Implicación anestésica en las guías de recuperación intensificada en cirugía cardiaca

Implicación anestésica en las guías de recuperación intensificada en cirugía cardiaca

Autora principal: Marta Esperanza Nasarre Puyuelo

Vol. XVII; nº 22; 873

Anesthetic implication in the enhanced recovery guidelines in cardiac surgery

Fecha de recepción: 13/10/2022

Fecha de aceptación: 23/11/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 22; 873

Autores: Marta Esperanza Nasarre Puyuelo, Raquel de Miguel Garijo, Mariana Hormigón Ausejo, Víctor Lou Arqued, Beatriz Pascual Rupérez, Jorge Muñoz Cáceres, Laura Blasco Muñoz

Centro de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

Los nuevos programas de recuperación intensificada en cirugía cardiaca sistematizan las mejores medidas y estrategias basadas en el consenso de las sociedades científicas implicadas durante todo el proceso perioperatorio. Los principales objetivos son mejorar los resultados quirúrgicos, acortar las estancias hospitalarias, una rápida funcionalidad del paciente y, en consecuencia, una reducción de los costes sanitarios. El éxito de este cambio exige la implicación de un equipo multidisciplinar y la correcta información al paciente para asegurar la adherencia y aceptación de este proyecto.

Palabras clave: prehabilitación, circulación extracorpórea, anestesia cardiaca

ABSTRACT

The new enhanced recovery programs in cardiac surgery systematize the best measures and strategies based on the consensus of the scientific societies involved throughout the perioperative process. The main objectives are to improve surgical results, shorten hospital stays, rapid functionality of the patient and, consequently, a reduction in health costs. The success of this change requires the involvement of a multidisciplinary team and the correct information to the patient to ensure adherence and acceptance of this project

Keywords: prehabilitation, cardiopulmonary bypass, cardiac anesthesia

Declaración de buena práctica: Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La aplicación de los programas de recuperación intensificada en las áreas quirúrgicas, también denominados en inglés Fast-trackSurgery o Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), han protagonizado cambios importantes en el manejo de los pacientes desde la década de los 90.

Estos programas sistematizan una serie de medidas y estrategias, con el objetivo de disminuir la disfunción del órgano y las complicaciones perioperatorias, propiciando una mejor recuperación del paciente y disminuyendo significativamente la morbimortalidad. En este nuevo paradigma se establece un cambio en el planteamiento del circuito asistencial ya que los protagonistas del proceso quirúrgico pasan a ser el paciente y la familia.

Los protocolos fast-track revisan las prácticas tradicionales de cada cirugía y analizan la evidencia científica de las maniobras perioperatorias que se disponen para el manejo de los pacientes sometidos a cirugía mayor. Estos protocolos constituyen una guía que contribuye a coordinar las diferentes especialidades implicadas en los cuidados postoperatorios y tienen como principales objetivos: temprana deambulación, menor estancia hospitalaria y la rápida funcionalidad del paciente.

En la actualidad, se puede afirmar que los cuidados que se proporcionan en el periodo perioperatorio no son exclusivos de una única especialidad médica y que la relación entre cirujanos y anestesiólogos, o cualquier otra especialidad, puede mejorar el pronóstico del paciente. Para la creación de un programa de rehabilitación multimodal es imprescindible formar un equipo multidisciplinar que se responsabilice de revisar y adoptar las mejores prácticas de su especialidad que han sido demostradas en la literatura. La flexibilidad e individualización son necesarias en el desarrollo de los protocolos.

En el campo de la coloproctología, este tipo de programa está demostrando excelentes resultadosy el resto de las especialidades quirúrgicas han ido incorporándose a esta nueva dinámica de forma constante y progresiva. Aunque tienen muchos puntos en común, también existen particularidades específicas para cada procedimiento.

Tradicionalmente, el manejo del paciente sometido a cirugía cardiaca ha consistido en el uso de dosis elevadas de narcóticos en pacientes con reserva cardíaca limitada que condicionaba un apoyo ventilatorio prolongado para tratar de asegurar la estabilidad hemodinámica.

En la introducción de un nuevo enfoque para este tipo de cirugía han actuado factores decisivos: la idea de una extubación precoz, la menor estancia en unidades de cuidados intensivos y la reducción de costes sanitarios. Además, la cirugía cardiaca se halla entre los procedimientos quirúrgicos más costosos y que se desarrolla ante un perfil de paciente de mayor edad y comorbilidades asociadas. Sin embargo, facilitan este nuevo paradigma las innovaciones quirúrgicas menos invasivas, la protección miocárdica, las nuevas técnicas de perfusión en circulación extracorpórea (CEC), la hipotermia moderada, el manejo multimodal del dolor, la preparación perioperatoria del paciente y especialmente los cambios en el modo clásico de recuperación postoperatoria.

El éxito de estos programas requiere la colaboración entre las diversas sociedades científicas implicadas en el proceso asistencial del paciente, mediante un enfoque multimodal apoyado en la evidencia científica, pero sobre todo la actitud proactiva del anestesiólogo durante todo el proceso perioperatorio.

OBJETIVO

Realizar recomendaciones para homogeneizar el manejo perioperatorio de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca basado en la evidencia científica y en el enfoque multidisciplinar para impulsar el desarrollo de programas de rehabilitación multimodal o intensificada.

MATERAL Y MÉTODOS

En este estudio se aplicó un diseño de carácter descriptivo, basado en una revisión bibliográfica, limitando la búsqueda a artículos publicados en inglés y en español con fecha de publicación entre 2015 y 2021 utilizando las siguientes bases de datos: PubMed, Science Direct, y el buscador Cochrane Library.

Las palabras clave utilizadas fueronprehabilitation, cardiopulmonary bypass, cardiacanesthesia. En lo que refiere al tipo de artículos seleccionados, se revisaron metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, guías de práctica clínica y artículos descriptivos, utilizándose los citados en la bibliografía al considerarse más idóneos.

DESARROLLO

Los programas de Rehabilitación Multimodal o Mejorada de la Cirugía Cardiaca (RMCC) asumen una visión renovada del paciente sometido a este tipo de intervenciones. Este concepto tiene como objetivo disminuir la disfunción orgánica, las complicaciones postoperatorias, así como facilitar la recuperación integral del paciente, acortando su estancia hospitalaria global, sin perjuicio de su seguridad y en el que el anestesiólogo juega un papel fundamental.

La aplicación del programa exige la implicación de un equipo multidisciplinar, la participación activa del paciente y una reorganización en el flujo de profesionales implicados en el proceso asistencial. Es necesario establecer tres etapas que faciliten la implementación de las actividades clínicas a realizar:

ETAPA PREOPERATORIA

Se trata de evaluar los factores de riesgo, estabilizar las enfermedades coexistentes (hipertensión, broncopatías, diabetes mellitus… etc.), promover el ejercicio físico y la suspensión del tabaco, y optimizar el confort del paciente reduciendo su ansiedad.

En esta fase se evalúan los criterios de inclusión y se tienen en cuenta los factores de riesgo que puedan provocar el fracaso del programa. Los criterios de inclusión son: la cirugía electiva, la estabilidad cardiopulmonar pre y postoperatoria, procedimientos quirúrgicos realizados en normotermia o leve hipotermia, ausencia de factores predisponentes de sangrado postoperatorio (endocarditis, desórdenes de coagulación, redo-intervenciones) y ausencia de cirugía compleja, por ejemplo, reemplazo valvular múltiple.

En esta etapa el anestesiólogo debe participar activamente en la evaluación del paciente a nivel de todos los órganos y sistemas, sobre todo cardiovascular, respiratorio y gastrointestinal.

Con respecto al ayuno previo a la cirugía, la RMCC recomienda un ayuno de 6 horas para sólidos, pero se permiten pequeñas cantidades de líquidos claros (agua, zumos de fruta sin pulpa, bebidas carbohidratadas y té) hasta 2 horas antes de la inducción anestésica. Esta nueva medida intenta reducir el grado de deshidratación previo a la cirugía que se ha relacionado con el dolor y las náuseas postoperatorias. Este aspecto carece de efecto sobre el volumen y el pH gástrico por lo que no afecta al riesgo de broncoaspiración.

Se ha demostrado que la administración de un suplemento dietético rico en carbohidratos 2 horas antes del procedimiento reduce el catabolismo perioperatorio, optimiza el balance nitrogenado y reduce la resistencia a la insulina postoperatoria, mitiga las sensaciones de sed y hambre e incluso la ansiedad. La desnutrición suele infravalorarse y algunos estudios demuestran que prolonga la estancia hospitalaria ya que se relaciona con la inmunodepresión y las complicaciones infecciosas y respiratorias postoperatorias.

Otro de los puntos fundamentales es la prevención de la anemia y los programas de ahorro de sangre. La anemia es común durante y después de la cirugía cardiaca como resultado de cambios tanto de dilución como de sangrado e incrementa la mortalidad. Clásicamente, el umbral de transfusión de hemoglobina de 10g/dL ha sido ampliamente referenciado; la evidencia actual sugiere que un umbral de 7g/dL es seguro. Sin embargo, en el período posterior a la CEC, los pacientes con revascularización incompleta o con vasos diana pobres, pueden requerir una mayor transfusión, por lo que siempre hay que individualizar.

Este programa estimula medidas que permiten optimizar los niveles de hemoglobina preoperatoria ya que reduce los requerimientos transfusionales. Para este objetivo se ha demostrado eficaz la administración intravenosa de hierro carboximaltosa, por su rápida acción y su perfil de seguridad. Tras su administración se obtienen concentraciones máximas de hierro en plasma en 1 hora, captándose con rapidez en la médula ósea.

Por otra parte, existen otras medidas que constituyen requisitos prioritarios en los programas de ahorro sanguíneo, tales como, la reducción en el número de extracciones (analíticas de control hemático), uso de recuperadores de sangre autóloga, el autocebado de la CEC y el empleo de antifibrinolíticos.

La incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios es del 30% y causa estrés, disconfort y retrasan el inicio de la dieta oral. Las estrategias multimodales aplicadas a cirugía cardiaca, se dirigen a reducir este problema mediante una hidratación adecuada, la premedicación sedante-ansiolítica (dexmedetomidina) y la combinación de terapia farmacológica antiemética farmacológica (siguiendo la escala de Apfel) y no farmacológica, prevención de la hipotensión y el tratamiento eficaz del dolor.

La transferencia adecuada de la información tanto al paciente como a la familia es una parte fundamental para asegurar la adherencia y aceptación de este proyecto.

ETAPA INTRAOPERATORIA

Se han adoptado cambios en esta etapa con respecto al manejo anestésico convencional para garantizar éxito en el programa. De igual modo, la evolución de las técnicas quirúrgicas es crucial ya que reducen el estrés asociado al procedimiento.

Con respecto a la monitorización en los pacientes incluidos en los programas fast-track de cirugía cardiaca, hay algunas particularidades:

• Catéter de arteria pulmonar (CAP): se sugiere el uso de CAP intraoperatorio en pacientes con FEVI < 35% (si tiene insuficiencia mitral severa FEVI < 45%) o con PAPm> 40mmHg y disfunción de VD (TAPSE<15) con grado de recomendación débil, aunque con nivel de evidencia bajo. Sin embargo, el grado de recomendación es moderado para la monitorización de CAP en el postoperatorio de pacientes con shock cardiogénico o inestabilidad hemodinámica que requiere altas dosis de inotrópicos o con necesidad de balón de contrapulsación.
• Ecocardiografía transesofágica: se debe utilizar en el periodo intraoperatorio de cirugías valvulares, de aorta ascendente y cirugía coronaria en la que se prevea encontrar información que pueda alterar el manejo del paciente y para guiar los procedimientos intracardiacos transcatéter.
• Índice biespectral (BIS) y tasa de supresión: se recomienda el BIS para evitar el despertar intraoperatorio, reducir el consumo de agentes anestésicos y la aparición de delirios o trastornos cognitivos postoperatorios.
• Bloqueo neuromuscular: se debe monitorizar para asegurar una extubación precoz y para conseguir una reducción de posibles complicaciones pulmonares asociadas a un bloqueo residual.

Los fármacos usados en la inducción y en el mantenimiento anestésico en la RMCC, se propugnan todas aquellas estrategias encaminadas a asegurar una extubación precoz las 6 primeras horas postoperatorias, lo cual implica el uso de fármacos de acción más corta y aclaramiento rápido.

Las dosis utilizadas en estos programas agrupadas por tipo de fármacos son:

• Hipnóticos:
  • Sevoflurano, desflurano (0,8-1,0 CAM)
  • Propofol 0,5-1,5 mg/kg
  • Etomidato: 0,2-0,3 mg/kg
• Opioides:
  • Remifentanilo 0,2-0,75 mg/kg/min en perfusión continua
  • Fentanilo 5-15 mg/kg/min (dosis acumulativa durante la cirugía)
  • Sufentanilo 5-10 mg/kg/min (dosis acumulativa durante la cirugía)
• Bloqueador neuromuscular
  • Rocuronio 0,6-1 mg/kg como dosis inicial y desde 0,075 hasta 0,15 mg/kg para la repetición
  • Cisatracurio 0,1-0,4 mg/kg como dosis inicial y 0,03 mg/kg para la repetición

En pacientes mayores de 65 años se desaconseja la premedicación con ansiolíticos tipo benzodiacepinas por el mayor riesgo de delirio postoperatorio. Se recomienda el uso de etomidato en la inducción anestésica cuando el paciente tiene disfunción ventricular izquierda debido a su perfil hemodinámico más seguro que el propofol.

Durante el periodo de CEC, se debe utilizar ácido tranexámico para disminuir el sangrado, la transfusión y la necesidad de reintervención. En cuanto la optimización del medio interno en CEC, se recomienda garantizar el mantenimiento normotérmico del paciente (36ºC) por medio del uso de módulo normo-hipotermia y apoyo de manta térmica, y protocolos de descontaminación periódica para reducir la incidencia de infección por Mycobacterium Chimarea. Además, se desaconseja el uso profiláctico de corticoides para reducir la incidencia de fenómenos hiperglucémicos y se deben realizar controles glucémicos estrictos para mantener niveles de glucosa en sangre inferiores a 180 mg/dl pero evitando también periodos de hipoglucemia.

En la fase post-CEC se recomienda la evaluación de los resultados de las medidas empleadas por parte de las unidades de perfusión con el fin de optimizar las medidas aplicadas para conseguir objetivos fast-track (Hb>9g/dL, normotermia y lactato normal), una fluidoterapia guiada por objetivos y usar de primera elección cristaloides isotónicos y equilibrados.

ETAPA POSTOPERATORIA

El objetivo es promover el alta temprana de los pacientes, tanto de las unidades de críticos (<24h), como del hospital (<5-6 días) siempre que estos cumplan una serie de criterios para avanzar en su evolución dentro del esquema intrahospitalario.

A la llegada del paciente de quirófano, debe solicitarse un electrocardiograma, una analítica de rutina y adicional, y la radiografía de tórax sólo en determinadas circunstancias.

La finalidad con la llegada del paciente es asegurar la normotermia (36,5ªC), una hemoglobina >7g/dL, PaCO₂ de 35-45 mmHg, SaO₂ >95%, presión arterial media >50-70 mmHg, Kalemia de 3,5-5 mEq/L y glucemia <180-200 mg/dL.

La extubación es el primer paso para facilitar la recuperación precoz del paciente, pero la CEC implica unos cambios a nivel pulmonar que exigen la ventilación mecánica durante las primeras horas posteriores a la intervención. Una extubación temprana fue definida por Higgins como el lapso entre 3 y 10 horas tras la cirugía. Los factores más importantes para que este proceso sea exitoso son el mantenimiento de la temperatura corporal y evitar la sedación postoperatoria. En algunos centros, se utiliza la ventilación con presión positiva no invasiva durante la primera hora posterior a la extubación ya que reduce el riesgo de infecciones asociadas a la ventilación mecánica.

Es indispensable una estrategia de analgesia postoperatoria para evitar una respiración espontánea inefectiva y el manejo de secreciones, evitando la depresión respiratoria inducida por los opiáceos mayores.

Se ha demostrado que la nutrición enteral temprana reduce la incidencia de infecciones, mejora la cicatrización de heridas y mantiene la fuerza muscular necesaria para la movilización precoz.

La inmovilización prolongada aumenta la resistencia a la insulina, la incidencia de neumonía, aumenta la debilidad muscular y predisponen a la estasis venosa y tromboembolismo. Por todo esto, y porque la deambulación aumenta la movilidad intestinal y reduce el íleo paralítico, los pacientes deben ser movilizados de forma precoz en este tipo de programas.

El papel del fisioterapeuta es fundamental ya que permite mejorar la ventilación pulmonar, el intercambio gaseoso, fortalecer el diafragma, minimizar la disnea, facilitar la eliminación de secreciones bronquiales y aumentar la tolerancia al ejercicio físico.

La incidencia de las complicaciones en el postoperatorio de cirugía cardiaca alcanza hasta un 65%, siendo la más frecuente el bajo gasto. Si se sospecha esta patología, debe realizarse una ecocardiografía para evaluar la función ventricular y descartar el taponamiento cardiaco.

Por último, es clave en el proceso buscar siempre que el paciente participe de forma activa en su recuperación, facilitando su reincorporación al entorno social y familiar en el menor tiempo posible.

CONCLUSIONES

Los objetivos clínicos de la rehabilitación multimodal en cirugía cardiaca son:

• Extubación precoz dentro de las 6 horas
• Disminución de la estancia en UCI (<48h)
• Disminución de la estancia hospitalaria (<7 días)
• Reintroducción postoperatoria temprana de la nutrición enteral y de la movilización (<24h)
• Disminución de la morbilidad postoperatoria
• Mejora de la recuperación funcional
• Evitar las complicaciones cardiopulmonares
• Manejo adecuado del dolor
• Profilaxis y tratamiento de las náuseas y vómitos

Implementar este programa requiere la colaboración del equipo multidisciplinar entre anestesiólogos, cirujanos, enfermeras (de quirófano, unidades de cuidados críticos y planta), fisioterapeutas y nutricionistas.

Esto requiere un manejo del equipo en todos los ámbitos donde transcurre el proceso. Todo el personal relacionado con el programa debe estar motivado por el beneficio perioperatorio que supondrá para el paciente el cumplimiento de las medidas adoptadas con base a la evidencia científica disponible.

La RMCC se está convirtiendo en el estándar de atención de muchos centros cuando se practica en cirugía electiva y en pacientes mayores de 18 años capaces de comprender y colaborar en el proceso.

Estos nuevos protocolos han demostrado seguridad en comparación con la anestesia convencional y parece eficaz para reducir los costos y utilización de los recursos. Sin embargo, siempre hay que tener en cuenta que, si se producen complicaciones que impidan la extubación traqueal temprana, la estrategia de manejo debe modificarse en consecuencia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gregory AJ, Grant MC, Manning MW, Cheung AT, Ender J, Sander M, et al. Enhanced recovery after cardiac surgery (ERAS Cardiac) recommendations: An important first step—but there is much work to be done. J CardiothoracVascAnesth. 2020;34:39–47.
2. Lopez-DelgadoJC,Mun ̃oz-delRioG,Flordelís-LasierraJL,PutzuA.NutritioninAdultCardiacSurgery: PreoperativeEvaluation Management in thePostopera- tivePeriod, and ClinicalImplicationsforOutcomes. CardiothoracVascAnesth. 2019;33:3143–62.

3. Hornero Sos F, Centella Hernández T, Polo López L, LópezMenéndez J, Mestres Lucio C-A, Bustamante Munguira J, et al. Recomendaciones de la SECTCV para la cirugía cardiovascular 2019 actualización de los estándares en organización, actividad profesional, calidad asistencial y formación en la especialidad. CirugíaCardiovasc. 2019;26:104–23.

4. Li P, Qu LP, Qi D, Shen B, Wang YM, Xu JR, et al. Significance of perioperative goal- directed hemodynamic approach in preventing postoperative complications in patients after cardiac surgery: a meta-analysis and systematic review. Ann Med. 2017;49:343–51

5. Kulik A, Bykov K, Choudhry NK, Bateman BT. Non-steroidal anti-inflammatory drug administration after coronary artery bypass surgery: utilization persists despite the boxed warning. 2015;24:647–53.

6. Wang YC, Huang CH, Tu Y-K. Effects of Positive Airway Pressure and Mechanical Ventilation of the Lungs During Cardiopulmonary Bypass on Pulmonary Adverse Events After Cardiac Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. J CardiothoracicVascAnesth. 2018;32:748–59.

7. Gaudriot B, Uhel F, Gregoire M, Gacouin A, Biedermann S, Roisne A, et al. ImmuneDysfunctionAfterCardiacSurgerywithCardiopulmonary Bypass. Shock. 2015;44:228–33.

8. Kaushal RP, Vatal A, Pathak R. Effect of etomidate and propofol inductiononhemodynamic and endocrine response in patientsundergoingcoronaryartery bypass grafting/mitral valve and aorticvalvereplacementsurgeryoncardio-pulmonary bypass. Ann CardAnaesth. 2015;18:172–8.
9. Maras P, Doimo S, Altinier A, Della Mattia A, Scudeller L, Sinagra G, et al. “PERFS-CORE” – A multidimensional score: A simple way to predict the success of cardiac rehabilitation. J CardiovascMed. 2017;18:617–24.
10. Wahba A, Milojevic M, Boer C, De Somer FMJJ, Gudbjartsson T, van den Goor J, et al. 2019 EACTS/EACTA/EBCP guidelinesoncardiopulmonary bypass in adultcardiacsurgery. Eur J CardiothoracicSurg. 2020;57:210–51.