el daño neurológico ocasionado por la isquemia
• la afección miocárdica, disfunción sistólica y disfunción diastólica
• el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)

Si se logra que dicha RCE se produzca poco tiempo después del inicio del PC, este SPP podría no aparecer.

Dentro del SPP podrían incluirse diversas técnicas como es el caso de la hipotermia terapéutica (HT) o hipotermia inducida (HI), procedimientos que han sido aceptados y considerados eficaces para mejorar la supervivencia de aquellos pacientes con SPP (16).

3. Hipotermia terapéutica

3.1  Definición de hipotermia terapéutica

La hipotermia terapéutica, también conocida como hipotermia inducida, se considera una terapia neuroprotectora consistente en la aplicación de frío para disminuir la temperatura corporal de manera controlada y servir así como método de protección cerebral tras la sufrida de una parada cardiorrespiratoria (1).

Diversos estudios realizados acerca de la HT, han señalado que evitar la hipertermia mediante el uso de dicha técnica disminuye el número de muertes producidas tras un PC con lesión cerebral, así como el número de casos nuevos de deterioro neurológico, ya que se ha visto que existe una asociación entre dicho procedimiento y una función neurológica óptima (1,17).

Una herramienta que permite evaluar los resultados neurológicos en el momento del alta hospitalaria después de un paro cardíaco es la Cerebral Performance Category (CPC). Ésta alberga valores que oscilan entre 1 y 5, en función del estado de la persona.

• Puntuación 1: buena recuperación neurológica (consciente y alerta con capacidad de trabajar aunque puede tener algún déficit psicológico o neurológico menor que no compromete la función cerebral).
• Puntuación 2: incapacidad cerebral moderada (consciente y alerta aunque puede presentar hemiplejia, ataxia, disartia, disfasia o alteraciones de la memoria).
• Puntuación 3: incapacidad cerebral severa: consciente y dependiente para las actividades de la vida diaria. Incluye a pacientes con graves trastornos de demencia y memoria, al igual que pacientes con parálisis.
• Puntuación 4: coma o estado vegetativo persistente.
• Puntuación 5: criterios de muerte encefálica (apnea, arreflexia o silencio electroencefalográfico) o de muerte cardíaca (18).

Tanto es así, que ha quedado comprobado ser altamente favorable el uso de HI en pacientes con Glasgow (GCS) igual o inferior a 8 o GCS motor inferior a 6 y con ritmo inicial desfibrilable. También se considera la aplicación de HT en pacientes comatosos con ritmo inicial no desfibrilable, a no ser que haya quedado establecida la limitación de esfuerzo terapéutico por alguna condición personal (16).

Si la HT se encuentra contraindicada, ha de evitarse llegar a una situación de hipertermia porque el incremento de cada grado por encima de los 37ºC empeora el pronóstico neurológico (16).

3.2  Antecedentes históricos

No fue hasta 1959 cuando Benson et al (19), aludieron por primera vez al uso de la hipotermia inducida después de un PC. A comienzos de los años sesenta, otro autor, Peter Safan, refiere la importancia de la asistencia con HT tras la reanimación, ya que creían que sus efectos protectores radicaban fundamentalmente en la disminución del metabolismo y en la utilización de temperaturas comprendidas entre 25ºC – 28ºC para alcanzar una relevante neuroprotección.  Esta consideración cambia cuando a finales de los ochenta se demuestra por medio de diversos estudios realizados, mayormente en animales, que la temperatura ideal a partir de la cual pueden conseguirse resultados óptimos no se encuentra entre los 25ºC – 28ºC, sino que estaría dentro de niveles de temperatura de 30ºC a 34ºC (19).

3.3  Efectos neuroprotectores

Básicamente, un efecto primoridal de la HT como técnica neuroprotectora se debe a que disminuye el metabolismo cerebral produciendo un descendimiento en el consumo de oxígeno y glucosa del organismo. Ello se debe a que por cada grado de temperatura rebajado, disminuye el metabolismo en un 6-7% (1).

También, al inducir al frío, se permite disminuir el edema cerebral porque hay protección de la barrera hematoencefálica; queda suspendida transitoriamente la muerte neuronal (apoptosis); se reduce la entrada de algunos elementos como el calcio en la célula y la liberación de algunos neurotransmisores (glutamato y aspartato); y se modula la respuesta inflamatoria que acontece el SPP. El hecho de inhibir el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) se considera uno de los mecanismos por los que pueden quedar moderados los efectos dañinos y perjudiciales de la isquemia-reperfusión (17,19).

La microdiálisis cerebral se viene describiendo como una técnica propia del paciente neurocrítico que atiende a describir cuál es el estado metabólico cerebral durante los procesos neurológicos graves, es decir, la monitorización de la estructura y la función de cualquier tejido, en concreto del tejido cerebral.

El fundamento en el que se apoya y asienta este método se encuentra muy relacionado al metabolismo cerebral (20).

Con este procedimiento puede conseguirse información sobre el metabolismo del cerebro y sobre la degeneración celular en el momento en el que hay repercusión, mediante la utilización de sustratos energéticos y la obtención de múltiples metabolitos y neurotransmisores (20).

Los metabolitos de los que se obtienen datos serían sobre el grupo que guarda relación con cascadas energéticas y metabólicas (glucosa, piruvato y lactato); los aminoácidos excitatorios como el glucomato; los marcadores de lesión de la membrana celular o glicerol; los marcadores de alteración de proteínas como la urea u otras sustancias como citoquinas, metabolitos del óxido nítrico, etc.

Todo ello se consigue mediante la inserción de un catéter compuesto por una sonda de doble luz; sonda que queda insertada en el tejido cerebral.

De esta manera se entiende que la microdiálisis cerebral está indicada en aquellas situaciones que cursan con insuficiente cantidad de oxígeno que llega al cerebro (hipoxia) o en las que se produce daño neurológico. Éstas podrían ser el traumatismo craneoencefálico (TCE), hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular (ACV) o algunas neurocirugías, entre otras.

Asimismo, puede llevarse a cabo en pacientes que han sufrido una PCR y están sometidos a hipotermia terapéutica, para conocer la monitorización del metabolismo cerebral en este tipo de paciente crítico (20).

3.4  Clasificación de la hipotermia

Dependiendo de la temperatura corporal que se alcance, pueden diferenciarse cuatro niveles hipotermia: leve (con temperaturas entre los 33ºC y los 36ºC); moderada (valores comprendidos entre 28ºC y 33ºC); profunda (entre los 10ºC y 28ºC) y ultra-profunda (temperatura inferior a los 5ºC).

Además, cada uno de estos niveles puede cursar con síntomas propios. En la hipotermia leve aparecen temblores, taquicardia, confusión, amnesia, ataxia y disatria; en la hipotermia moderada pueden continuar los temblores a causa del  fallo del sistema termorregulador pero, además, puede aparecer disminución del nivel de conciencia, hiporreflexia, lentitud de los reflejos pupilares y bradicardia; y, en el caso de hipotermia profunda, se produce dilatación pupilar, coma, arreflexia, desequilibrio de los niveles ácido-base y fibrilación ventricular (15).

3.5  Métodos de enfriamiento corporal

Existen diversos sistemas a través de los cuales puede conseguirse disminuir la temperatura corporal. Pueden distinguirse dos grupos: los métodos de superficie y los métodos endovasculares.

Los  métodos de superficie consiste en aplicar almohadillas de hidrogel; mantas, colchones y bolsas de hielo; cascos y gorros con hielo; y toallas empapadas. Entre los más conocidos destaca el sistema ArticSun®. Se trata de unas almohadillas de hidrogel con agua circulante que comprende temperaturas entre los 4ºC y los 42ºC. Estas almohadillas se colocan en el torso y piernas del paciente, y cuentan con un sensor de temperatura que se encuentra conectado a un aparato o consola donde se programa la temperatura que ha de alcanzarse en el paciente. Así, queda monitorizada la temperatura del usuario proporcionando que no se sobrepasen los 38ºC y no se logren temperaturas inferiores a los 32ºC.

En relación con los métodos endovasculares destacan: infusión de soluciones salinas frías (4ºC)  a 30-40 ml/kg; lavados fríos con intercambio peritoneal y lavados nasal, gástrico y rectal; sistemas endovasculares, y sistemas de circulación extracorpórea (hemofiltración y bypass femocarotídeo).

Dentro de los métodos endovasculares, destaca también, el conocido método catéter-coolgard® (1) (19). Se trata de un sistema que usa un catéter venoso central de acceso femoral (en el caso de realizar hipotermia), utilizando un sistema cerrado de recirculación de solución salina fría por una serie de globos que se despliegan desde el catéter, una vez que éste se ubica en posición intravascular. (1,19).

3.6  Efectos adversos de la hipotermia inducida

Generalmente, cuando se alcanzan niveles inferiores de hipotermia moderada (mayormente inferiores a 32ºC), se potencian una serie de complicaciones que pueden llevar consigo la aplicación de este método.

Pueden aparecer a nivel de los diferentes sistemas corporales: efectos cardiovasculares como arritmias, alteraciones electrocardiográficas (visualización onda J de Osborn, elevación del segmento ST, ampliación del complejo QRS o depresión de la onda T); hipotensión; alteraciones neurológicas como temblores y disminución del nivel de conciencia; alteraciones electrolíticas como hipopotasemia, hipomagnesemia e hiperglucemia (ya que con la HI se disminuye la secreción de insulina y se genera menor sensibilidad a la misma); efectos pulmonares como broncoespasmo e hipoxemia, incremento de la resistencia vascular pulmonar y alteraciones en la relación ventilación-perfusión; efectos gastrointestinales como disminución de la motilidad intestinal o disminución de la función hepática por aumento de las transaminasas; efectos renales como la hipovolemia; y, alteraciones hematológicas como aumento del hematocrito, granulocitopenia y trombocitopenia (15).

3.7  Rol de enfermería

Cuando un paciente es susceptible de que le sea aplicado cierto método de neuroprotección como la HT, se desarrollan una serie de pasos previos hasta el ingreso del paciente en la UCI, como el consenso entre los diferentes equipos médicos para llegar a tal determinación (1).

Desde este momento, el paciente permanecerá bajo el cuidado de los profesionales de enfermería. El enfermero o enfermera responsable, se encargará fundamentalmente de:

–     La monitorización y registro de las constante vitales (TA y FC, FR, Sat O2, Presión Venosa Central (PVC), medición del CO2 del aire espirado (etCO2), Sistema de índice Biespectral (BIS) y temperatura axilar y rectal).

–     Exploración física y valoración neurológica.

–     Canalización de catéter venoso central (de inserción periférica, en caso de ser necesario) y catéter arterial.

–     Extracción de muestra de sangre y gasometría.

–     Realización de sondaje vesical con sensor térmico.

–     Sondaje nasogástrico.

–     Otras intervenciones que puedan ser asumidas por el personal de enfermería según paciente como: cura de herida, higiene del paciente, etc. (1)

Además de lo mencionado con anterioridad, el personal profesional de enfermería acarrea con su trabajo propio durante las cuatro fases en las que se desarrolla la hipotermia terapéutica: inducción, mantenimiento, recalentamiento y estabilización térmica.

Se habla de inducción desde el momento en el que el paciente ingresa en la UCI y se conecta el Arctic-Sun®, hasta que se alcanza una temperatura corporal equivalente a los 33ºC. Aquí se programa la máquina en modo manual. En la inducción se establece la temperatura del agua que ha de ser de 4ºC. Ello implica regular periódicamente los grados de este fluido. Así mismo, es fundamental tarea de enfermería ir vigilando la temperatura corporal a la que se encuentra el paciente por medio de un monitor central, fijando unos parámetros de alarma que han de sobresaltar y reflejar si la temperatura del paciente se incrementa o disminuye.

Además, se ocupan de la detección de los efectos que pueden aparecer a causa de la utilización de HI para poder minimizarlos y de la administración de fluidoterapia y medicación que pauta el médico.

En relación con los posibles efectos que pueden presentarse destacan: poliuria, hipertensión (HTA), hipotensión por poliuria, taquicardia, cambios en el ritmo cardíaco, hiperglicemia y temblores.

La medicación que administran se realiza siempre bajo la pauta u orden del médico. De este modo se suministra:

–     Sedoanalgesia (propofol, remifentanilo, etc.) para conseguir BIS entre 40-60.

–     Infusión de relajantes musculares como cisatracurio para lograr “Train Of Four “(TOF) 1 ~ 2/4, consistente en la aplicación de cuatro estímulos eléctricos consecutivos. Cada estímulo del tren produce una contracción muscular, y la amplitud de la cuarta respuesta en relación con la de la primera es lo que se denomina TOF.

–     Suero fisiológico (SF) frío si la TAS < 90 mmHg y PVC < 10.

–     Inotrópicos si TAS < 90 mmHg y PVC > 10.

La segunda etapa se conoce mediante el término mantenimiento. El objetivo de esta fase consiste en lograr una temperatura entre 32ºC y 34ºC durante 12 – 24 horas.

Por lo general, se considera que el paciente está más estable y  suele presentar menos alteraciones de su estado hemodinámico, del volumen o de su estado electrolítico, así como menos escalofríos. Aun así, se encuentra expuesto a otros peligros como puedan ser cambios en la farmacocinética, adopción de infecciones nosocomiales y aparición de úlceras por decúbito.

En esta fase, el rol de la enfermera se basa en los cuidados que se confieren a un paciente ingresado en la UCI con ventilación mecánica y relajación farmacológica.

El recalentamiento se refiere a las doce siguientes horas de haber permanecido a una temperatura de 33ºC, en la que se ha de ir incrementando de manera programada y controlada con la máquina, la temperatura del paciente hasta alcanzar los 36,5ºC – 37ºC. La temperatura objetivo se programa de forma automática cada tres horas, con una tasa de recalentamiento de 0,33º/h.

No está aceptado un índice de recalentamiento más alto, ya que no conviene y se ha de evitar la alteración de los electrolitos a causa del desplazamiento transcelular; la hipoglucemia debido a un incremento de la sensibiliadd a la insulina; y/o la destrucción del cerebro.

Enfermería seguirá llevando a cabo las tareas que se encuentren bajo la orden del médico, como la obtención de muestras para analíticas y gasometrías, controles glucémicos, la reposición hidroelectrolítica, la administración de fármacos y el control térmico.

Por último, la estabilización térmica. Esta última, implica las doce horas posteriores después de haber logrado los 37ºC, en la que el paciente permanece en normotermia de manera controlada.

Durante las tres primeras horas de esta etapa, el paciente sigue con la pauta de sedación, analgesia y relajantes musculares, además de continuar conectado al Arctic-Sun. Cuando se sobrepasan estas tres horas, es administrado bajo pauta médica, una dosis antitérmica de 2mg de metamizol o dipirona magnésica en 100cc de SSF, después de la cual se inicia una perfusión de 24 horas a base de 6mg de metamizol en 500cc de SSF. Una vez que el paciente lleva 6 horas a una temperatura de 37ºC, se desconecta al individuo del sistema de enfriamiento y se pone fin a la pauta de relajación farmacológica. Ello implica la necesidad de valorar por parte de enfermería la presencia o no de temblores en el paciente. Para ello, se utiliza una escala (the Bedside Shivering Assessment Scalecita) que cuenta con los siguientes ítems y puntuación:

–     0 = no temblor.

–     1 = temblor ligero en cuello y tórax.

–     2 = temblor moderado intermitente que afecta a EESS y/o tórax

–     3 = temblor severo, generalizado o de modo continuo en EESS

Si hay persistencia de calificación mayor o igual a la puntuación 1 durante cinco minutos continuos, enfermería ha de avisar al médico para consiguiente valoración.

Esta fase culmina con la retirada de la pauta de sedación, que se produce en el momento en el que TOF = 4/4, y posterior valoración neurológica por parte del equipo asistencial (Véase tabla 1, Anexo 1) (1).

JUSTIFICACIÓN

La aplicación de la hipotermia inducida, como medida terapéutica para el tratamiento de determinadas situaciones que comprometen la vida del paciente, es demasiado reciente. Apenas comenzó a aplicarse como procedimiento a partir de la década de los 50 y, algunos autores, no reconocen la total efectividad y beneficio de dicha técnica.

Es por ello por lo que se ha decidido revisar algunas publicaciones que se han llevado a cabo en relación con la hipotermia inducida aplicada después de que una persona haya sufrido una parada cardiorrespiratoria. En concreto, con la intención de evaluar si la medida terapéutica ofrece resultados óptimos en cuanto a las repercusiones neurológicas que comporta un paro cardíaco y a la supervivencia después de que los pacientes reciban el alta hospitalaria.

OBJETIVOS

–     Evaluar el grado de supervivencia en el alta hospitalaria de los pacientes que han sufrido una parada cardiorrespiratoria y han sido tratados con hipotermia terapéutica.

–     Determinar si el uso de la hipotermia inducida contribuye a mejorar el estado neurológico en sujetos que han padecido un paro cardíaco.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado una revisión bibliográfica acudiéndose a las siguientes bases de datos electrónicas: MedLine:Pubmed, CINAHL y Cochrane Library.

Las palabras clave empleadas fueron: heart arrest, induced hypothermia y survival, todas ellas combinadas mediante el operador boolean AND y comprobadas como términos genéricos en el Medical Subject Headings (MeSH). También se utilizaron los términos cardiac arrest y therapeutic hypothermia, los cuales no se encuentran reconocidos por el MeSH

Los criterios a partir de los cuales se ha levado a cabo la presente revisión bibliográfica fueron:

Criterios de inclusión:

–     Idioma: textos en lengua inglesa

–     Población adulta: mayores de 18 años

Criterios de exclusión:

–     Pacientes con alteración neurológica previa a la parada cardiorrespiratoria.

A continuación se expone el procedimiento que ha sido empleado para encontrar los diferentes artículos que han permitido cumplimentar dicho trabajo.

En primer lugar, se visitó la base de datos Medline:PubMed. Se realizó una búsqueda avanzada a partir de las palabras clave therapeutic hypothermia AND cardiac arrest AND survival. En esta primera búsqueda, se encontraron un total de 770 artículos que englobaban los criterios de inclusión marcados con anterioridad. Después, con el objetivo de refinar la búsqueda, va a realizarse otra más a partir del filtro de “artículos publicados en los últimos 5 años”. De esta manera van a reducirse a 330. En tercer lugar, se volvió a hacer otra búsqueda nueva a partir del filtro “ensayos clínicos”. Se obtuvieron 28 artículos de los que se revisaron 10 finales. Por último, de los 10 artículos revisados, fueron incluidos en la revisión 6.

En segundo lugar, se accedió a la base de datos CINAHL. En ella a través de los términos heart arrest AND survival AND “hypothermia, induced” y, mediante una búsqueda avanzada, se obtuvieron 26 artículos que cumplían  los criterios de inclusión fijados. Posterior a la primera búsqueda de artículos, se llevó a cabo una segunda en la que se incluyeron todos aquellos que habían sido publicados desde el año 2010 hasta la actualidad, obteniéndose 20. De estos 20, se revisaron un total de 9 artículos, incluyéndose en la revisión 2.

Por último, se visitó la base de datos Cochrane Library. Se llevó a cabo una búsqueda avanzada mediante los términos clave cardiac arrest AND induced hypothermia AND survival. De esta manera va a encontrarse un artículo que se incluyó en la revisión.

RESULTADOS

Una vez llevada a cabo una búsqueda exhaustiva en las diferentes bases de datos electrónicas que han sido mencionadas con anterioridad, la recopilación de artículos que han sido incluidos en el trabajo con la intención de dar respuesta a los objetivos fijados han sido nueve (véase tablas 2-10, Anexo 1).

La mayoría de los autores revisados coinciden en que existe una relación entre la aplicación de hipotermia inducida y la obtención de buenos resultados en cuanto a la supervivencia y la función cerebral respecta (21, 22, 25, 28, 29).

En todos los estudios se realizaron dos grupos. En el análisis secundario de Callaway et al (21), o en los estudios de Maynar et al (23), Soga et al (28) y Doshi et al (29), se dividieron los pacientes en dos muestras según iban o no a recibir hipotermia terapéutica. El resto (22, 24, 25, 26), distribuyeron las dos muestras en individuos que iban a someterse a dos temperaturas objetivo distintas.

En algunas de las publicaciones, los autores utilizaron una herramienta para evaluar el estado del cerebro después de un paro cardíaco como es la cerebral performance category. En concreto, cuatro son los estudios que se basan en ella para determinar su beneficio. De ellos, el 50% y, con independencia del resto de variables incluidas en los artículos, demuestra que se logra una mejor puntuación en la escala CPC cuanto menor es el grado de temperatura alcanzada.

Así, el estudio de Tiaien et al (22), que utilizaba una temperatura de 33ºC, señaló que el 55% de los individuos sujetos a hipotermia terapéutica lograron una puntuación entre 1 y 2 en la CPC, por lo que la función neurológica se considera óptima. También, el estudio de Lopez de Sa et al (25) que comparaba dos temperaturas de 32ºC y 34ºC, señaló que los individuos sometidos al grupo de menor temperatura obtuvieron mejores resultados en la cerebral performance category que quienes se trataron a 34ºC (44,4% vs 11,1%). Por lo contrario, los estudios de Maynard et al (23) y Nielsen et al (24), apuntaron que el uso de la hipotermia inducida no discrepaba en los resultados neurológicos obtenidos tras la evaluación con la herramienta CPC.

LIMITACIONES

En este trabajo ha habido una limitación importante relacionada con que el tema escogido es de reciente aparición y aplicación y, por lo tanto, apenas hay evidencia disponible que confirme el uso y beneficio de la hipotermia. Sobre todo, evidencia que relacione dicha temática con la capacidad de sobrevivir tras el acontecimiento que conforma el paro cardíaco y, también, evidencia que relacione la hipotermia con el beneficio o no de su aplicación en las personas en las que hay lesión cerebral por dicho cese de la contracción miocárdica.

DISCUSIÓN

Tras la revisión de los resultados obtenidos en la mayoría de los nueve artículos que han sido incluidos, podría considerarse la efectiva aplicación de la hipotermia inducida como medida terapéutica en pacientes que han sufrido una parada cardiorrespiratoria.

A pesar de ello y, teniendo en cuenta ciertas apreciaciones que señalan algunos autores al obtener los resultados de sus estudios, además de las limitaciones que se han encontrado, no se puede afirmar ni concluir que la hipotermia terapéutica resulte beneficiosa en todos los casos (después de un paro) en los que se aplique.

Maynard et al (23), en su estudio, concluye que éste procedimiento ha resultado alcanzar una supervivencia excelente además de una buena función neurológica tres meses después de que los pacientes fueran dados de alta, pero en comparación con el grupo de pacientes a los que no se les aplicó dicha técnica, los resultados no fueron significativos. Otros, como Doshi et al (27), determinan tras la evaluación de su estudio, que la hipotermia no presenta un beneficio de supervivencia para quienes han sufrido una paro cardíaco extra hospitalario. O, según el ensayo de Soga et al (26), el provecho del sometimiento a hipotermia estaría relacionado con el intervalo de tiempo de la recuperación de la circulación espontánea: cuanto más corto, más beneficiosa.

En lo que al estado neurológico respecta, autores como Tiaien et al (22), resaltan que el 55% de los pacientes que consiguieron vivir tras el paro cardíaco, obtuvieron una función cerebral óptima en el grupo de personas que habían sido tratadas con la hipotermia inducida, según resultados obtenidos a través de la evaluación con la CPC. De este modo, concluye ser buena opción terapéutica.

Otros autores, como es el caso de Nielsen et al (24) ó López de Sa et al (25), abordan sus respectivos estudios a partir del control de dos temperaturas objetivo diferentes. Ambos obtienen resultados distintos. Nielsen et al (24), concluye su estudio afirmando que no existen diferencias significativas en relación con el estado neurológico, según datos obtenidos a partir de la CPC. A diferencia de éste autor, López de Sa et al (25), expone haber encontrado desigualdades entre ambas agrupaciones. De este modo, apoya la terapia de hipotermia terapéutica ya que obtiene mejores resultados en el grupo expuesto a menor temperatura alcanzada.

Por último, otros autores como Maynard et al (23) y López de Sa et al (25) abordan el grado de supervivencia en función del ritmo inicial. Otros, como Soga et al (26), alude tanto a la supervivencia como a los resultados cerebrales. Los tres autores llegan a la conclusión en sus estudios de que se alcanzan resultados más beneficiosos en los sujetos cuyo ritmo inicial era desfibrilable (taquicardia ventricular), frente a los no desfibrilables (asistolia).

En cuanto a los métodos de refrigeración respecta, cuatro son los autores que especifican los dispositivos empleados para lograr alcanzar la temperatura de hipotermia que se deseaba (24, 26, 28, 29). Únicamente, Soga et al (26) y Wang et al (28), son los autores que especifican el tipo de dispositivo empleado.

CONCLUSIONES

Resulta necesario obtener investigaciones y estudios adicionales que permitan abordar y determinar si el descendimiento controlado de la temperatura corporal logra alcanzar resultados de protección cerebral y de supervivencia, óptimos para aquellos individuos que se han sometido a hipotermia inducida. No sólo por las diferentes conclusiones que se han encontrado en este trabajo, sino porque hay que tener en cuenta que la hipotermia terapéutica es un tema reciente y tampoco hay demasiada evidencia disponible que consiga dar respuesta a los objetivos marcados.

Ver anexo

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