subgrupo Anamnesis, ninguno en el subgrupo de “lista de problemas” o “exploración física”. En el grupo de Evolutivos igualmente el 100% pertenece al subgrupo “evolutivos” puesto que en el otro subgrupo de “partes de interconsulta” no procede la redacción mediante escalas.
Respecto a la frecuencia de uso de escalas para completar las anamnesis se pudo comprobar mediante el análisis estadístico significativo de la prueba de Chi-cuadrado (p=0,014) que los Servicios Médicos utilizaban más escalas en sus interrogatorios (57,7%) que los Quirúrgicos (42,4%). Estos porcentajes fueron calculados comparando la totalidad de los documentos entregados agrupados en Servicios Médicos y Quirúrgicos. Sin embargo no se pudo rechazar la hipótesis nula de independencia de escalas y tipos de Servicios al comparar la utilización de escalas en los evolutivos (prueba de Chi-cuadrado p=0,639).
Si comparamos la tipología documental catalogada por el Servicio de Suministros para la reproducción por imprenta, encontramos que existe una diferencia estadísticamente significativa (prueba de Fisher p<0,001) donde en el número de documentos de solicitudes (19,0%) existen más estandarizados que en los documentos para plasmar la asistencia (4,7%).
Los documentos asistenciales con mayor número de preimpresos son los pertenecientes a los protocolos quirúrgicos (25,9%) seguidos de Enfermería (15,8%).
El 93,0% (749 documentos) de los documentos asistenciales tenían un subgrupo documental definido en el manual de Uso de la Historia Clínica, frente al 7,0% (56 documentos) que no existía un equivalente. De estos el 28,6% (16 documentos) pertenecían al Servicio de Coordinación de Trasplantes.
Conclusiones
La desproporción entre documentos asistenciales y de solicitud es lógica, puesto que los catálogos de procedimientos son más reducidos que los posibles diagnósticos y formas documentales de plasmar la asistencia. Esta proporción se ve también reflejada en la Clasificación Internacional de Enfermedades, donde el la versión CIE-9 existen 13000 códigos de diagnósticos frente a los 4000 de procedimientos a realizar (18).
El grupo documental de la Anamnesis y Exploración del paciente, es el que ofrece más variedad puesto que existe multitud de preferencias sobre la forma de recoger los datos que nos refiere el paciente (19). Cada especialidad médica refleja de manera personalizada su recogida de datos durante el interrogatorio y exploración del paciente. Para ello a lo largo del tiempo han ido diseñando formularios para facilitar y organizar los datos relativos a las patologías de su especialidad. Es preciso destacar que dentro de este grupo, el subgrupo más heterogéneo es el del interrogatorio o anamnesis. En el subgrupo de exploración física no existe apenas variedad, puesto que la forma de hacerlo es similar en todos los pacientes, aunque sea más importante un aparato que otro dentro de cada especialidad.
El evolutivo del paciente es el siguiente grupo documental que más variedad tiene, puesto que su objetivo es plasmar de forma particularizada la evolución del paciente con los parámetros que interesan a cada especialidad. Dentro de este grupo, la mayoría lo compone el subgrupo de los evolutivos y sus formularios, puesto que el otro subgrupo de “partes de interconsulta (PIC)” es bastante homogéneo.
Los PIC de laboratorios y otras pruebas especiales, tienen normalizados sus catálogos de pruebas, lo que hace que tanto los partes de interconsultas como sus formularios peticionarios sean homogéneos. Adicionalmente la homogeneidad también se debe a una cultura de petición sobre un papel estándar, cambiando simplemente el tipo de prueba solicitada y el Servicio destinatario.
Los consentimientos informados, regulados en la Ley 41/2002, están sometidos a la normalización por parte de la Comisión de Documentación Clínica, pero es muy alto número de procedimientos existentes y hace que muchos queden en formularios específicos. Se está haciendo una labor por informatizarlos, dando una imagen corporativa y un contenido uniforme en aquellos aspectos obligatorios y comunes. No obstante es conveniente pensar en alternativas a la implantación de este tipo de papel cuando se implante la historia clínica electrónica. El problema es que precisa la firma del paciente o su tutor legal (20). Existen hospitales que están incorporando tabletas digitalizadoras con la firma del paciente sobre un documento electrónico.
El tipo de historia que encontramos es narrativa, sin una estructura orientada a problemas, de ahí que el documento “Lista de problemas” reflejado en el manual de Uso de la Historia Clínica, se utilice tan poco.
Dentro de los subgrupos encontramos documentos mixtos que pueden pertenecer a varios subgrupos en función de las necesidades de reflejar la asistencia del paciente. Pero en ningún momento existen documentos mixtos entre varios grupos documentales, puesto que tiene cometidos totalmente distintos.
Se cruzaron los grupos documentales con el campo donde se indicaba si estaba basado en escalas, hallándose, como es lógico, que en los documentos donde se requería un interrogatorio o entrevista, era más objetivo plasmar la observación clínica mediante escalas (21). Esta forma de trabajar le da una rigurosidad científica a la práctica clínica (22).
Según los resultados observados podemos decir que los Servicio Médicos utilizan más escalas en sus valoraciones de anamnesis que los Servicios Quirúrgicos, aunque ambos utilizan un porcentaje muy alto de este tipo de valoraciones objetivas.
A la vista de los datos podemos concluir que la tipología documental referente a las peticiones o solicitudes está más normalizada que la documentación para plasmar la asistencia sanitaria. Los documentos más normalizados dentro de los asistenciales fueron los documentos quirúrgicos, seguidos de Enfermería. Estos últimos, se deben al gran esfuerzo de la Dirección de Enfermería por plasmar la asistencia homogéneamente en aquella documentación que compete a sus funciones. Así se ha podido plasmar un manual de uso de la Historia Clínica, disponible a toda la comunidad asistencial, con unos formularios estándares que recogen toda la actividad de Enfermería. En aquellas unidades de Enfermería muy especializadas, existe una leve variedad documental, pero sin perder el formato estándar equivalente.
Por otro lado los documentos quirúrgicos, debido a la responsabilidad que conllevan y la fácil prevención de problemas al seguir metodologías de trabajo, tienen unos protocolos bien documentados con papeles estándar catalogados por el Servicio de Suministros (23).
Algunos Servicios debido a su complejidad y exigencias tienen documentación