Impacto del índice NOL en el control analgésico de la lobectomía pulmonar vía VATS y RATS

Impacto del índice NOL en el control analgésico de la lobectomía pulmonar vía VATS y RATS

Autor principal: Manuel de la Hera Madrazo

Vol. XIX; nº 11; 311

Impact of NOL index in analgesic control for lung lobectomy VATS and RATS

Fecha de recepción: 17/04/2024

Fecha de aceptación: 30/05/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 11 Primera quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 11; 311

Autores: Manuel de la Hera Madrazo, Pablo Núñez Fernández, Sara Martínez Álvarez, Nel González Argüelles, Alejandro Maestro Borbolla, Natalia Cánovas García, Samuel Marín Ruíz.

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España.

Resumen: El dolor es la percepción sensorial consciente y desagradable asociada a daño tisular real o potencial. Un paciente bajo anestesia general nunca va a sentir dolor, sin embargo, a pesar de la falta de consciencia, la capacidad para percibir los estímulos dolorosos está preservada. A esto se le conoce como nocicepción y nuestro organismo va a responder mediante distintos mecanismos, vehiculizados por el sistema nervioso simpático, en forma de taquicardia, hipertensión etc.

Una correcta analgesia es fundamental ya que la nocicepción está asociada a un estrés hemodinámico, riesgo aumentado de sufrir dolor crónico y puede ser el único parámetro que valore para determinar si le hemos proporcionado una anestesia de calidad. Por otro lado, los opioides en dosis excesivas pueden tener efectos secundarios que causen malestar al paciente o retrasen el alta hospitalaria como son las náuseas y vómitos o la depresión respiratoria. Por todo ello, a lo largo de los años han aparecido varios instrumentos que tratan de cuantificar la magnitud del estímulo nociceptivo para administrar una dosis proporcional al mismo como son el índice NOLÔ de Medasense y su monitor PMD 200 1,2,3.

Se ha realizado un ensayo clínico con 17 pacientes sometidos de forma programada a lobectomía de pulmón vía VATS o RATS en el que fueron aleatorizados a recibir analgesia guiada por NOL o mediante los métodos tradicionales. Se evaluó las puntuaciones de dolor percibido en el postoperatorio inmediato y la necesidad de rescate analgésico y la incidencia de náuseas y vómitos, así como otras complicaciones derivadas de los opioides. El grupo NOL presentó puntuaciones medias globales menores (escala EVN) durante el periodo postoperatorio 3,94 vs 4,22 (p= 0,534), sin embargo, presentó mayor necesidad de rescates analgésicos 2,78 vs 1,63 (p= 0,200) y mayor incidencia de náuseas.

Palabras clave: Índice NOL, Analgesia, Lobectomía pulmonar, Nocicepción.

Abstract: Pain is a conscious and unpleasant perception associated with real or potential tissular harm. A patient under general anesthesia will not feel pain but regardless of the lack of consciousness the ability to respond to painful stimuli is preserved. That is what is called nociception and our body will respond through the sympathetic nervous system with tachycardia, hypertension, etc.

An appropriate analgesia is key because the nociception response is associated with a hemodynamic stress, increased risk of chronic pain and can be the only thing perceived by the patient to evaluate the quality of the anesthesia care provided. In addition, opioids can have deleterious effects when the dosage is incorrect that can prolong hospital discharge, such us nausea and vomiting or respiratory depression. In the last few years, new tools to evaluate nociception have been developed to help administer the correct dose of opioids such us NOL indexÔ by Medasense and PMD 200 monitor1,2,3.

In this clinical trial,17 patients under programmed lung lobectomy VATS or RATS were randomized to receive NOL index guided analgesia or traditional guided analgesia. Pain in the immediate postoperatory period, pain medication administered and nausea and vomiting was evaluated. NOL index group referred lower punctuations during their stay 3,94 vs 4,22 (p= 0,534), however, they presented higher needs of opioids to control pain 2,78 vs 1,63 (p= 0,200) recues and higher incidence of nausea.

Keywords: NOL index, Analgesia, Lung lobectomy, Nociception.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

1. INTRODUCCIÓN

La definición del dolor es la percepción sensorial consciente y desagradable asociada a daño tisular real o potencial. De acuerdo con esta definición, un paciente bajo anestesia general nunca va a sentir dolor, sin embargo, a pesar de la falta de consciencia, la capacidad para percibir los estímulos dolorosos está preservada. A esto se le conoce como nocicepción y nuestro organismo va a responder mediante distintos mecanismos, vehiculizados por el sistema nervioso simpático, en forma de taquicardia, hipertensión, sudoración, midriasis, elevación de la temperatura corporal etc. Según la bibliografía existente, la respuesta orgánica al dolor supone un estrés desde el punto de vista hemodinámico, está asociado a un riesgo aumentado de sufrir dolor crónico, y puede ser lo único que el paciente recuerda de la cirugía o el único parámetro que valore para determinar si le hemos proporcionado una anestesia de calidad. Por otro lado, la medicación analgésica en dosis excesivas puede tener efectos secundarios que causen malestar al paciente o retrasen el alta hospitalaria como son las náuseas y vómitos o la depresión respiratoria.

Por todo ello, a lo largo de los años han aparecido varios instrumentos que tratan de cuantificar la magnitud del estímulo nociceptivo. El índice NOL de Medasense y su monitor PMD 200 registra múltiples parámetros de forma no invasiva mediante 4 sensores (fotopletismografía, respuesta galvánica de la piel RGP, Temperatura, Acelerómetro) y proporciona una cifra que va de 0 a 100 proporcional a la magnitud del estímulo. El objetivo terapéutico es un índice NOL entre 10 y 25^1,2,3.

2. HIPÓTESIS

El algoritmo NOL permite un mejor control de la analgesia en la cirugía de Lobectomía pulmonar en cirugía torácica asistida por video (VATS) o robot (RATS) comparado con los métodos tradicionales en el postoperatorio inmediato.

3. OBJETIVOS

–           Objetivo 1: Estudiar si los pacientes del grupo NOL refieren mejor control del dolor y precisan menos rescates analgésicos en el postoperatorio inmediato.

–           Objetivo 2: Estudiar si los pacientes del grupo NOL presentan menos efectos secundarios derivados de la sobredosificación de opiáceos en el postoperatorio inmediato.

4. MATERIAL Y MÉTODOS

El presente trabajo de fin de máster se trata de un ensayo clínico aleatorizado y simple ciego donde se compara el control de la analgesia en las primeras cuatro horas de postoperatorio de lobectomía vía VATS o RATS. Todos los pacientes, con independencia del grupo de estudio al que pertenecen reciben infiltración de los nervios intercostales realizado por los cirujanos al inicio de la intervención, analgesia convencional a criterio por el anestesiólogo (Paracetamol, Dexketoprofeno o Metamizol o una combinación de estos), fentanilo en la inducción anestésica, Remifentanilo durante el mantenimiento anestésico y Cloruro mórfico u Oxicodona como opioide de cara al postoperatorio. La principal diferencia respecto al manejo analgésico aparece en relación con la dosis de mantenimiento de remifentanilo durante la cirugía y la dosis de opioide administrado. El grupo control representa la forma habitual de proceder, fundamentado en la experiencia y criterio del anestesiólogo y en la monitorización tradicional (frecuencia cardiaca y tensión arterial). El grupo intervención la dosificación analgésica se guía de acuerdo con el índice NOL de Medasense y su monitor PMD 200 según el protocolo previamente diseñado (ver apéndice 1).

Se han reclutado 20 pacientes programados para cirugía de lobectomía pulmonar vía VATS o RATS durante el periodo de octubre de 2023 a febrero de 2024, de los cuales 17 fueron incluidos en el estudio de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión diseñados previamente para el presente trabajo (apéndice 2). El motivo por el cual fueron excluidos 3 pacientes fue la necesidad de reconvertir a cirugía abierta por cuestiones técnicas.

Se ha asignado a los pacientes de forma aleatorizada a uno de los brazos a estudio, grupo control o grupo intervención, sin que conocieran el grupo de estudio al que pertenecían.

Para la consecución del objetivo número 1 que pretende estudiar la efectividad del índice NOL para controlar el dolor se ha comparado entre los dos grupos la sensación de dolor percibida durante las cuatro horas de estancia habitual en URPA tras la lobectomía pulmonar. Se ha empleado la escala verbal numérica (EVN), mediante la cual el paciente otorga una puntuación de 0 a 10 puntos según el dolor percibido. Se recoge la puntuación EVN del paciente en cuatro momentos distintos; a su llegada a la URPA, a la hora, dos horas y 4 horas de estancia postoperatoria. Además, se ha recogido el número de rescates analgésicos precisados y la dosis total de opioide administrada.

Para la consecución del objetivo número 2 que pretende estudiar si con el uso del índice NOL se consigue una menor incidencia de efectos secundarios derivados de la sobredosificación de opioides, se ha comparado la incidencia de náuseas y vómitos, disminución del nivel de consciencia (medido mediante la escala Glasgow del coma), depresión respiratoria o necesidad de administración de naloxona.

5. RESULTADOS

Entre el total de pacientes, 9 pacientes fueron asignados al grupo intervención y 8 al grupo control. La mediana de edad de los pacientes del grupo control e intervención es de 70 y 69 años, respectivamente. La mediana de peso del grupo control e intervención es de 71 y 67 kgs, respectivamente. La mediana del número de días de ingreso fue de 4 para el grupo control y 5 para el grupo intervención (p= 0,351). El grupo control está compuesto por 6 mujeres (75%) y 2 hombres (25%), mientras que el grupo intervención está formado por 5 mujeres (55%) y 4 hombres (44%).  Los pacientes del grupo control recibieron una dosis media de Propofol y Fentanilo en la inducción anestésica significativamente menor que los pacientes del grupo intervención, 136 mg vs 167 mg (p= 0,02) y 118 mcg y 150 mcg (p= 0,02), respectivamente. El grupo intervención recibió dosis de remifentanilo totales mayores que el grupo control 0,789 mg vs 0,721 mg (p= 0,955) y unas dosis máximas también mayores, 0,174 mcg/kg/min vs   0,148 mcg/kg/min (p= 0,236). Todos los pacientes recibieron Cloruro mórfico como opioide de cara al postoperatorio. El grupo intervención recibió dosis más bajas de cloruro mórfico intraoperatorias que el grupo control, 4,83 vs 5,50 mg (p= 0,321).

Todos los pacientes fueron a la sala URPA (Unidad de Recuperación Post-anestésica) durante el postoperatorio inmediato. Para valorar la efectividad del índice NOL, en el presente estudio se recogió el dolor percibido mediante la EVN a su llegada, a la hora, dos horas y 4 horas postoperatorias. Los pacientes del grupo intervención obtuvieron puntuaciones medias más bajas en general (media de todas las valoraciones durante las 4 horas) 3,94 vs 4,22 (p= 0,534), puntuaciones más bajas a la llegada del quirófano, 4 vs 4,88 (p= 0,541) y a la hora de la cirugía 4,44 vs 5,50 (p= 0,370). Ambos grupos refirieron la misma intensidad de dolor pasadas 4 horas desde la cirugía, 2,88 vs 2,88 (p= 0,959). Sin embargo, los pacientes del grupo intervención refirieron más dolor en la segunda hora del postoperatorio, 4,44 vs 3,63 (p= 0,277).

Los pacientes del grupo intervención recibieron más rescates de Cloruro mórfico (2 mg ev/rescate) y por lo tanto, más dosis total durante su estancia en la URPA. Los pacientes del grupo control recibieron 1,63 rescates de media vs 2,78 que recibieron los pacientes del grupo intervención (p= 0,200) y una dosis total media de Cloruro mórfico de 3,25 vs 5,56 (p= 0,200).

Una de las pacientes del grupo intervención presentó como complicación quirúrgica inmediata un hematoma de pared que precisó reintervención quirúrgica en la tercera hora de estancia, previamente a ello refirió EVN de 7 puntos en los tres momentos (a su llegada, a la hora y dos horas postoperatorias). No se recogió el EVN a las 4h debido a que requirió reintervención quirúrgica urgente.

En relación con los efectos secundarios derivados de la sobredosificación de opioides, no hubo casos en ninguno de los grupos de depresión respiratoria o administración de naloxona ni disminución del nivel de consciencia, ya que todos los pacientes mantuvieron puntuaciones de 15 puntos en la escala del coma de Glasgow. En cuanto la incidencia de náuseas y vómitos o necesidad de administración de rescate antiemético, no hubo ningún caso en el grupo control y hubo 2 casos en el grupo intervención (p= 0,265).

6. DISCUSIÓN

Los resultados del presente trabajo están limitados por el bajo tamaño muestral, lo cual reduce la potencia del estudio para alcanzar la significación estadística y arrojar conclusiones consistentes. Además, al tratarse de pocos pacientes, desviaciones puntuales en las variables objetivo estudiadas en pacientes aislados afectan significativamente la media de los resultados, como ocurre en la valoración del dolor con la paciente que presentó un dolor intenso en probable relación con un hematoma progresivo en la pared torácica. Otro paciente del grupo intervención, presentó una complicación que precisó reparación quirúrgica pasadas 24 horas debido a un taponamiento cardiaco, sin embargo, revisando las constantes, las puntuaciones en la escala verbal numérica y los recates precisados durante su estancia en URPA, opinamos que pudo haberse desarrollado paulatinamente o bien pasadas las primeras 4 horas de postoperatorio.

Por otro lado, en relación con el objetivo 1 del estudio, es decir, la valoración de la efectividad del índice NOL para control de la analgesia postoperatoria, no es posible afirmar que el índice NOL sea superior a los métodos tradicionales. Como comentábamos previamente, los pacientes del grupo intervención reciben una menor dosis de cloruro mórfico intraoperatorio. Si se tratase de una dosis analgésica insuficiente, lo lógico sería pensar que estos pacientes presentarían una peor puntuación EVN a su llegada y a la hora de estancia, sin embargo, esto no es así, ya que únicamente presentan peores puntuaciones a las dos horas del postoperatorio. Teniendo en cuenta que en todos los casos de ambos grupos se ha empleado cloruro mórfico durante el periodo intraoperatorio y que la vida media es de 1,5-2 h, atribuir las peores puntuaciones en la EVN a las 2 horas al empleo del índice NOL intraoperatoriamente nos parece poco razonable. Además, llama la atención que el grupo intervención ha presentado puntuaciones medias más bajas en la escala EVN durante las 4 horas postoperatorias, especialmente en las dos primeras valoraciones (a su llegada y a la hora de estancia), sin embargo, estos pacientes recibieron mayor número de rescates y mayores dosis de cloruro mórfico postoperatorias para controlar el dolor (sin alcanzar la significación estadística). Una posible explicación para este resultado puede derivarse de la dificultad que existe para manifestar el dolor por parte de los pacientes y de las limitaciones que tenemos los facultativos para medir el dolor a pesar del empleo de herramientas como la EVN. Esto puede traducirse en que los pacientes refieran puntuaciones más bajas en la EVN pero por algún motivo demanden más medicación analgésica.

En relación con el objetivo 2 del estudio únicamente ha habido diferencias entre los grupos en la incidencia de náuseas y vómitos ya que se han producido dos casos en el grupo intervención, mientras que no hay ningún caso en el grupo control. La valoración de las náuseas y los vómitos o la necesidad de rescate antiemético se recogió como posible variable de interés relacionada con la sobredosificación de opioides. Las diferencias no son estadísticamente significativas y, por lo tanto, no podemos determinar que el empleo del índice NOL entrañe un riesgo aumentado de náuseas y vómitos postoperatorios. La etiología de los vómitos postoperatorios es multifactorial, pero si lo relacionamos con la sobredosis de cloruro mórfico, una posible justificación para el hecho de que el grupo intervención tenga una mayor incidencia de náuseas y vómitos con una puntuación media del dolor en la escala EVN durante el postoperatorio más baja y mayor número de rescates analgésicos podría ser que se haya sobredosificado a estos pacientes.

7. CONCLUSIONES

–           Son necesarios más estudios con mayor tamaño muestral para determinar la utilidad del índice NOL en el control analgésico de la lobectomía pulmonar vía VATS o RATS.

–           Los pacientes del grupo intervención refieren puntuaciones medias más bajas de dolor en la EVN y, sin embargo, reciben más rescates analgésicos y dosis mayores de cloruro mórfico en el postoperatorio. La justificación para este hecho no está clara, pero podría deberse a la dificultad para valorar el dolor de forma correcta, también en el periodo postoperatorio.

–           Los pacientes del grupo intervención presenta una mayor incidencia de náuseas y vómitos. Una posible explicación podría ser la sobredosificación de opioides en el postoperatorio inmediato en este grupo de pacientes.

Ver anexo

8. BIBLIOGRAFÍA

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