Histoplasmosis aguda tras viaje a México. A propósito de un caso
Autora principal: Alejandra Nasarre Puyuelo
Vol. XIX; nº 14; 450
Acute histoplasmosis after a trip to Mexico. About a case
Fecha de recepción: 24/06/2024
Fecha de aceptación: 19/07/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 450
AUTORES
Alejandra Nasarre Puyuelo1, Sara Patricia Canales Villa2, Violeta Bergua Díez3, José María Ferreras Amez4, María Sánchez Salamero5, Julia Aramburu Claveria6, Ángela Sánchez-Luis Jimenez7.
Centro de Trabajo actual.
1 Médico interno residente Medicina familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2 Médico interno residente Medicina familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
3 Urgencias Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4 Urgencias Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5 Médico interno residente Medicina familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6 Médica interna residente Oftalmología Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
7 Médica interna residente Neurofisiología Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
RESUMEN
La histoplasmosis es una infección causada por Histoplasma capsulatum, un hongo dismórfico endémico en América y algunas regiones de África y Asia. Se trata de una enfermedad poco frecuente en nuestro medio debido a las desfavorables condiciones climáticas para su desarrollo. En los últimos años, debido al incremento de los viajes a zonas endémicas y a la inmigración, el diagnóstico de histoplasmosis en áreas no endémicas ha aumentado, tal como se ha observado en España. Los casos importados ocurren predominantemente en adultos jóvenes, siendo muy infrecuente en niños o adolescentes. Presentamos el caso clínico de un varón de 28 años natural de España que, tras residir en México durante cinco meses, presenta fiebre alta de 10 días de evolución acompañado de tos productiva, disnea, astenia y anorexia. Inicialmente, se instauró tratamiento antibiótico debido a la sospecha de una infección bacteriana. Ante la falta de mejoría a los 7 días, se amplió el estudio para identificar la causa subyacente de los síntomas. Ante la sospecha de una micosis pulmonar, se inició tratamiento con antifúngicos, con buena respuesta clínica del paciente. Este caso destaca la importancia de considerar las infecciones fúngicas como diagnóstico diferencial en pacientes con síntomas respiratorios persistentes y antecedentes de viaje a regiones endémicas. Además, subraya la relevancia de una evaluación diagnóstica exhaustiva y el ajuste adecuado del tratamiento en función de la evolución clínica y los hallazgos de los estudios complementarios.
Palabras clave
histoplasmosis, diagnóstico, nódulo pulmonar.
ABSTRACT
Histoplasmosis is an infection caused by Histoplasma capsulatum, a dimorphic fungus endemic in America and some regions of Africa and Asia. This is a rare disease in our environment due to the unfavorable climatic conditions for its development. In recent years, due to increased travel to endemic areas and immigration, the diagnosis of histoplasmosis in non-endemic areas has increased, as has been observed in Spain. Imported cases occur predominantly in young adults, and are very rare in children or adolescents. We present the clinical case of a 28-year-old man from Spain who, after residing in Mexico for five months, presented with a high fever lasting 10 days accompanied by productive cough, dyspnea, asthenia and anorexia. Initially, antibiotic treatment was instituted due to suspicion of a bacterial infection. In the absence of improvement at 7 days, the study was expanded to identify the underlying cause of the symptoms. Given the suspicion of pulmonary mycosis, treatment with antifungals was started, with a good clinical response from the patient. This case highlights the importance of considering fungal infections as a differential diagnosis in patients with persistent respiratory symptoms and a history of travel to endemic regions. Furthermore, it highlights the relevance of a thorough diagnostic evaluation and the appropriate adjustment of treatment based on the clinical evolution and the findings of complementary studies.
Keywords
histoplasmosis, diagnosis, pulmonary nodule.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Se obtuvo consentimiento informado escrito para su publicación.
Han preservado las identidades de los pacient
INTRODUCCIÓN
La histoplasmosis, causada por Histoplasma capsulatum var. capsulatum, es la micosis sistémica que con mayor frecuencia afecta a los viajeros. Esta enfermedad es endémica en Estados Unidos, América Central y Sudamérica, aunque también se han registrado casos aislados en otros continentes. Histoplasma capsulatum prospera en suelos enriquecidos con excrementos de aves y murciélagos. La transmisión ocurre por inhalación, por lo que algunas actividades que aumentan el riesgo de adquisición son la demolición de edificios, la limpieza de suelos y la espeleología. La manifestación clínica de la enfermedad depende principalmente de la cantidad de polvo inhalado y del estado inmunológico del huésped. El espectro clínico es amplio, siendo la infección asintomática la más común. Le sigue la histoplasmosis aguda, que se presenta entre una y tres semanas después de la exposición, caracterizada por síntomas inespecíficos como tos, cefalea y fiebre, acompañados de dolor pleurítico y fatiga.
A continuación presentamos un caso clínico de histoplasmosis pulmonar en un varón joven tras un viaje prolongado a México, cuya sintomatología era clínica respiratoria y en la cual el antecedente de viaje fue fundamental para la sospecha diagnóstica.
DESCRIPCIÓN.
Presentamos el caso de un varón de 28 años sin antecedentes médicos de interés. No fumador. No toma ningún tratamiento crónico. Estuvo viviendo en México durante 6 meses y había regresado a España hace 10 días. Acude a consulta por cuadro de fiebre de 39ºC de 6 días de evolución asociando tos productiva, disnea de esfuerzo y astenia. Pérdida de 2kg de peso desde el inicio de los síntomas. Comenta que dos semanas antes de volver a España realizó excursión a unos cenotes con unos amigos. A la exploración física destaca la presencia de crepitantes bibasales. Resto de exploración normla. Se realizó radiografía de tórax en la que se observa patrón intersticial retículo-nodulillar bilateral difuso y se inició tratamiento con amoxicilina y azitromica. A la semana, consultó de nuevo por persistencia de fiebre y empeoramiento del estado genral. Dada la situación clínica derivamos a Urgencias donde ingresó para completar estudio. Analíticamente destacaba una PCR 80 sin aumento de otros reactantes de fase aguda. Bioquimica general normal. GAB: Hipoxemia sin hipecapnia. Hemograma normal. Antigenuria (Streptococcuspneumoniae y Legionella) y hemocultivos negativos. PCR virus respiratorios (covid, gripe y VRS) negativos. Ante la persistencia de la sintomatología se decidió ampliar estudio y se solicitó estudio microbiológico ampliado, TAC y fibrobroncoscopia. La TAC mostró múltiples nódulos pulmonares. El cultivo de esputo resultó negativo para gérmenes habituales, micobacterias y hongos. Simultánemente se inició tratamiento con fluconazol 200 mg/12h dada la alta sospecha de micosis pulmonar en base a la la anamnesis , exploración física y la mala respuesta al tratamiento antibiótico. El estudio serológico para hepatitis B y C, VIH ,CMV, virus Epstein-Barr, varicela-zóster, IgM , Zika, chikungunya, dengue, hantavirus, Coxiella burnetii,
Mycoplasma pneumoniae y Leptospira resultó negativo. A los 20 días, se objetivó la seroconversión de los anticuerpos frente a Histoplasma mediante inmunodifusión en la muestra extraída. La evolución fue favorables tras 48 horas del inicio del tratamiento antifúngico. La evolución fue favorable, el paciente se mantuvo asintomático con normalización de los reactantes de fase aguda y la desaparición de las lesiones en TAC de control, cumpliendo 6 semanas de tratamiento sin incidencias. Se fueron realizando analíticas para control de perfil hepático tras el tratamiento, sin incidencias.
DISCUSIÓN
En los últimos años, la incidencia de histoplasmosis en España se ha incrementado, debido a la mayor presencia de inmigrantes provenientes de América y al aumento de viajes a dicho continente por motivos turísticos o de cooperación.
El riesgo de infección por H. capsulatum varía según la zona geográfica visitada, así como la duración y el tipo de viaje. Aunque la dispersión aérea del hongo es significativa y no se requiere realizar actividades al aire libre para estar en riesgo de contagio, ciertas actividades pueden aumentar dicho riesgo. Dado que se trata de una infección importada, es fundamental mantener un alto índice de sospecha para lograr un diagnóstico correcto, así como realizar una anamnesis detallada que incluya las áreas visitadas y las actividades realizadas, como la visita a cuevas o la espeleología, ya que son considerados factores de riesgo.
La infección ocurre al inhalar las conidias durante actividades que implican contacto con superficies contaminadas. La gravedad de la enfermedad depende tanto de la intensidad de la exposición como del estado inmunológico del huésped, presentando un amplio espectro clínico. En la mayoría de los individuos inmunocompetentes, la infección suele ser asintomática. En aquellos casos en que se presentan formas agudas sintomáticas en personas inmunocompetentes, estas generalmente se manifiestan como un cuadro seudogripal con fiebre y tos, autolimitándose en aproximadamente dos semanas. La presentación radiológica es bastante inespecífica, caracterizándose por infiltrados reticulonodulares difusos junto con adenopatías hiliares y mediastínicas. La forma más grave, conocida como progresiva diseminada, puede ocurrir tras una infección aguda o por reactivación de una infección previa, siendo más común en individuos inmunodeprimidos o en edades extremas de la vida, debido a la diseminación hematógena del hongo.
En zonas no endémicas, la infección se observa en dos tipos de poblaciones con perfiles clínicos diferentes: viajeros e inmigrantes provenientes de áreas endémicas. En España, la mayoría de los casos provienen de América Central y del Sur. Entre los viajeros, es común identificar actividades de riesgo que implican exposición al hongo, como espeleología, construcción y excavaciones; estos individuos suelen ser inmunocompetentes y, en caso de presentar síntomas, la infección pulmonar aguda se manifiesta dentro de los dos meses posteriores a la exposición, generalmente sin gravedad. Es posible que los casos se presenten de forma agrupada. Nuestro paciente reportó haber realizado una excursión a cenotes durante su viaje, lo que sugiere una exposición de riesgo.
La confirmación diagnóstica se logra mediante el aislamiento del hongo, aunque esto es muy raro en las formas agudas, donde el diagnóstico microbiológico habitual es serológico. Los anticuerpos contra Histoplasma comienzan a detectarse entre dos y cuatro semanas después de la infección, alcanzando una sensibilidad del 90%. Por tanto, en casos sospechosos con una serología inicial negativa, es recomendable repetir el análisis posteriormente. Otras opciones diagnósticas incluyen el estudio anatomopatológico, la detección de antígeno (no disponible fuera de EE. UU.) y, más recientemente, la PCR, disponible solo en laboratorios de referencia. El tratamiento varía según la forma clínica, la gravedad y el estado inmunológico del individuo. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de EE. UU. (IDSA) recomienda tratar las formas pulmonares agudas moderadas o graves y las formas leves cuyos síntomas persistan por más de cuatro semanas.
En pacientes, tanto adultos como niños, que presentan formas graves de histoplasmosis, inmunodeprimidos o con afectación del sistema nervioso central, se recomienda la anfotericina B administrada por vía intravenosa en infusión lenta durante varias horas, a una dosis de 0,6 mg por kg de peso una vez al día. Este tratamiento debe ser sustituido por itraconazol en cuanto el paciente muestre mejoría, a una dosis de 200 mg dos veces al día. Después de 10 semanas, si los niveles de itraconazol son de al menos 2 µg/ml, la dosis puede reducirse a la mitad. En pacientes con sida, el tratamiento con itraconazol debe mantenerse de por vida.
En individuos inmunocompetentes, el tratamiento puede iniciarse con itraconazol a una dosis de 200 mg dos veces al día durante un período de 6 a 12 meses. Alternativamente, se puede administrar ketoconazol a dosis de 400 a 800 mg una vez al día en pacientes inmunocompetentes que no tengan afectación del sistema nervioso central.
Aunque la anfotericina B es el fármaco antimicótico más importante, su uso puede estar asociado con diversos efectos adversos, incluyendo fiebre, náuseas, vómitos, cefaleas, mialgias, alteraciones de la función renal y anemia. También se han reportado casos de toxicidad cardiovascular, reacciones anafilácticas y convulsiones, especialmente en niños.
En conclusión, es importante tener en cuenta el diagnóstico de histoplasmosis en viajeros provenientes de zonas endémicas que presenten fiebre y síntomas respiratorios tras realizar actividades de riesgo. Debido a su curso autolimitado, es probable que esta infección esté subestimada en zonas no endémicas, requiriendo un alto índice de sospecha para su detección.
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