Identificación del síndrome de fragilidad y su abordaje multidisciplinario para la prevención de caídas y fracturas en el adulto mayor

Identificación del síndrome de fragilidad y su abordaje multidisciplinario para la prevención de caídas y fracturas en el adulto mayor

Autora principal: Gloriana Roldán Brenes

Vol. XIX; nº 14; 436

Identification of Frailty Syndrome and Its Multidisciplinary Approach for the Prevention of Falls and Fractures in the Elderly

Fecha de recepción: 16/06/2024

Fecha de aceptación: 17/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 436

AUTOR PRINCIPAL:

Gloriana Roldán Brenes. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0009-0006-2048-4307

AUTORES:

Karina Sofía Villalobos Sibaja. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0009-0006-8013-611X

Pablo Cortés Badilla. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0009-0006-1848-5618

Alejandro Gómez Montoya. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0009-0009-5305-1593

Rubén Saborío Barquero. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica.

https://orcid.org/0009-0004-2719-3321

DECLARACIONES ÉTICAS

Participación de los autores: Todos los autores han participado en la elaboración del manuscrito y no tienen conflictos de intereses.

Pautas éticas: La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos, elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Originalidad del manuscrito: El manuscrito es original y no contiene plagio. No ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Permisos: Los autores han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados en el manuscrito.

Confidencialidad de los pacientes: Se han preservado las identidades de los pacientes involucrados en el estudio.

RESUMEN

El síndrome de fragilidad es un estado clínico complejo que afecta principalmente a adultos mayores y se caracteriza por una disminución de la reserva fisiológica y la capacidad de adaptación del organismo frente a estresores internos y externos. Este síndrome se manifiesta mediante una mayor vulnerabilidad a eventos adversos como caídas, discapacidad, hospitalizaciones y mortalidad. Sus causas son multifactoriales e incluyen factores biológicos, psicológicos y sociales. Comprender este síndrome es crucial para desarrollar estrategias de prevención y tratamiento que mejoren la calidad de vida de las personas afectadas. Este artículo proporciona una visión detallada del síndrome de fragilidad, abarcando desde su definición hasta las estrategias de manejo, y subraya la importancia de un enfoque integral en el cuidado de las personas mayores.

PALABRAS CLAVE

Fragilidad, Discapacidad, Sarcopenia, Dinapenia, Inmunosenescencia, Daño Oxidativo

ABSTRACT

Frailty syndrome is a complex clinical condition that mainly affects older adults and is characterized by a decrease in the physiological reserve and the body’s ability to adapt to internal and external stressors. This syndrome manifests itself through increased vulnerability to adverse events such as falls, disability, hospitalizations and mortality. Its causes are multifactorial and include biological, psychological and social factors. Understanding this syndrome is crucial to developing prevention and treatment strategies that improve the quality of life of affected people. This article provides a detailed overview of frailty syndrome, ranging from its definition to management strategies, and highlights the importance of a comprehensive approach in the care of older people

KEYWORDS

Frailty, Disability, Sarcopenia, Dynapenia, Immunosenescence, Oxidative Damage

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento es un proceso fisiológico complejo que conlleva una serie de cambios que pueden aumentar la susceptibilidad a enfermedades y discapacidad. El Síndrome de Fragilidad se define como un síndrome clínico debido a baja en reservas fisiológicas en varios sistemas lo cual ocasiona una hemostasis inestable y con ello incrementa el riesgo de la disminución o pérdida de la funcionalidad. Se acompaña de discapacidad fluctuante, poca adaptabilidad a sucesos estresantes los cuales llevan a la dependencia. Todo esto lleva a una pérdida de resistencia ante una enfermedad lo cual inclusive hace más difícil una recuperación adecuada.

La diferencia entre discapacidad y fragilidad es que la fragilidad se trata de un síndrome geriatrico que implica un incremento en la morbi-mortalidad del paciente, debido a esto es necesario identificarlo para reducir ese riesgo. La fragilidad se acompaña de algún tipo de discapacidad sin embargo la discapacidad no es sinónimo de fragilidad. La fragilidad es la dificultad para mantener un equilibrio homeostático y por lo tanto da como resultado inestabilidad funcional. El paciente con discapacidad generalmente puede recuperarse más rápido de algún estrés tanto interno como externo ya que su reserva homeostática es mejor. La discapacidad por lo tanto se considera un marcador de fragilidad y con este también se toman en cuenta la incontinencia, el delirium y las comorbilidades.

Tabla 1: Diferencias entre Discapacidad y Fragilidad.

Característica	Discapacidad	Fragilidad
Definición	Pérdida o limitación de una función física, sensorial o mental que dificulta la participación en la vida diaria.	Estado de vulnerabilidad caracterizado por una disminución de la reserva fisiológica que aumenta la susceptibilidad a las enfermedades, las caídas y la discapacidad.
Etiología	Puede ser causada por enfermedades, lesiones, trastornos congénitos o el envejecimiento.	Se desarrolla a través de una serie de cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento, y la interacción con factores de riesgo.
Manifestación	Pérdida de función específica (ej. movilidad, visión, audición).	Debilidad muscular, pérdida de peso involuntaria, cansancio, lentitud al caminar, bajo nivel de actividad física, historia de caídas.
Evolución	Puede ser progresiva, estable o reversible.	Se caracteriza por una progresión lenta y gradual, pero puede ser reversible con intervenciones tempranas.

PREVALENCIA

En la revisión de distintos artículos se puede llegar a la conclusión de que el Síndrome de Fragilidad se correlaciona con el incremento en edad afectando a un 7% de los mayores de 65 años y alcanzando un 25% en aquellos mayores de 80 años [1]. La prevalencia es mayor en mujeres, personas institucionalizadas y con bajo nivel socioeconómico. Es más frecuente en el sexo femenenino, ancianos afroamericanos e hispanos. Otros factores que influyen son la baja escolaridad, enfermedades (tales como hipertensión arterial, diabetes e insuficiencia cardíaca) y pobreza. Es importante destacar que el descuido, desnutrición, la falta de actividad física conduce a una pérdida de masa y fuerza muscular. La polifarmacia además de que las personas que viven solas son más susceptibles a sufrir de este síndrome [2].

ETIOLOGÍA

En la práctica clínica de la geriatría y la gerontología se deben tomar en cuenta todas las esferas que rodean al adulto mayor tales como la esfera biológica, psicoafectiva, mental, sociocultural y sociodemográfica. Todo esto constituye una base dinámica de los indicadores clínicos. El anciano en riesgo desarrolla el síndrome de fragilidad cuando se agrega a las condiciones preexistentes (intrínsecas [cambios por envejecimiento, enfermedad] o extrínsecas [edad, género, soledad, viudez, ausencia de cuidador, situación económica]) un nuevo proceso agudo intrínseco o del entorno [1,2,7].

Tabla 2. Factores que contribuyen al desarrollo del Síndrome de Fragilidad.

Envejecimiento	Conlleva una disminución de la reserva fisiológica, un deterioro de los mecanismos de reparación y una mayor vulnerabilidad a las enfermedades.
Disminución de la masa muscular	La sarcopenia, la pérdida de masa muscular relacionada con la edad, disminuye la fuerza, el equilibrio y la capacidad de realizar actividades.
Disminución de la fuerza muscular	La pérdida de fuerza muscular, incluso sin sarcopenia, reduce la capacidad de realizar tareas físicas y aumenta el riesgo de caídas.
Disminución de la actividad física	La inactividad física, por diversas causas (enfermedades, dolor, miedo a caer), agrava la fragilidad al contribuir a la pérdida muscular y la reducción del equilibrio.
Déficit de vitamina D	La deficiencia de vitamina D afecta la absorción de calcio, lo que debilita los huesos y aumenta el riesgo de fracturas, un factor clave en la fragilidad.
Desnutrición	La desnutrición, por falta de apetito o absorción deficiente, limita el aporte de nutrientes esenciales para la reparación celular y la función muscular.
Inflamación crónica	La inflamación de bajo grado, común en el envejecimiento, produce estrés oxidativo y contribuye al deterioro celular y la disminución de la capacidad de reparación.
Disminución de la reserva cardiovascular	La disminución de la reserva cardiovascular reduce la capacidad del corazón para responder a las demandas del cuerpo, aumentando el riesgo de fatiga y caídas.
Disfunción del sistema inmunitario	La inmunosenescencia, la disminución de la inmunidad relacionada con la edad, incrementa la susceptibilidad a las infecciones y las enfermedades crónicas.
Alteraciones hormonales	Los cambios hormonales relacionados con la edad, como la disminución de la producción de testosterona o estrógenos, también pueden contribuir a la fragilidad.
Disminución de la densidad ósea	La osteoporosis, la disminución de la densidad ósea, aumenta el riesgo de fracturas y limita la movilidad, lo que a su vez agrava la fragilidad.
Factores psicosociales	El aislamiento social, la depresión y la falta de apoyo social pueden contribuir a la fragilidad al afectar la motivación y la capacidad de afrontar los retos de la vida.

FISIOPATOLOGÍA

El síndrome de fragilidad es un estado multisistémico que se desarrolla como consecuencia de una disminución progresiva de la reserva fisiológica en diferentes órganos y sistemas. Dicho proceso predispone a la elevación de citocinas, sobre todo interleucina 6 (IL-6), a la que se atribuye un efecto mielosupresor y éste, aunado al déficit de hierro, secundario a un estado nutricional deficiente, causa anemia microcítica y disminución del hematocrito, que también pueden considerarse como marcadores bioquímicos de la fragilidad [1,3].

La disminución involuntaria de la masa musculoesquelética que se presenta en la edad avanzada se denomina sarcopenia y la pérdida de fuerza muscular es dinapenia. Encontramos que la disminución de la capacidad de contracción muscular y resistencia a la fatiga tienen implicaciones neuroendocrinas ya que con el envejecimiento se observa una disminución de la actividad de los ejes somatotrópico y gonadal, que son importantes para mantener las masas óseas y musculares. El volumen máximo de oxígeno se reduce de 0.5 a 1 L/min, quizás en relación con menor actividad física durante el envejecimiento, y en gran parte resultado de la reducción de la masa corporal magra [3]. Debido a esta desregulación hormonal hay niveles bajos de estrógenos, testosterona, disminución de la producción de hormona del crecimiento, aumento del cortisol, resistencia a la insulina. La insulina a su vez modifica niveles de dehidroepiandrosterona que se considera el mayor modulador de la reacción al estrés y un importante regulador del metabolismo y sus niveles se emplean como índice de envejecimiento cronológico [3,4].

Las bases fisiológicas del síndrome de fragilidad se distinguen por incremento de la reacción inflamatoria y elevación de los marcadores de la coagulación mediada por ésta. Las alteraciones inmunológicas del envejecimiento se tornan más evidentes en ancianos frágiles, que los hacen más susceptibles a procesos infecciosos y acentúan el proceso inflamatorio crónico. Los principales mecanismos moleculares que intervienen en la fragilidad incluyen daños oxidativos y escasa capacidad de reparación del ADN celular y mitocondrial [2,3]. Con el proceso de envejecimiento, la capacidad de replicación de las células alcanza un límite y se pierden las estructuras finales de los cromosomas (telómeros), que portan información genética del ADN y que, junto con la enzima telomerasa, puede reparar las cadenas de ADN. Por esta razón los adultos mayores no pueden recuperarse tan rápido de un estrés tanto interno como externo [4,5].

CORRELACIÓN ENTRE EL SÍNDROME DE FRAGILIDAD Y LAS CAÍDAS EN EL ADULTO MAYOR

Las personas con síndrome de fragilidad tienen una mayor probabilidad de sufrir caídas debido a una serie de factores. La pérdida de masa muscular y fuerza ya que hace que sea difícil mantener el equilibrio y la estabilidad. La disminución de la densidad ósea, deshidratación, pérdida de audición y visión son otros factores a considerar. Las caídas pueden tener un impacto significativo en la salud física y mental de una persona, lo que puede contribuir al desarrollo del síndrome de fragilidad [1,6].

Las fracturas, especialmente en cadera, pueden causar discapacidad y pérdida de movilidad, lo que puede llevar al síndrome de fragilidad. Todo esto se vuelve un círculo vicioso ya que las caídas pueden provocar miedo a caer, lo que puede llevar a la reducción de la actividad física y la disminución de la fuerza muscular, lo que aumenta el riesgo de caídas adicionales y contribuye al síndrome de fragilidad además de llevar al aislamiento social, lo que puede contribuir a la depresión, la pérdida de motivación [6].

Es esencial tomar medidas para prevenir las caídas en personas con síndrome de fragilidad, como mejorar la fuerza muscular, el equilibrio y la coordinación, así como identificar y tratar los factores de riesgo subyacentes. Por este motivo se debe dar un manejo integral detallado más adelante [1,2].

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del síndrome de fragilidad se basa en la evaluación clínica, incluyendo la historia clínica, examen físico y la aplicación de instrumentos de evaluación específicos [1,2]. Se considera a un anciano como frágil cuando cumple 3 de los siguientes criterios.

Tabla 3. Criterios geriátricos para la identificación del Síndrome de Fragilidad.

Criterios de Walston
Dinamómetro	Elevación menor al nivel 2.
Distancia	4.5 m a paso habitual; una reducción del 20% es positiva.
Peso	Pérdida de 4.5 kg en el último año.
Kcal/sem	<270 kcal para la mujer y <383 kcal para el hombre.

Califican a la fragilidad de intermedia cuando se reúnen uno o dos criterios y un anciano sin fragilidad es aquel que obtiene una calificación de cero. Es importante destacar que la evaluación debe ser holística, considerando factores físicos, psicológicos y sociales [3,8].

Una herramienta que sólo lleva unos minutos de ejecución y que puede incorporarse a la parte de la historia clínica es la escala FRAIL, que se presenta en una versión ligeramente modificada a continuación [3]. El mnemotécnico «FRAIL» es útil para recordar las preguntas que lo componen:

Fatiga: «¿Se ha sentido fatigado? ¿La mayor parte o todo el tiempo durante el último mes?». Sí = 1, No = 0

Resistencia: «¿Tiene dificultades para subir un tramo de escaleras?». Sí = 1, No = 0
Ambulación: «¿Tiene dificultad para caminar una cuadra?»: Sí = 1, No = 0
(Illness) Enfermedades: “¿Tiene alguna de estas enfermedades: hipertensión, diabetes, cáncer (que no sea un cáncer de piel menor), enfermedad pulmonar crónica, ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca congestiva, angina, asma, artritis, derrame cerebral y enfermedad renal?”. Cinco o más = 1, menos de 5 = 0

(Weight Loss) Pérdida de peso (“¿Ha perdido más del 5 por ciento de su peso en el último año?”) Sí = 1, No = 0

Las puntuaciones de la escala de fragilidad varían de 0 a 5 (0 = mejor, 5 = peor) y representan un estado de salud frágil (3 a 5), pre frágil (1 a 2) y robusto (0).

El fenotipo de Fried y Walston proponen que la fragilidad se puede dividir en primaria y secundaria (esta cuando es seguida de enfermedades crónicas) [2,3]. Se puede clasificar la fragilidad además para los ancianos residentes de nuestras comunidades.

Tabla 4. Grados de fragilidad basados en dependencia e incontinencia.

Grados	Criterios
Grado 0	Caminar sin ayuda Realiza actividades de la vida diaria. Sin deterioro cognoscitivo.
Grado 1	Solo incontinencia urinaria.
Grado 2	Incontinencia urinaria. Asistencia para movilizarse o realizar actividades de la vida diaria. Deterioro cognitivo sin demencia.
Grado 3	Completo dependiente para la movilización y realización de actividades de vida diaria. Incontinencia fecal o urinaria. Diagnóstico de demencia.

El Índice de Fragilidad de Edmonton evalúa la presencia de fragilidad en función de diferentes aspectos de salud, como el estado nutricional, el estado funcional, la movilidad, la historia de caídas, el estado cognitivo y la autoestima [3].

CONSECUENCIAS PARA LA SALUD

Los adultos mayores frágiles son menos capaces de tolerar y adaptarse a factores estresantes como enfermedades agudas, intervenciones médicas o quirúrgicas o traumas que los adultos mayores más jóvenes o no frágiles. Esta mayor vulnerabilidad contribuye a un mayor riesgo de complicaciones procesales, caídas, institucionalización, discapacidad y muerte [1]. La fragilidad predice fracturas de cadera, discapacidad y hospitalización. La fragilidad también predice resultados adversos relacionados con cirugías (electiva y de emergencia). Como tal, la fragilidad en los pacientes mayores se considera el síndrome geriátrico característico que es precursor de otros síndromes geriátricos, que incluyen caídas frecuentes, fracturas, delirio, deterioro cognitivo e incontinencia. [1,2,3].

Al evaluar a un paciente frágil por primera vez, se deben realizar pruebas de laboratorio para descartar afecciones tratables. Una pantalla inicial sugerida incluye [3,8]:

Hemograma completo.

Panel metabólico básico.
Pruebas bioquímicas del hígado, incluida la albúmina.
Vitamina B12.

Vitamina D.
Hormona estimulante de la tiroides (TSH).

MANEJO INTEGRAL DEL SÍNDROME DE FRAGILIDAD

A medida que el adulto mayor progresa a lo largo del espectro de fragilidad y desarrolla enfermedades y/o discapacidades más graves, se vuelve cada vez más importante adaptar la atención médica a las necesidades de estos pacientes vulnerables. En el paciente moderadamente frágil a menudo, «menos es más». La detección o intervención agresiva para afecciones que no ponen en peligro la vida pueden estar plagadas de complicaciones. Los procedimientos y hospitalizaciones pueden generar una carga innecesaria y una disminución de la calidad de vida [2,3,10].

Intervenciones Nutricionales

Una adecuada intervención nutricional es fundamental en el manejo de la fragilidad. La malnutrición es común en pacientes frágiles y contribuye significativamente a la progresión del síndrome. Se recomienda una dieta equilibrada rica en proteínas, vitaminas y minerales. La suplementación con vitamina D y proteínas puede ser beneficiosa para mejorar la fuerza muscular y la función física [12]. En un estudio en el que un régimen alimentario de 360 kcal/día complementarios a los requerimientos basales se combinó con un programa de ejercicio contra resistencia por un lapso de 10 semanas demostraron que el ejercicio mantiene y recupera masa y fuerza muscular. Respecto de la dieta, se encontró que ésta sólo incrementa el peso corporal, pero no incide en la conservación de la movilidad [3,10]

Actividad Física y Ejercicio

La actividad física regular es otra piedra angular en el manejo del síndrome de fragilidad. Los programas de ejercicio que incluyen entrenamiento de resistencia, aeróbico y equilibrio han demostrado ser efectivos para mejorar la fuerza muscular, la movilidad y la funcionalidad general. El ejercicio también tiene beneficios psicológicos, ayudando a mejorar el estado de ánimo y la calidad del sueño.

Manejo de Comorbilidades

El síndrome de fragilidad a menudo coexiste con múltiples comorbilidades como la hipertensión, diabetes, y enfermedades cardiovasculares. El manejo efectivo de estas condiciones es esencial para reducir la carga total de enfermedad y mejorar los resultados en los pacientes frágiles. Esto incluye una estrecha monitorización y ajustes en los tratamientos farmacológicos para evitar interacciones y efectos secundarios adversos [1,2].

Intervenciones Psicosociales

Las intervenciones psicosociales son cruciales para abordar aspectos como la depresión, ansiedad y aislamiento social, que son comunes en individuos frágiles. El apoyo psicológico, la terapia ocupacional y la participación en actividades sociales pueden mejorar significativamente el bienestar mental y emocional de los pacientes [14].

Uso de Tecnologías de Asistencia

Las tecnologías de asistencia, como dispositivos de movilidad, sistemas de telemedicina y recordatorios electrónicos de medicación, pueden ser muy útiles para mejorar la autonomía y la seguridad de los pacientes frágiles. Estas tecnologías permiten una monitorización continua y un acceso más fácil a los servicios de salud.

Abordaje Multidisciplinario

Un enfoque multidisciplinario que involucra a médicos, enfermeras, nutricionistas, fisioterapeutas y trabajadores sociales es esencial para un manejo integral del síndrome de fragilidad. La coordinación y comunicación efectiva entre los diferentes profesionales de salud aseguran un cuidado continuo y personalizado para cada paciente [14].

Propuestas Farmacológicas

No se ha descrito ni demostrado alguna otra alternativa farmacológica que no sea la restitución hormonal para el tratamiento del síndrome de fragilidad. No obstante, una vez que se obtienen las mediciones de algunos de los indicadores bioquímicos, sobre todo los que se elevan con el proceso inflamatorio crónico, está documentado que la pentoxifilina bloquea los efectos de IL-1, IL-6, TNF-α [2,11]

Aunque los cambios hormonales en la mujer anciana están bien documentados, incluidas las complicaciones como enfermedades cardíacas y osteoporosis relacionadas con la disminución de estrógenos en la menopausia, el tratamiento con estrógenos se emplea para mantener y mejorar la masa ósea, evitar riesgos cardiovasculares e incluso la demencia, no hay estudios que demuestren su eficacia para incrementar la masa muscular [11].

Los efectos de la reducción hormonal del envejecimiento en el hombre se conocen desde hace poco tiempo. Es posible que las bajas concentraciones de GH y testosterona vinculadas con la edad tengan consecuencias similares en el hombre, en cuyo caso es factible que la terapéutica de restitución hormonal ayude al hombre anciano. Se han hecho estudios con terapia de reemplazo hormonal con testosterona los cuales muestran incremento de las cifras de lipoproteínas de baja densidad de colesterol, la masa muscular, el hematocrito, el antígeno prostático específico y la excreción de hidroxiprolina urinaria (posible indicador de la reducción de la resorción ósea). ), así como retención de líquidos, mayor riesgo cardiovascular por elevación de lipoproteínas y apnea del sueño [1,13]

En el caso de los andrógenos, el tratamiento de corto plazo es el indicado para ancianos frágiles con reducción de la masa muscular, a la que también contribuye un estado nutricional deficiente. La restitución a largo plazo se recomienda para ancianos delgados y con disminución de la masa ósea [13].

CONCLUSIÓN

El síndrome de fragilidad es un estado complejo caracterizado por una vulnerabilidad incrementada a los factores estresantes, que se traduce en un riesgo elevado de discapacidad, hospitalización y muerte. Aunque no se considera una enfermedad en sí misma, se reconoce como un estado multifactorial que afecta a personas de edad avanzada. El manejo integral del síndrome de fragilidad requiere un enfoque multifacético que aborde todos los aspectos de la salud del paciente. La combinación de intervenciones nutricionales, ejercicio, manejo de comorbilidades, apoyo psicosocial y el uso de tecnologías de asistencia, bajo un enfoque multidisciplinario, puede mejorar significativamente la calidad de vida y los resultados de salud en los pacientes con fragilidad.

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