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Importancia de la elección de interfase correcta en ventilación mecánica no invasiva, factor clave en el éxito del tratamiento

Importancia de la elección de interfase correcta en ventilación mecánica no invasiva, factor clave en el éxito del tratamiento

Autora principal: Tina Herrero Jordán

Vol. XVII; nº 19; 786

Importance of choosing the correct interface in non invasive ventilation, a key factor in the success of the treatment

Fecha de recepción: 04/09/2022

Fecha de aceptación: 05/10/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 19; 786 

Autores:

  1. Tina Herrero Jordán. Facultativo Especialista de Área de Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sofía de Tudela, Navarra, España. (Primer autor)
    2. Ana María Camón Pueyo. Facultativo Especialista de Área de Medicina Interna. Lugar de trabajo: Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.
    3. Paula Ocabo Buil. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital General Universitario San Jorge, Huesca. España.
    4. Almudena Matute. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado   en   su   elaboración   y   no   tienen   conflictos   de   intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) es una terapia respiratoria que, desde que a finales de los años 80 se describiera por primera vez su uso, se encuentra en constante desarrollo y perfeccionamiento. Constituye una herramienta vital para el tratamiento del fallo respiratorio agudo y del fallo respiratorio crónico, tanto en pacientes hospitalizados como en pacientes ambulatorios.

Existen múltiples elementos que van a ser determinantes en el éxito o fracaso del tratamiento, empezando porque el paciente sea buen candidato, así como una correcta configuración del respirador y, sobre todo, una buena elección de la interfase. Encontrar la interfase correcta para cada paciente y para cada situación es absolutamente vital para lograr el éxito del tratamiento.

Palabras clave: Ventilación Mecánica No Invasiva, VMNI, fallo respiratorio agudo, fuga, interfase.

SUMMARY:

Non Invasive Ventilation (NIV) is a ventilatory support technique that, since it was first described in the late 1980s, has been in constant development and improvement. It has become a vital tool for the treatment of acute respiratory failure and chronic respiratory failure, both in hospitalized patients and in outpatients.

There are multiple elements that will be decisive in the success or failure of the treatment, from a good patient selection to medical expertise and, specially, choosing a good interface. Picking the right interface for each patient in each situation is essential for the success of the treatment.

Keywords: Non Invasive Ventilation, NIV, acute respiratory failure, interface, leak.

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se ha convertido en uno de los principales tratamientos para pacientes con fallo respiratorio, ya sea agudo o crónico. Su increíble y constante desarrollo en las últimas décadas ha permitido una permanente mejora de todos sus elementos, lo cual, a su vez, ha sido vital para la mejora de la eficacia y éxito del tratamiento (1).

En los últimos años se han comercializado una gran variedad de interfases para VMNI, las principales, y más utilizadas en la práctica diaria, son: mascarilla nasobucal, mascarilla nasal, olivas nasales, mascarilla facial y casco (muchas veces llamado helmet por su denominación en inglés) (2, 3). Ser capaces de seleccionar la interfase correcta para cada paciente, en cada situación, es uno de los elementos más cruciales que determinarán el éxito o fracaso del tratamiento con VMNI. La interfase que seleccionaremos para un paciente con fracaso respiratorio agudo será, prácticamente siempre, diferente a la que seleccionaremos para ese mismo paciente si precisa recibir tratamiento con VMNI de forma continuada en su domicilio por un fallo respiratorio crónico (1, 2, 4).

Pese a los grandes avances logrados en el diseño de las interfases, lo primero que debemos tener claro a la hora de seleccionar una u otra es que no existe la interfase perfecta. Además, como ya hemos mencionado previamente, cada paciente es diferente y, a su vez, el mismo paciente en el tiempo irá cambiando y con ello sus necesidades y preferencias. Es por todo esto que la elección de interfase debemos interpretarla como un proceso de reevaluación y cambio constante, especialmente en los pacientes subsidiarios de VMNI a largo plazo. Tantas veces como sea necesario, ya sea en cada revisión ambulatoria o en cada valoración durante una hospitalización, deberemos plantearnos si el paciente precisa un cambio de interfase de cara a: mejorar eficacia del tratamiento, aumentar tolerancia del paciente y, especialmente, evitar dentro de lo posible efectos secundarios relacionados con la interfase (3, 5, 6, 7).

Las principales características que debe reunir una buena interfase son (6, 7):

  • Cómoda
  • Que no genere claustrofobia
  • Espacio muerto lo más reducido posible
  • Mínima fuga posible
  • Sencilla colocación y retirada
  • Poco deformable
  • Fácil mantenimiento y limpieza

En pacientes con fallo respiratorio agudo, que habitualmente tienden a respirar por la nariz y por la boca, esto debe ser tenido en cuenta a la hora de seleccionar la interfase de cara a que ambos orificios se encuentren cubiertos por la mascarilla, evitando así un punto de fuga innecesario (4, 5). Múltiples estudios han demostrado que en, aproximadamente el 70% de los pacientes (2), con fallo respiratorio agudo se selecciona la mascarilla nasobucal para el tratamiento, seguida muy de lejos por la mascarilla facial (10-22%) y la nasobucal (2, 7).

En cambio, en pacientes con fallo respiratorio crónico, lograr una buena tolerancia a largo plazo del tratamiento, así como minimizar los posibles efectos secundarios de la interfase sobre la cara del paciente, se convierten en los principales objetivos a la hora de seleccionar la interfase más adecuada. Incluso muy por encima de otros elementos como la fuga y/o el espacio muerto. Habitualmente se tiende a seleccionar mascarillas y olivas nasales para el tratamiento de estos pacientes. Estos dos tipos de interfase son, según opiniones de pacientes: las más cómodas, las que menos sensación de claustrofobia general, las que mejor permiten la expulsión de secreciones, las que más facilitan la comunicación y, sobre todo, las que menos efectos secundarios a nivel cutáneo generan.

Uno de los elementos que caracterizan la VMNI es la presencia de un punto de fuga de aire intencional que facilite la eliminación del CO2 y, al mismo tiempo, evite que el paciente reinhale su propio aire. Es por esto por lo que los respiradores de VMNI están diseñados para compensar hasta un cierto nivel de fuga de aire. Un punto de fuga intencional en cualquier elemento del circuito es necesario ya que, debido al uso de circuitos de rama única sin válvula espiratoria, es el único mecanismo existente que evita la reinhalación de aire por parte del paciente. Habitualmente el punto de fuga se localizará, dependiendo de si se trata de un circuito hospitalario o de uno ambulatorio, en el tubo o en la interfase respectivamente.  Por el contrario, si para la VMNI se emplearan circuitos de doble rama, con su consiguiente rama espiratoria, tal y como se hace en ventilación mecánica invasiva (VMI), este punto de fuga intencional dejaría de ser necesario (9, 10).

Respecto a la fuga accidental, o no intencionada, debemos saber que puede aparecer en absolutamente cualquier punto del circuito de VMNI, siendo lo más frecuente: el punto de contacto entre la interfase y la piel del paciente y la boca o nariz en caso de que no estén cubiertas por la interfase. La importancia de minimizar al máximo las fugas no intencionadas reside en que pueden ser responsables directas del fracaso del tratamiento. Además, pueden ser responsables de: asincronías entre paciente y respirador, disfuncionamiento del trigger, disminución del volumen tidal y decalaje entre la presión enviada por el respirador y la presión lograda a nivel intraalveolar. Pero no sólo en caso de que sean fugas de gran cantidad de aire pueden acarrear problemas, pequeñas fugas de aire pueden causar también un gran tipo de problemas, desde ruido hasta irritación cutánea y conjuntivitis. Es por todo lo expuesto que lograr suprimir, o minimizar en todo lo posible, la fuga accidental es absolutamente vital para conseguir que el paciente tolere y se adapte al máximo al tratamiento, especialmente si este va a ser un tratamiento a largo plazo (10, 11, 13).

Otras medidas que ayudan a evitar fugas accidentales incluyen: elección de una interfase que cubra nariz y boca, seleccionar la talla adecuada para la cara de cada paciente y el material que mejor se adapte a su piel, ajustar al máximo las correas de sujeción de la mascarilla, emplear soportes que fijen la interfase al rostro, emplear mentoneras… A pesar de que puede resultar incómodo, y en ocasiones incluso doloroso, ajustar lo máximo posible las correas de sujeción de la interfase es, sin duda, el método más eficaz y empleado de cara a reducir fugas no intencionadas. El principal problema de esta medida es que debemos ser cuidadosos al aumentar la presión que las correas y la interfase ejercen sobre la cara del paciente ya que, en caso contrario, pueden aparecer heridas e incluso úlceras debidas a la presión (11, 12).

Una de las peores, y más habituales, complicaciones del uso de interfases de VMNI es la aparición de úlceras por presión en los puntos de apoyo de la cara del paciente. Estas lesiones pueden aparecer en absolutamente cualquier punto en el que la mascarilla, o las correas de sujeción, entren en contacto con la piel, pero lo más frecuente es que lo hagan en: el labio superior, el puente de la nariz o en la mucosa nasal. Las principales precauciones que pueden tomarse para evitar la aparición de las úlceras por presión incluyen: evitar una colocación de la mascarilla demasiado ajustada, seleccionar la talla adecuada para la cara del paciente y periodos de descanso para las zonas de piel de mayor riesgo de presentar complicaciones (14).

Otra complicación relativamente frecuente de la VMNI es la aparición de sequedad e irritación de la mucosa nasal u oral, acompañada, o no, de otros síntomas tipo lagrimeo o congestión nasal. Pese a que estos efectos indeseados del tratamiento pueden aparecer incluso cuando el circuito funciona sin fugas, especialmente la sequedad, su presencia debe alertarnos de la más que posible presencia de un punto de fuga de aire no controlado. Posibles soluciones para evitar la aparición de este tipo de complicaciones incluyen el acople de un sistema humidificador al respirador, así como el uso de reguladores de temperatura del aire emitido por el ventilador. En aquellos casos donde ya hayan aparecido estas complicaciones aplicar tratamiento precoz ayudará a evitar que empeoren aún más: instilación de suero salino intranasal, bálsamos hidratantes, toma de antihistamínicos… (15, 16).

La realidad es que, pese a todas las medidas previamente mencionadas y los mecanismos compensadores del respirador, las fugas de aire accidentales tienden a ser inevitables durante la VMNI y deben ser tenidas en cuenta cuando se configura el tratamiento. Diversos estudios como el de Mehta y cols. (6) recomiendan que, de cara a evitar disminuciones de volumen tidal y de la presión intraalveolar lograda por el respirador, este sea configurado empleando un modo de ventilación controlado por presión. A su vez otros estudios como el de Storre y cols. (11), optan por recomendar, siempre que el paciente lo tolere, uso de mayores presiones inspiratorias (IPAP) o incrementos del volumen tidal prefijado.

El otro gran hándicap a tener en cuenta cuando se selecciona una interfase es el espacio muerto que añadirá al circuito y la repercusión que este tendrá en el éxito del tratamiento.

Un concepto vital para comprender la importancia del espacio muerto, y el posible riesgo de reinhalación de CO2 que puede conllevar, es el tipo de circuito empleado para ventilar al paciente: de doble rama o de rama única. La diferencia entre unos y otros radica en que los de doble rama, compuestos por una rama (o asa) inspiratoria y otra espiratoria, siempre contienen una válvula espiratoria que imposibilita que exista posibilidad de reinhalación. En cambio, los circuitos de rama única, que son los habitualmente empleados en VMNI, no contienen ningún tipo de válvula espiratoria propiamente dicha, por lo que la posibilidad de reinhalación siempre existe. La interfase, y el espacio muerto que esta añade al circuito de VMNI, debemos entenderla como un reservorio de aire que incrementa el riesgo de aparición de reinhalación de CO2 (17).

En VMNI el espacio muerto existente es la suma del espacio muerto fisiológico de la vía aérea, inevitable, más el espacio muerto generado por el circuito que establecemos entre respirador y paciente. Los múltiples elementos que componen el circuito van añadiendo espacio muerto dinámico al sistema: la interfase, y su volumen interno, el tubo, y su mayor o menor longitud, los filtros… Todos estos elementos que incrementan el espacio muerto dinámico lo que hacen es, de forma directamente proporcional a la suma de todos sus volúmenes, incrementar el riesgo de reinhalación de CO2.

Desde los inicios de la VMNI moderna, como hoy la entendemos, a finales de la década de los 80, las casas comerciales han ido desarrollando continuamente multitud de nuevos tipos de interfases, tanto de diferentes formas como de diferentes materiales. Algo que debemos tener claro es que cualquier interfase tiene su propio volumen interno y compliance y que ambos serán diferentes de los de otros modelos de interfase. Se han realizado numerosos estudios comparando los distintos tipos de interfase, su espacio muerto, su volumen interno, compliance y riesgo de reinhalación. Los resultados más relevantes muestran que, pese a la heterogeneidad de formas y volúmenes internos, y pese a que podía intuirse lo contrario, el espacio muerto dinámico que generan las diferentes interfases, así como su eficacia clínica es, en general, muy similar (11, 17, 18).

Pese a que como hemos remarcado seleccionar la interfase adecuada es vital para lograr el éxito del tratamiento, en pacientes con un fallo respiratorio agudo es especialmente necesario seleccionar un tipo de interfase que minimice complicaciones y, a su vez, se adapte al estado actual del paciente. Al analizar los tipos de interfase más empleados para los pacientes con fallo respiratorio agudo, nasobucal y facial principalmente, observamos que, si bien existe una evidente diferencia de volumen interno, la realidad es que su eficacia clínica no difiere de forma importante y, además, en caso de sustituir una por otra no será necesario modificar la configuración del respirador (3). Por tanto, el volumen interno y el espacio muerto de la mascarilla, no deben ser factores limitadores a la hora de seleccionar un tipo u otro de interfase en pacientes con fallo respiratorio agudo.

CONCLUSIONES

  • La interfase perfecta no existe. Cada paciente en cada momento deberá ser reevaluado tantas veces como sea necesario para seleccionar la interfase adecuada.
  • En pacientes con fallo respiratorio agudo la eficacia de la interfase debe prevalecer sobre la comodidad del paciente.
  • En pacientes con fallo respiratorio crónico el confort y la prevención de complicaciones deben ser elementos muy a tener en cuenta cuando se seleccione la interfase, de cara a favorecer la tolerancia a largo plazo del tratamiento
  • Minimizar todo lo posible las fugas de aire no intencionadas es vital para lograr el éxito de la VMNI.
  • A la hora de seleccionar una interfase debe tenerse muy presente el espacio muerto que esta añadirá al circuito.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Cabrini, Luca, Luca Cabrini, Cristina Idone, Cristina Idone, Sergio Colombo, Sergio Colombo, Giacomo Monti, et al. 2009. «Medical Emergency Team and Non-Invasive Ventilation Outside ICU for Acute Respiratory Failure.»Intensive Care Medicine 35 (2): 339-343.
  2. Crimi, C., A. Noto, P. Princi, A. Esquinas, and S. Nava. 2010. «A European Survey of Noninvasive Ventilation Practices.»The European Respiratory Journal 36 (2): 362-369.
  3. Cuvelier, Antoine, Antoine Cuvelier, Wilfried Pujol, Wilfried Pujol, Stéphanie Pramil, Stéphanie Pramil, Luis Molano, et al. 2009. «Cephalic Versus Oronasal Mask for Noninvasive Ventilation in Acute Hypercapnic Respiratory Failure.»Intensive Care Medicine 35 (3): 519-526.
  4. Elliott, M. W. 2004. «The Interface: Crucial for Successful Noninvasive Ventilation.»The European Respiratory Journal23 (1): 7-8.
  5. Lynn Kysh. 2018. Review Articles. http://norris.usc.libguides.com/ reviewarticles.
  6. Mehta, S., F. D. McCool, and N. S. Hill. 2001. «Leak Compensation in Positive Pressure Ventilators: A Lung Model Study.»European Respiratory Journal 17 (2): 259-267.
  7. Nava, Stefano, MD and Nicholas Hill MD. 2009. «Non-Invasive Ventilation in Acute Respiratory Failure.»Lancet, The 374 (9685): 250-259.
  8. Pisani, L., A. Carlucci, and S. Nava. 2012. «Interfaces for Noninvasive Mechanical Ventilation: Technical Aspects and Efficiency.» Minerva Anestesiologica 78 (10): 1154.
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  10. Sferrazza Papa, G. F., F. Di Marco, E. Akoumianaki, and L. Brochard. 2012. «Recent Advances in Interfaces for Non-Invasive Ventilation: From Bench Studies to Practical Issues.»Minerva Anestesiologica 78 (10): 1146.
  11. Storre, Jan Hendrik, Philipp Bohm, Michael Dreher, and Wolfram Windisch. 2009. «Clinical Impact of Leak Compensation during Non-Invasive Ventilation.» Respiratory Medicine 103 (10): 1477-1483.
  12. Masa JF, Corral J, Caballero C, Barrot E, Terán-Santos J, Alonso-Álvarez ML, et al. Non-invasive ventilation in obesity hypoventilation syndrome without severe obstructive sleep apnoea. Thorax 2016;71:899-906.
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  15. Ergan B, Oczkowski S, Rochwerg B, Carlucci A, Chatwin M, Clini E, et al. European Respiratory Society guidelines on long-term home non-invasive ventilation for management of COPD. Eur Respir J 2019;54.
  16. Brusasco C, Corradi F, De Ferrari A, Ball L, Kacmarek RM, Pelosi P. CPAP Devices for Emergency Prehospital Use: A Bench Study. Respir Care 2015;60:1777-85.
  17. Younes M. Proportional assist ventilation, a new approach to ventilatory support. Theory. Am Rev Respir Dis 1992;145:114-20.
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