Ileostomías de alto débito

Ileostomías de alto débito

Autor principal: Carlos Moreno Gálvez

Vol. XIX; nº 20; 926

High debit ileostomy

Fecha de recepción: 15/09/2024

Fecha de aceptación: 22/10/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 20 Segunda quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 20; 926

Autores: Carlos Moreno Gálvez¹, Wendy Valeria González Sacoto¹, Macarena Lacarta Benítez¹, Lidia Olivar Gómez¹, Ana Ros Anadón¹, Laura Morales Blasco¹.

¹Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

RESUMEN

Las ileostomías de alto débito son una complicación frecuente en pacientes sometidos a resección intestinal, especialmente cuando se trata del intestino delgado, debido a las repercusiones que tienen en el paciente. Una ileostomía es una abertura quirúrgica creada en el abdomen para permitir la salida del contenido intestinal, generalmente debido a una cirugía de extirpación del colon o partes del intestino delgado. En condiciones normales, la cantidad de fluido que pasa por una ileostomía es manejable, pero cuando la producción excede los 1.5 litros por día, se considera alto débito, lo que puede llevar a complicaciones graves como deshidratación, desequilibrio electrolítico, malnutrición, e insuficiencia renal.

Las causas de las ileostomías de alto débito pueden ser multifactoriales. Entre las principales se encuentran la enfermedad de Crohn, enteritis por radiación, resección extensa del intestino delgado, y complicaciones postoperatorias como infecciones o adherencias. Además, ciertos medicamentos, como los antibióticos y los inhibidores de la bomba de protones, pueden exacerbar la situación al alterar la flora intestinal o aumentar la secreción gástrica.

El manejo adecuado de una ileostomía de alto débito es crucial para prevenir complicaciones a largo plazo y mejorar la calidad de vida del paciente.

Palabras clave: Ileostomía, antidiarreicos

ABSTRACT

High-output ileostomies are a common complication in patients undergoing intestinal resection, particularly involving the small intestine, due to the significant impact they have on the patient. An ileostomy is a surgically created opening in the abdomen to allow intestinal contents to exit, typically following the removal of the colon or parts of the small intestine. Under normal conditions, the amount of fluid passing through an ileostomy is manageable, but when output exceeds 1.5 liters per day, it is considered high-output, which can lead to severe complications such as dehydration, electrolyte imbalances, malnutrition, and renal failure.

The causes of high-output ileostomies can be multifactorial. The primary factors include Crohn’s disease, radiation enteritis, extensive small intestine resection, and postoperative complications like infections or adhesions. Additionally, certain medications, such as antibiotics and proton pump inhibitors, can exacerbate the situation by altering the gut flora or increasing gastric secretion.

Proper management of a high-output ileostomy is crucial to prevent long-term complications and improve the patient’s quality of life.

Keywords: Ileostomy, antidiarrheals

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
  La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• El manuscrito es original y no contiene plagio.
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
• Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
• Han preservado las identidades de los pacientes.

Definición de ostomía de alto débito

Una estoma es una apertura que conecta una cavidad corporal con el exterior, ya sea de forma natural o quirúrgica. Las estomas del intestino se nombran según su ubicación en el tracto gastrointestinal. Una estoma del intestino delgado proximal (con menos de 200 cm restantes) se llama yeyunostomía, una del intestino delgado distal es una ileostomía, y una del colon es una colostomía.

El término «estoma de alto débito» (HOS las siglas del inglés high output stoma) no tiene una definición estándar, pero por lo general se define a partir de un débito superior a 1000–2000 mL/24 horas. Es clínicamente significativo cuando supera los 2000 mL/24 horas, lo que puede provocar en primer lugar depleción de agua, sodio y magnesio, y malnutrición como complicación tardía. Este tipo de estoma se observa más comúnmente en pacientes con yeyunostomía o ileostomía, y es poco probable en aquellos con colostomía que retienen parte del intestino delgado, debido a la capacidad del colon para reabsorber agua. ¹

Factores desencadenantes del alto débito

Son múltiples las causas que pueden desencadenar la aparición de una ostomía de alto débito, pero dentro de las más frecuentes se encuentran: ^1,2

• Síndrome de intestino corto: Esta situación suele aparecer en los pacientes que derivados de una intervención pierden una porción significativa del intestino, lo que reduce la capacidad de absorción de líquidos y nutrientes. Los pacientes con menos de 200 cm de intestino delgado son particularmente vulnerables a desarrollar alto débito.
• Infecciones; Diversas infecciones, como gastroenteritis viral, bacteriana o parasitaria, pueden aumentar la secreción intestinal y motilidad, contribuyendo a un alto débito. En particular, infecciones por Escherichia coli, Salmonella, o Giardia lamblia son conocidas por provocar diarrea intensa, exacerbando el flujo en la ostomía.
• Brote de enfermedad inflamatoria intestinal: En enfermedades como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa, los brotes inflamatorios incrementan la secreción de agua y electrolitos en el intestino, elevando el volumen del débito. Además, el daño a la mucosa intestinal reduce la capacidad de absorción, empeorando la situación.
• Fármacos: Los antibióticos, al alterar la flora intestinal, pueden provocar diarrea. Los laxantes y ciertos quimioterápicos también pueden incrementar la motilidad intestinal. La supresión brusca de corticoides y opiáceos se ha asociado también a mayor riesgo de alto débito. Por supuesto fármacos con efectos procinéticos como metoclopramida o eritromicina pueden producirlo también. Por último, la metformina también se ha relacionado con este.
• Cuadros obstructivos parciales o intermitentes: Estas pueden causar acumulación de contenido intestinal que, al resolverse, puede descargarse de manera rápida y en gran volumen a través de la ostomía, resultando en un alto débito.
• Colonización por Clostridium difficile: Esta bacteria, asociada a infecciones nosocomiales y uso de antibióticos, puede causar colitis pseudomembranosa, caracterizada por diarrea severa. En pacientes con ostomías, la infección por C. difficile puede llevar a un aumento significativo en la salida de la ostomía.

Complicaciones derivadas del alto débito en pacientes con ileostomía

Las complicaciones derivadas del alto débito en pacientes con ileostomías son amplias y afectan principalmente el estado nutricional, el equilibrio hidroelectrolítico y la función renal. Es esencial comprender y abordar estas complicaciones para evitar desenlaces graves. A continuación, se detallan las complicaciones nutricionales, los desequilibrios hidroelectrolíticos y el deterioro de la función renal, junto con los protocolos de manejo que se han discutido previamente. ³

• Desnutrición Calórica y Pérdida de Peso: El alto débito en pacientes con ileostomía conlleva un riesgo elevado de malabsorción, lo que provoca una pérdida progresiva de masa corporal, a pesar de que el paciente siga una dieta hipercalórica. Esto se debe a una diarrea persistente y a la limitada absorción de nutrientes en el intestino restante.

• Déficit de Vitamina B12: La absorción de la vitamina B12 se realiza principalmente en el íleon terminal, por lo que las resecciones de más de 60 cm del íleon pueden llevar a una malabsorción significativa de esta vitamina. Esto puede derivar en anemia perniciosa o megaloblástica.

• Malabsorción de Sales Biliares y Grasas: La resección extensa del íleon (más de 100 cm) puede causar una malabsorción grave de sales biliares, lo que lleva a una diarrea importante y a una reducción de la capacidad de solubilización micelar de grasas y vitaminas liposolubles (A, D, E y K).

• Desequilibrio Hidroelectrolítico y Deterioro de la Función Renal: El alto débito puede causar una pérdida significativa de líquidos y electrolitos, lo que lleva a complicaciones como deshidratación, hiponatremia, hipopotasemia e insuficiencia renal aguda. Los pacientes con resecciones intestinales extensas y ostomías proximales experimentan diarreas voluminosas que resultan en pérdidas de hasta 90-120 mEq de sodio y 10-20 mEq de potasio al día a través del estoma. Además, la falta de absorción adecuada de líquidos en estos pacientes puede ocasionar hipovolemia severa es por ello que entre el 30-70% de los pacientes con ostomías de alto débito desarrollan insuficiencia renal aguda secundaria a la deshidratación, siendo más frecuente entre el tercer y octavo día tras la cirugía.

• Hipomagnesemia: Hasta un 45% de los pacientes con ileostomía de alto débito presentan hipomagnesemia, manifestándose con hiperexcitabilidad muscular, tetania y convulsiones además de múltiples déficits iónicos. Esta condición ocurre debido a la pérdida de superficie de absorción o la quelación de magnesio por ácidos grasos.

Manejo de las complicaciones derivadas de las ileostomías de alto débito.

Antes de iniciar cualquier abordaje farmacológico o nutricional en pacientes con ileostomías de alto débito, es crucial identificar y tratar la causa subyacente de la condición. Dentro de estas destacamos: ^2,3

• Las infecciones gastrointestinales principalmente infecciones por Clostridium difficile realizando un coprocultivo y detección de toxina.
• Hay fármacos que pueden desencadenarlo como los fármacos procinéticos (metoclopramida, laxantes, eritromicina…), también la retirada brusca de corticoides y la metformina aumenta el débito de la ostomía.
• Las obstrucciones intestinales en los periodos de resolución.
• Brote de enfermedad inflamatoria intestinal-síndrome de intestino corto.

Es fundamental que la intervención y la educación de estos pacientes se realicen dentro de un equipo multidisciplinario que integre a farmacéuticos, nutricionistas, enfermeros y cirujanos. Destacar un estudio publicado en 2012 que demostró que la implementación de un protocolo perioperatorio enfocado en la educación del paciente para el manejo del estoma y el control del débito redujo significativamente la tasa de reingresos por deshidratación, aunque no se observaron diferencias en la duración de la estancia hospitalaria.⁴

Manejo nutricional en pacientes con alto débito

• Ingesta de Líquidos:
  • Se debe evitar la ingesta de líquidos durante las comidas, ya que esto puede acelerar el tránsito intestinal.
  • Se recomienda aumentar el contenido de sal en las comidas para mejorar la reabsorción de fluidos.
• Uso de Fibra:
  • La evidencia sobre el uso de fibra en estos pacientes es limitada.
  • Pacientes con hemicolectomía izquierda o sigmoidectomía pueden continuar con una dieta normal que incluya fibra. Sin embargo, aquellos con hemicolectomía derecha o colectomía total deberán seguir una dieta baja en residuos.
• Dieta adaptada para pacientes portadores de ileostomía:
  • Ver Anexo 1: Recomendaciones Nutricionales para Pacientes Portadores de Ileostomía.

Manejo del Equilibrio Hidroelectrolítico

• Reconocimiento de Síntomas:
  • Es esencial que los pacientes reconozcan los síntomas de deshidratación, como mareos, sed, disminución de la micción, boca seca, debilidad y espasmos musculares, y que sepan vigilar el volumen de débito del estoma.
• Monitoreo de Fluidos:
  • Ante la aparición de OAD, se debe monitorizar estrechamente el balance de fluidos, registrando todas las entradas y salidas, y controlando el peso y los niveles de sodio en orina. También es necesario realizar un perfil completo de electrolitos, incluyendo siempre magnesio y marcadores nutricionales.
  • Los niveles de sodio en orina deben mantenerse alrededor de 20 mmol/L, con valores de 10 mmol/L indicativos de depleción.
• Soluciones Orales:
  • Se recomienda proporcionar a los pacientes soluciones orales con la fórmula de la OMS (2,5 g de ClNa, 1,5 g de ClK, 2,5 g de HCO3Na, 1,5 g de azúcar en 1L de agua) cuya concentración de sodio, 90 mmol/L, es ideal para facilitar la absorción de sodio y glucosa.
  • Durante la fase aguda de alto dévito, el volumen total de fluidos debe limitarse a 500-1.000 ml diarios. Además, se deben evitar las bebidas hipotónicas, como té, café, alcohol y zumos de frutas.

Manejo farmacológico

• Antidiarreicos:
  • El uso de loperamida o codeína es común, y en casos extremos, octreótido. Aunque estos medicamentos pueden reducir el débito en un 50%, rara vez logran estabilizar completamente el equilibrio hidroelectrolítico.
  • Loperamida: Se recomienda iniciar con 2 mg de loperamida 30-60 minutos antes de las comidas principales y antes de dormir. El débito debe reevaluarse en 48-72 horas. Si el OAD persiste, se puede aumentar la dosis a 4 mg por toma, con un máximo de 16 mg al día.
  • Codeína: En caso de mantenimiento de la OAD, se puede añadir codeína (15-60 mg por toma) siguiendo la pauta horaria de la loperamida. La codeína está contraindicada en pacientes con un aclaramiento renal inferior a 15 ml/min.
  • Octreótido: Se recomienda iniciar el tratamiento con octreótido si el OAD persiste después de dos semanas de tratamiento con loperamida y codeína. Aunque este fármaco reduce el tránsito intestinal y aumenta la absorción de agua y sodio, su uso prolongado puede generar litiasis biliar y dificultar la adaptación intestinal.
• Quelantes de Ácidos Biliares:
  • La colestiramina es efectiva para secuestrar ácidos biliares no absorbidos que aumentan el tránsito intestinal y disminuyen la absorción de cationes divalentes. Sin embargo, su uso prolongado puede causar malabsorción de vitaminas liposolubles y cationes. Se recomienda iniciar con dosis bajas de 2 g 1-2 veces al día, ajustando la dosis según sea necesario.
• Inhibidores de la Bomba de Protones:
  • Es recomendable el uso de inhibidores de la bomba de protones, especialmente en las primeras etapas del tratamiento, debido a la hipersecreción gástrica post-resección que puede perpetuar la diarrea y contribuir al alto débito.
  • El tratamiento debe iniciarse con 20 mg de omeprazol cada 12 horas, pudiendo aumentarse hasta 40 mg cada 12 horas en función de la respuesta del paciente. Es importante considerar la vía de administración, especialmente en pacientes con resección extensa del duodeno, donde puede ser necesaria la vía intravenosa.

Actuación ante una ileostomía de alto débito

Para reducir la pérdida de fluidos y electrolitos en estos pacientes se recomienda empezar por restringir la ingesta de líquidos a 500-1000 ml diarios, favoreciendo el consumo de bebidas isotónicas y evitando bebidas hipotónicas como té, café, alcohol y zumos de fruta. En algunos casos, puede ser necesario recurrir a la hidratación intravenosa. Además, se debe administrar loperamida a dosis de 2 mg antes de cada comida principal y antes de dormir. Es fundamental llevar un control estricto del balance de fluidos, monitorizando el peso diario y realizando análisis completos que incluyan electrolitos (magnesio, calcio, fósforo, potasio y sodio), con suplementación de electrolitos por vía oral o intravenosa según los resultados. También se debe realizar una valoración nutricional inicial y evaluar los niveles de vitamina B12 en pacientes que no estén recién operados. El débito del estoma debe revisarse a las 48-72 horas, y si mejora, se puede aumentar progresivamente la ingesta de líquidos y comenzar la retirada de medicación y sueroterapia.^2,5

Si el alto débito persiste a pesar de estas medidas, se mantendrá la restricción en la ingesta de líquidos, continuando con el seguimiento nutricional. Se debe iniciar la ingesta de suero oral (compuesto por 2,5 g de ClNa, 1,5 g de ClK, 2,5 g de HCO3Na, 1,5 g de azúcar en 1 litro de agua) como única fuente de líquidos, limitando el consumo a 500-1000 ml diarios. La dosis de loperamida se puede aumentar a 4 mg antes de cada comida principal y antes de dormir, con un máximo de 16 mg al día. Si el paciente no mejora, se debe iniciar tratamiento con omeprazol a una dosis de 20 mg cada 12 horas, aumentando a 40 mg cada 12 horas si ya estaba pautado. En casos de malabsorción de grasas, esteatorrea o débito bilioso pruriginoso, se recomienda añadir colestiramina 4 g antes del desayuno y la cena. Se debe continuar con la monitorización de electrolitos y su suplementación según sea necesario.

Si el alto débito persiste tras 48-72 horas, se debe añadir suplementación de vitaminas hidrosolubles y liposolubles por vía oral. Se mantendrá el tratamiento con loperamida, añadiendo codeína en dosis de 15-60 mg antes de las comidas principales, siempre que el aclaramiento de creatinina sea mayor a 15 ml/min. En caso de persistir la malabsorción de grasas, se puede aumentar la colestiramina a 4 g antes de cada comida principal. Si el débito continúa superando los 2000 ml tras 10 días de tratamiento, se debe considerar el uso de octreótido 200 mcg al día durante 3-5 días, suspendiéndolo si no se observa mejoría. Se debe reevaluar de forma continua la ingesta de líquidos y ajustar las intervenciones según la respuesta del paciente.

Conclusiones

Las ileostomías de alto debito representan un desafío tanto para paciente como para el personal sanitario y es por ello que par aun manejo eficaz de esta situación requiere un enfoque multidisciplinario que abarque tanto intervenciones nutricionales como farmacológicas. El control de la hidratación y el equilibrio electrolítico es fundamental, debido a las grandes pérdidas de líquidos y sales, que pueden provocar deshidratación, insuficiencia renal y desequilibrios electrolíticos, como la hipomagnesemia, además de una adecuada suplementación de vitaminas fundamentalmente liposolubles. En cuanto al tratamiento farmacológico, el uso de agentes antidiarreicos y medicamentos como los análogos de somatostatina puede ayudar a reducir el volumen del débito, mejorando la calidad de vida del paciente y previniendo complicaciones graves.

BIBLIOGRAFÍA

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Anexos

Anexo 1: Recomendaciones Nutricionales para Pacientes Portadores de Ileostomía

Las recomendaciones nutricionales son fundamentales para manejar la ileostomía de alto débito y evitar complicaciones como la deshidratación y la malnutrición. Las pautas incluyen:

1. Incrementar la Ingesta de Líquidos: Consumir al menos 2-3 litros de líquidos diarios, incluyendo soluciones ricas en electrolitos, como sueros orales especializados.
2. Alimentos Bajos en Fibra Insoluble: Evitar alimentos con alto contenido de fibra insoluble, como verduras crudas, frutas con cáscara, y granos enteros, ya que pueden aumentar la producción de heces líquidas.
3. Aumento de la Sal: Añadir sal extra a los alimentos para compensar las pérdidas de sodio por la ileostomía.
4. Suplementación de Vitaminas y Minerales: Incluir suplementos de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y minerales como el zinc y el magnesio, que son frecuentemente deficientes en estos pacientes.
5. Proteínas y Energía: Asegurar una ingesta adecuada de proteínas y calorías, ajustando la dieta para mantener el peso y la masa muscular.
6. Pequeñas Comidas Frecuentes: Comer cinco a seis comidas pequeñas al día para facilitar la digestión y absorción.

La forma de consumir los alimentos también es importante para controlar la salida de la ileostomía:

1. Cocción de Alimentos:

1. • Alimentos Cocidos: Preferir alimentos cocidos en lugar de crudos para facilitar la digestión. Las verduras deben ser cocidas hasta que estén blandas.
   • Métodos de Cocción: Usar métodos como hervido, al vapor, o al horno en lugar de freír, para reducir el contenido graso y evitar irritación intestinal.

2. Temperatura de los Alimentos:

1. • Evitar Extremadamente Caliente o Frío: Consumir alimentos a temperatura moderada. Las comidas extremadamente calientes o frías pueden acelerar la motilidad intestinal.

3. Masticación Adecuada:

1. • Masticar Lenta y Completamente: Asegurarse de masticar bien los alimentos para facilitar la digestión y reducir el riesgo de obstrucciones.