Ictericia neonatal, revisión de tema
Autora principal: María José Mena Marín
Vol. XVII; nº 11; 426
Neonatal jaundice, a literary review
Fecha de recepción: 18/05/2022
Fecha de aceptación: 10/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 426
Autores:
María José Mena Marín
Médico general, Hospital San Vito, Puntarenas, Costa Rica. Código Medico 15434
Adriana Castillo Gutiérrez
Médico general, Hospital San Vito, Puntarenas, Costa Rica. Código Medico 11759
Sara Cesare Pérez
Médico general, Área de Salud Coto Brus, Puntarenas, Costa Rica. Código Medico 13614
Roger Felipe Reyes Vargas
Médico general, Hospital San Vicente de Paul, Heredia, Costa Rica. Código Medico 15452
Lugar
Hospital San Vito, Coto Brus, Puntarenas, Costa Rica
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no contienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Ha obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Ha preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
La ictericia neonatal es de las causas más comunes de consulta en los primeros días de vida del recién nacido, se reconoce por la coloración amarillenta de la piel ocasionada por el aumento de la producción de bilirrubina, disminución de la eliminación de bilirrubinas o aumento de la circulación enterohepática.
Hasta en un 60% es benigna y se considera fisióloga y al menos un 6% puede ser de causa patológica.
El riesgo se estima de acuerdo con las horas de vida, valor de bilirrubina sérica total, prematurez y factores de riesgo asociados como edad gestacional menor de 37 semanas o el antecedente de un hermano con ictericia.
El tratamiento siempre dependerá de la causa y los niveles de bilirrubina; los tratamientos definitivos siempre serán la fototerapia y exanguinotransfusión.
Palabras clave: ictericia neonatal, recién nacido, bilirrubina, fototerapia, exanguinotransfusión.
Abstract:
Neonatal jaundice is one of the most common causes of consultation in the first days of life in the newborn, it is recognized by the yellowish coloration of the skin and mucous membranes caused by increased production of bilirubin, decreased elimination of bilirubin or increased enterohepatic circulation.
Up to 60% is benign and is considered physiologic and at least 6% could be because pathological cause.
The risk is estimated according to the hours of life, total serum bilirubin value, prematurity and associated risk factors such as gestational age less than 37 weeks or the history of a sibling with jaundice.
Treatment will always depend on the cause and bilirubin levels; definitive treatments will always be phototherapy and exchange transfusion
Keywords: Nenonatal jaundice, newborn, bilirubin, phototherapy, exchange transfusion.
Introducción:
La ictericia neonatal se considera una de las principales causas de consulta que ocurre en los primeros días de vida de los recién nacidos, y se define clínicamente como la pigmentación amarillenta de la piel y las membranas mucosas, especialmente las escleróticas, que es causada por el depósito de bilirrubina en tejidos cuando estas aumentan sus niveles séricos y sobrepasan el umbral. (1-4)
Clínicamente la ictericia es visible cuando la bilirrubina plasmática sobrepasa los 5 mg/dL en neonatos. La instauración de la ictericia es cefalocaudal, y es útil para valorar el grado de ictericia y los días de evolución, y suele desaparecer de manera ascendente, siendo la cara y las escleróticas el ultimo sitio en perder el tinte ictérico. (2-4)
La ictericia neonatal es muy frecuente, aproximadamente hasta el 60% de los recién nacidos a término presentara ictericia fisiológica la cual suele identificarse por ser mono sintomática y la aparición suele ser entre el segundo y séptimo día de vida, con un pico al tercer día. Los valores de bilirrubina sérica no suelen superar los 15 mg/dL. (2, 4)
La ictericia se considera patológica en el momento en que se presente antes de las 24 horas de vida o aparezca posterior a los 7 días desde el nacimiento. El aumento de bilirrubinas séricas es exponencial y suele superar los 0.5 mg/dL/hora o 5 mg/dL diarios; suele presentarse hasta en un 6% de los neonatos a término. La detección oportuna y manejo adecuado de este aumento acelerado de la bilirrubina será primordial para prevenir daños neurológicos, pérdida de audición, parálisis cerebral y retraso del desarrollo. (1,2, 3)
Metodología:
En este artículo los autores realizaron una revisión de todos los temas relevantes publicados desde el 2017 hasta el presente año. Para el propósito de esta investigación se realizó la búsqueda de publicaciones, artículos de revistas científicas y en bases de datos como Elsevier, PubMed y Google Scholar, se utilizó los siguientes términos para la búsqueda ictericia neonatal, ictericia no patológica, ictericia patológica, hiperbilirrubinemia, exanguinotransfusión, breast feeding, neonatal jaundice, phototerapy.
Epidemiologia:
Se ha estimado que a nivel mundial, la hiperbilirrubinemia e ictericia afecta anualmente aproximadamente 481.000 recién nacidos, entre estos 63.000 sobreviven con alguna discapacidad crónica grave. Se estima que la mortalidad por esta causa es de 8 entre 100.000 infantes menores de 5 años, siendo la 16aba causa de muerte en la primera infancia. (1)
Etiopatogenia:
Se ha determinado ciertos factores que aumentan el riesgo de desarrollar ictericia, entre estos los más relevantes: la prematuridad, la lactancia materna, el género masculino, edad gestacional menor a las 37 semanas, sangre extravasada y reabsorción de hematomas como el cefalohematoma, aumento de la masa eritrocitaria en caso de policitemia, aumento de la circulación enterohepática, infecciones intrauterinas siendo las TORCH (toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus y herpes virus) las principales, incompatibilidad ABO o Rh, infecciones del trato urinario de la madre no tratadas y sepsis neonata. (2, 5, 6)
Cada uno de estos factores deben ser estudiados y descartados por el riesgo de comprometer la vida y el desarrollo del neonato. (5)
Clasificación:
Dependiendo del origen de la ictericia esta puede aparecer en las primeras horas de vida o puede tener una aparición progresiva y esto puede ser útil para orientar al clínico si la ictericia es patológica o no patológica: (7)
Ictericia no patológica:
Ictericia fisiológica: se observa en la mayoría de los neonatos, se debe principalmente al aumento de la bilirrubina no conjugada que ocurre entre el segundo y séptimo día de vida teniendo un máximo al tercer día, esto se debe a que los neonatos presentan una conjugación de bilirrubina insuficiente, también presentan una baja concentración de flora bacteriana gastrointestinal por inmadurez e incremento de la circulación entero hepática, además de esto enfrentan un aumento del hematocrito y masa eritrocitaria. Las bilirrubinas no suelen superar los 15 mg/dL. (5, 8)
Ictericia por lactancia materna: este tipo de ictericia es de inicio temprano presentándose en la primera semana de vida y es la principal causa de hiperbilirrubinemia indirecta; se debe a la baja ingesta y deprivación calórica además del aumento de la circulación enterohepática que se, suele asociarse a deshidratación hipernatremica y defecaciones más lentas y tardías. (7, 8)
Ictericia por leche materna: a diferencia de la ictericia por lactancia materna, esta suele ser más tardía iniciando entre 6-14 día de vida y puede prolongarse hasta 3 meses; se cree que la causa es debido a que la leche materna contiene beta-glucoridasa y ácidos grasos que producen desconjugación de la bilirrubina y reabsorción de la misma. (7, 8)
Ictericia patológica:
Es aquella que se presenta antes de las 24 horas de vida o posterior a los 7 días desde el nacimiento, la bilirrubina suele aumentar más de 0.5 mg/dL/hora o 5 mg/dL por día; puede ser subdivida en distintas categorías: por hemolisis, causas no hemolíticas, disminución de la eliminación de bilirrubina y disminución de la captación y conjugación hepática de bilirrubina. (1, 2, 9)
Hemolisis: puede ser mediada por anticuerpos como en el caso de la incompatibilidad ABO y por factor Rh; también puede presentarse de forma no inmunitaria, que suele ser causada por defectos estructurales de los eritrocitos como el caso de la esferocitosis y también en deficiencia de ciertas enzimas como el caso de G6PD. (1, 2, 9, 10)
Causas no hemolíticas: es frecuente en los casos de sangre extravasa como en cefalohematomas o hemorragias, también por aumento de la masa eritrocitaria en caso de policitemia o transfusión feto a feto. (9, 10, 11)
Disminución de la eliminación de bilirrubina: puede deberse a infecciones, como sepsis o infección de tracto urinario, por obstrucción biliar como la atresia biliar e incluso en el uso de materno de ciertos medicamentos como la Rifampicina y Eritromicina. (9, 10, 11)
Disminución de la captación y conjugación hepática de bilirrubina: esta es el mecanismo de la ictericia fisiológica, la ictericia por leche materna, que suelen resolverse con facilidad, pero también puede estar presenta en síndromes más complejos como es el caso del Síndrome de Gilbert o en el síndrome de Crigler-Najjar. (9, 10, 11)
Factores de riesgo:
Los principales factores de riesgo que se debe tener en consideración son: Lactancia materna exclusiva, edad gestacional menor de 38 semanas, ictericia antes de las 24 horas de vida, incompatibilidad ABO o factor Rh, antecedentes de hermanos con ictericia neonatal, cefalohematoma y el sexo masculino. (2, 5, 6, 9, 10)
Manifestaciones clínicas:
En los neonatos siempre es de gran importancia realizar una evaluación detallada, se debe valorar el aspecto y los signos vitales del neonato. (8, 12)
Se debe observar e inspeccionar la piel para determinar el grado de pigmentación y la extensión del tinte ictérico. La ictericia aparece cuando las bilirrubinas son mayores a 5 mg/dL. Se debe inspeccionar a detalle el aspecto del neonato en búsqueda de: plétora (transfusión materno fetal), macrosomía (madre con historia de diabetes). Debe explorarse la cabeza el neonato para evaluar la presencia de algún hematoma (cefalohematoma). (8, 11, 12)
Encefalopatía por hiperbilirrubinemia: la encefalopatía por hiperbilirrubinemia puede ser aguda o puede progresar hasta ser crónica (Kernicterus), y esto depende del nivel y tiempo en el que el SNC es expuesto a la bilirrubina libre. Se ha reconocido en los neonatos que desarrollan esta condición pueden presentar alteraciones motoras, anormalidades del movimiento y tono muscular, disminución de la capacidad auditiva e incluso sordera, alteraciones oculomotoras y alteraciones estructurales del esmalte dental. Las manifestaciones clínicas de la encefalopatía bilirrubínica aguda suelen ser: hipertonía, irritabilidad y llanto inconsolable. (8, 12)
Se presenta en tres fases:
Fase temprana: en este momento el neonato se presenta hipotónico, letárgico, con pobre succión; todas estas manifestaciones son reversibles con el tratamiento adecuado. (12)
Fase intermedia: en este escenario el neonato se presenta estuporoso, irritable, llanto inconsolable, hipertónico y con opistótonos, rígido, y fiebre; algunos de estos casos aún pueden ser reversibles. (12)
Fase avanzada: ya para este momento el neonato presenta daño irreversible en su sistema nervioso central, hipertonía que avanza a hipotonía luego de unas semanas, además de retraso psicomotor; estos casos pueden llegar al coma y muerte. (12)
Kernicterus: es la presentación crónica de la encefalopatía por bilirrubina. El neonato presenta atetosis, sordera, limitación de la mirada vertical, retraso en el desarrollo, déficit intelectual y displasia del esmalte dental. (12-14)
Diagnóstico:
Usualmente el diagnóstico de ictericia neonatal por hiperbilirrubinemia se sospecha por la coloración amarillenta del neonato, siempre debe ser confirmado por el valor de las bilirrubinas; actualmente se ha está utilizando la medición transcutánea de bilirrubinas, sin embargo es necesario evaluar los niveles séricos . (8)
Hemocultivos, examen general de orina y líquido cefalorraquídeo: siempre es importante descartar otras patologías sistemas, en el caso de sepsis neonatal es muy frecuente que los niños se pongan ictéricos. (8)
Siempre es importante incluir en los laboratorios: hematocrito, frotis sanguíneo, porcentaje de reticulocitos, grupo sanguíneo y factor Rh de la madre y el recién nacido además del test de Coombs, bilirrubinas séricas totales y fraccionadas. (8, 9)
Tratamiento:
El tratamiento de la ictericia y manejo de la hiperbilirrubinemia ira en función de la clasificación y riesgo del paciente. Es de gran importancia definir el riesgo del paciente antes de determinar cuál será el tratamiento apropiado. (8, 9)
Se clasifican en riesgo bajo, riesgo medio y riesgo alto; para poder clasificar el paciente es indispensable tomar en cuenta las horas vida, los factores de riesgo y los niveles de bilirrubinas séricas. En la figura 1 se observa el normograma de riesgo de hiperbilirrubinemia para neonatos mayores a las 35 semanas de gestación, según los valores de bilirrubina sérica especifica de cada hora. (9)
Figura 1. Normograma de riesgo de hiperbilirrubinemia para neonatos mayores a las 35 semanas de gestación, según los valores de bilirrubina sérica especifica de cada hora de vida (según Guía práctica Clínica de la Academia Americana de Pediatría, Pediatrics, 2004). Ver anexo.
Ictericia fisiológica: al ser mono sintomática y ser considerada de origen benigno no clínicamente significativa, suele resolverse después de la primera semana de vida. (8)
Ictericia por lactancia materna: es importante recordar que se presenta por pobre ingesta calórica, el manejo siempre será aumentar las tomas de leche, en caso de ser requerido se suplementa el neonato con fórmula para lactantes y dependiendo de los valores de bilirrubinas y escalas requerirá fototerapia para acelerar el descenso de las bilirrubinas. (8)
El tratamiento definitivo:
Fototerapia: La fototerapia es el uso de luz, idealmente azul, para fotoisomerizar la bilirrubina no conjugada en hidrosoluble y que sea excretada de manera más rápida por el hígado y el riñón. En la figura 2 se encuentra el normograma de tratamiento de la hiperbilirrubinemia según la Academia Americana de Pediatría. (8, 15, 16)
Figura 2. Normograma de fototerapia para recién nacidos hospitalizados mayores a 35 semanas de gestación, según los valores de bilirrubina sérica especifica de cada hora de vida (según Guía práctica Clínica de la Academia Americana de Pediatría, Pediatrics, 2004). Ver anexo.
Exanguinotransfusión: La exanguinotransfusión se utiliza cuando es necesario eliminar rápidamente la bilirrubina y está indicada en casos de hiperbilirrubinemia grave que suele aparecer en los casos de hemolisis mediado por anticuerpos. (8, 15, 16)
El método es extraer pequeños volúmenes de sangre por medio de émbolos y se reemplazan a través de un catéter venosos, se hace para eliminar eritrocitos hemolizados y recubiertos por los anticuerpos que están desencadenando la reacción inmunitaria. En la figura 3 se observa el normograma de indicación de exanguinotransfusión según la Academia Americana de Pediatría. (8, 15, 16)
Figura 3. Normograma de exanguinotransfusión para recién nacidos hospitalizados mayores a 35 semanas de gestación, según los valores de bilirrubina sérica especifica de cada hora de vida (según Guía práctica Clínica de la Academia Americana de Pediatría, Pediatrics, 2004). Ver anexo.
Conclusiones:
La ictericia neonatal se presenta en los primeros días de vida del recién nacido, se caracteriza por la coloración amarillenta de la piel, y se ha visto que hasta un 6% puede ser de causa patológica, aumenta la morbilidad y puede representar riesgo para la vida del neonato y el desarrollo en su infancia, por esta razón es importante estudiarla y estimar el riesgo de acuerdo con las horas de vida, valor de bilirrubina sérica total, prematurez y el resto de factores de riesgo que le confieren mayor movilidad y asociación de una ictericia de origen patológico.
El tratamiento siempre dependerá de los niveles de bilirrubina y el estado del neonato, los tratamientos definitivos siempre serán la fototerapia que favorece la transformación de la bilirrubina no conjugada a formas hidrosolubles y exanguinotransfusión que realiza un recambio de los hematíes hemolizados.
Ver anexo
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