de obstrucción intestinal (fig. 1, 2, 3).
TRATAMIENTO
La presencia de alteraciones metabólicas graves que pueden acompañar a la obstrucción debe condicionar el momento de la obstrucción. La secuencia lógica en este tipo de pacientes es: investigación diagnostica, recuperación del estado general y por ultimo cirugía. La recuperación del estado se logra mediante la colocación de una vía central que permitirá controlar los requerimientos de líquidos y electrolitos (solución salina isotónica), así como tomar las muestras analíticas necesarias para el control seriado, todos los pacientes necesitaran la colocación de una sonda vesical para el control de la diuresis horaria. Debido a la traslocación bacteriana, el uso de antibióticos de amplio espectro se discute en la actualidad sin haber llegado a una conclusión definitiva. Así mismo estos pacientes se van a beneficiar de la colocación de una sonda gastrointestinal (nasogástrica o nasoentérica) y la aspiración continua. Este procedimiento va a eliminar de forma inmediata síntomas como las nauseas y vómitos. La sonda nasogástrica tiene la ventaja de una fácil colocación, así como de permitir una aspiración gástrica selectiva, lo cual es especialmente importante en el momento de la inducción anestésica para evitar la aspiración bronquial. Por otro lado, la ventaja del tubo nasoentérico seria la aspiración de tramos dístales del intestino que facilitaran el tratamiento y cierre de la pared abdominal tras la cirugía.
El tratamiento consiste en la extracción quirúrgica del cálculo enclavado (enterolitotomía) para solucionar la obstrucción intestinal. Algunos autores sostienen que la cirugía en un tiempo (enterolitotomía y colecistectomía) reduciría la morbilidad al reducir la incidencia de cáncer vesicular, evitar nuevos episodios de colecistitis y cerrando la fístula se evitaría la mala absorción, eventuales episodios de colangitis y la pérdida de peso. Así mismo estos autores indican este tipo de cirugía en pacientes con riesgo quirúrgico que se encuentran dentro de los márgenes aceptables. Teniendo en cuenta que esta patología generalmente se produce en personas de edad avanzada, que tienen mayor posibilidad de complicaciones debido a que poseen su capacidad fisiológica limitada, varios días de oclusión con las complicaciones que esto conlleva, y que además poseen gran compromiso inflamatorio en el hipocondrio derecho hace que solo realizando una enterolitotomía como procedimiento inicial siga hoy de elección, sobre todo si se tiene en cuenta que en un gran número de los casos la fístula puede cerrar espontáneamente.
En los casos en que el cálculo está firmemente impactado en el intestino, puede ser fragmentado a través de la enterotomía y extraído a través de un área de intestino sano. Solo en caso de perforación es necesario realizar una resección intestinal. La operación se completa con el examen del resto del intestino delgado, en especial por encima de la obstrucción, para asegurarse de que no existen otros cálculos. Por lo general en la fístula colecistocolónica el cálculo se elimina espontáneamente por el ano. Cuando esto no ocurre debido a la presencia de procesos inflamatorios previos, la extracción del cálculo con resección de la zona estenosada o la colotomía distal con extracción de este son alternativas validas.
PRONOSTICO
Debido al olvido de cálculos en la primera operación en el duodeno o en el intestino, o el pasaje de nuevos cálculos vesiculares a través de la fístula, se ha estimado en alrededor del 6 al 11% el riesgo de recurrencia del íleo biliar. Con lo que respecta a la mortalidad operatoria esta ha disminuido notablemente en los últimos años siendo inferior al 15% probablemente debido a un diagnostico y tratamiento precoz, a un significativo avance en el manejo anestesiológico, de antibioticoterapia profiláctica y de una mejor recuperación postoperatoria.
DISCUSIÓN:
Paciente femenina de 60 años, raza negra, con antecedentes de epilepsia, hipertensión arterial (HTA), que acude al cuerpo de guardia del Hospital Princess Margaret, refiriendo que desde hace mas menos 5 días, venia presentando dolor abdominal a tipo cólico, aumento de volumen del abdomen, no expulsión de heces ni de gases, y vómitos con contenido bilioso, se decide su ingreso en la sala de cirugía de mujeres, en espera de valoración de de cirugía, al examen físico mucosas secas, tendencia al pliegue cutáneo.
Frecuencia cardiaca: 110 latidos por minuto.
Abdomen globuloso, doloroso a la palpación superficial y profunda, timpanismo generalizado y ruidos hidroaéreos aumentados. En los exámenes complementarios, hemograma y química sanguínea sin alteraciones.
En radiografía de abdomen simple: vista de tórax, distensión de la cámara gástrica, con elevación del hemidiafragma izquierdo; vista de abdomen distención marcada de todo el intestino delgado con múltiples niveles hidroaéreos en escalera, por lo cual se decide, tratamiento quirúrgico, con diagnostico de oclusión intestinal mecánica baja (Intestino delgado) de etiología no precisada. En la laparotomía realizada, se constata el diagnostico un íleo biliar, al encontrarse masa pétrea, impactada en íleo terminal sospechando la presencia de cálculo biliar como causa de la oclusión intestinal, se amplía la incisión abdominal revisando proceso plastronado que compromete vesícula biliar y la unión duodeno-gástrica, vesícula biliar repleta de litiasis, por lo cual se confirma el diagnóstico de fístula biliar interna con oclusión intestinal mecánica por litiasis vesicular.
Se realiza colecistectomía, con reparación del orificio fistuloso, constatándose posible estenosis píloro-duodenal, por lo que se decide, realizar gastro-yeyuno con yeyunos-yeyunostomía laterolateral, siendo remida la paciente a la sala de UCI, egresa al 10 día de la intervención quirúrgica con evolución favorable.
CONCLUSIONES:
- El íleo biliar es una rara complicación de la litiasis biliar, que se presenta como obstrucción intestinal completa o incompleta, en pacientes generalmente de sexo femenino, de edad avanzada y con antecedentes biliares.
- En pacientes femeninas multíparas mayor de 60 años, con manifestaciones clínicas y radiológicas de oclusión del intestino delgado sin evidencia etiológicas de las causas más frecuentes, tener presente el íleo biliar.
- En la oclusión intestinal mecánica es necesario la corrección del balance hidromineral del paciente antes de la cirugía.
- El tratamiento es quirúrgico y debe estar dirigido primordialmente a la obstrucción intestinal y secundariamente a la fístula biliodigestiva, que puede