Importancia de la historia clínica electrónica en el proceso asistencial

Importancia de la historia clínica electrónica en el proceso asistencial

Autora principal: Adriana Palacio Sierra

Vol. XVI; nº 9; 477

Importance of the electronic clinical history in the care process Fecha de recepción: 10/04/2021

Fecha de aceptación: 10/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 9; 477

Autores:

Palacio-Sierra, Adriana^1-4; Cordón-Ciordia, Beatriz^2-4; Blasco-Martínez, Alejandro^2-4; Soriano-Pina, Diana^2-4; Cameo-Gracia, Beatriz^2-4; Gil-Orna, Pablo³; Pernía Benito, Héctor⁵

1: Diplomada en Ciencias Empresariales (Zaragoza), España.

2: Graduado Óptico-Optometrista (Universidad de Zaragoza), España.

3: Licenciado en Medicina (Zaragoza). España.

4: Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.

5: Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear. España.

RESUMEN:

La historia clínica (HC) es uno de los instrumentos más esenciales en el desarrollo de la asistencia sanitaria. En ella, residen los datos del paciente: administrativos, clínicos, informes, pruebas de imagen…etc. Se trata, por tanto, de una herramienta indispensable para poder tener un buen registro y seguimiento del progreso del paciente en consulta.

Gracias al desarrollo tecnológico y fundamentalmente informático, el formato de la HC ha sufrido cambios, actualizándose en los últimos tiempos. Años atrás, toda la información del paciente se recogía en formato papel; escribiendo cada exploración y consulta, además de archivarse los resultados e informes de todas las pruebas realizadas. De este modo, pacientes con múltiples visitas generaban, a lo largo de los años, gran cantidad de información, ocasionando HC muy voluminosas y difíciles de manejar; con el riesgo incluido de la posibilidad de perder o traspapelar dicha información.

Pasa intentar solventar todos estos impedimentos, actualmente, se está implantando la historia clínica electrónica (HCE), permite una mejor organización y archivo.

Gracias a esta nueva práctica, podemos acceder de una forma más rápida y precisa a la información que necesitemos del paciente. Asimismo, nos permite dejar registro de toda actividad realizada.

Además, con la HCE se consigue una mayor interoperabilidad entre especialidades e incluso interhospitalaria, convirtiéndose en una de las herramientas esenciales en la comunicación entre la atención primaria y la atención hospitalaria, uno de los mayores hándicaps del formato tradicional en papel.

Palabras Clave: Historia clínica (HC), papel, electrónica, historia clínica electrónica (HCE), interoperabilidad

ABSTRACT:

The clinical history (CH) is one of the most essential instruments in the development of health care. In it, the patient’s data reside: administrative, clinical, reports, imaging tests … etc. It is, therefore, an essential tool to be able to have a good record and monitor the progress of the patient in consultation.

Thanks to technological and fundamentally computer development, the HC format has undergone changes, being updated in recent times. Years ago, all patient information was collected on paper; writing each examination and consultation, in addition to archiving the results and reports of all the tests carried out. In this way, patients with multiple visits generated, over the years, a large amount of information, causing CHs that were very voluminous and difficult to handle; with the risk included of the possibility of losing or misplacing said information.

It is trying to solve all these impediments, currently, the electronic medical record (EHR) is being implemented, it allows a better organization and filing.

Thanks to this new practice, we can access the information we need from the patient in a faster and more precise way. Likewise, it allows us to record all activities carried out.

In addition, the EHR achieves greater interoperability between specialties and even interhospitals, becoming one of the essential tools in communication between primary care and hospital care, one of the greatest handicaps of the traditional paper format.

Keywords: Medical record, paper, electronic, electronic medical record, interoperability

INTRODUCCIÓN

La HC es un pilar fundamental en la asistencia sanitaria; es la herramienta donde se registra la información clínica del paciente.

La información clínica según la ley 41/2002 de Autonomía del Paciente se define como: «todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla».

La HC debe ser única para cada persona y en ella se encuentra archivada de una manera clara, detallada, y lo más organizada posible toda su información tanto clínica como administrativa.

Está formada por un conjunto de documentos: textos, gráficos e imágenes, que hacen referencia a los episodios y la actividad sanitaria generada por el paciente con motivo de sus consultas, diagnósticos e intervenciones.

Hasta hace poco tiempo, en numerosos centros sanitarios, la forma habitual de manejar y recopilar esta información era en soporte de papel, con los inconvenientes que esto conlleva: desorden, debido a la ingente cantidad de información que se puede acumular; posible ilegibilidad, dada  la dificultad para la lectura e interpretación de la caligrafía de todos los distintos profesionales que manejan la HC; errores en el archivado; una confidencialidad no garantizada; facilidad en el deterioro o posibilidad de extravío de documentación; limitación en el manejo, producido por el gran volumen que pueden alcanzar las HC según la cantidad de papel archivado; limitación en el acceso dada la dificultad para su transporte según su tamaño o porque otro profesional esté accediendo en ese mismo momento a la HC; dificultad de interconexión entre centros de atención primaria y especializada e, incluso, entre las distintas especialidades médicas; dentro de otras desventajas que dificultan y repercuten en la atención al paciente.

La innovación tecnológica, el gran desarrollo informático y el nacimiento de internet, han permitido el desarrollo de la historia clínica electrónica (HCE). En estos momentos, por la pandemia que sufrimos a causa del COVID – 19, se ha hecho más esencial que nunca, ya que permite comprobar o aportar información de un paciente con mayor facilidad, sin tener que ir trasladando su historia entre los diferentes servicios.

INFORMACIÓN REGISTRADA EN LA HISTORIA ELECTRÓNICA

• Datos identificativos de la tarjeta sanitaria del usuario del Sistema Sanitario.
• Episodios clínicos generados con motivos de la asistencia sanitaria que haya precisado.
• Pruebas de imagen realizadas.
• Programas de promoción para la salud y de prevención de la enfermedad.
• Contingencias de salud laboral.
• Sistemas de receta electrónica.
• Prestaciones sanitarias complementarias.

A continuación, se muestra un ejemplo de cómo aparece en el portal de Historia Electrónica de Aragón, en el cual, aparecen diferentes epígrafes:

• Buscador
• Listados
• Colaboradores
• Interconsultas
• Tabla de contactos
• Formularios HC

Como podemos ver en las imágenes adjuntadas en el anexo (ver tabla 1 y 2: formato de HCE Aragón I y II), aparecen diferentes pestañas para poder clasificar y registrar la información del paciente de la forma más ordenada posible.

En todo momento, en la parte superior de la ventana, se muestran los datos básicos del paciente, permitiendo identificar la HCE que se consulta, nombre y apellidos, edad y CIA.

Consultando las diferentes pestañas podemos ver las “colaboraciones” e “interconsultas” que ha realizado o tiene pendientes; un “sumario clínico” donde se registran los datos del paciente así como sus episodios de consulta, diagnósticos activos en atención primaria (AP), las alergias o reacciones adversas medicamentosas y su estado de vacunación.

En la “tabla de contactos”, ordenado por defecto de forma cronológica descendente, podemos acceder a todos los episodios tanto de AP como de otras especialidades. Además, en esta pestaña, también podemos encontrar ordenadas de igual manera las pruebas radiológicas, bioquímicas, microbiológicas y cirugías que haya sufrido el paciente.

Ventajas de la HCE (Historia Clínica Electrónica) frente a la HCT (Historia Clínica Tradicional)

• Seguridad en el almacenamiento de datos clínicos, disminuyendo el riesgo de pérdida de información y favoreciendo la posibilidad de realizar copias de seguridad.
• Accesibilidad inmediata y en todo momento sin importar la ubicación.
• Posibilidad de que profesionales sanitarios distintos, puedan acceder a la consulta de la HCE simultáneamente y desde lugares diferentes.
• Reducción de la carga laboral de auxiliares de enfermería y celadores al no tener que trasladar manualmente las HCT.
• Interconectividad e interoperabilidad entre distintas especialidades médicas, centros de atención primaria y especializada o distintas áreas sanitarias, que pertenezcan a una misma Comunidad Autónoma.
• Al estar todo digitalizado, desaparece el hándicap de la caligrafía, consiguiendo una mejor legibilidad de la información contenida en la HC.
• Unificación y cumplimentación de la toma de datos estándar para todo el personal sanitario
• El tiempo de consulta se reduce ya que permite acceder a la información precisa de una manera más rápida.
• Ahorro y optimización de los costes y tiempo del personal administrativo.
• En relación al personal con funciones administrativas, permite una atención al paciente y un desarrollo de sus funciones más eficiente y eficaz.
• Reducción del consumo del papel, con todas las ventajas que esto implica, tanto en el gasto sanitario, como en el medio ambiente.

En este último año, época de COVID-19, en la Comunidad Autónoma de Aragón se ha implantado entre los usuarios, el uso de la aplicación informática para dispositivos móviles y tablets “SALUD INFORMA”; con la ayuda de esta aplicación, los pacientes pueden acceder a su HCE en cualquier momento y desde cualquier lugar que tenga acceso a internet. Asimismo, esta aplicación les permite obtener información acerca de sus citas, cambiarlas sin la necesidad de llamar al servicio correspondiente o consultar su situación en una lista de espera médico/quirúrgica.

Ver tabla 3: formato de HCE Aragón

El principal problema con el que se encuentra la implantación de la HCE en España es la interoperabilidad entre las diferentes Comunidades Autónomas (CC.AA.) debido a que cada una de ellas cuenta con su propio programa informático y distintas formas de gestionar las historias clínicas.

Esto, provoca una desventaja importante en la consulta de historias, dando lugar a situaciones complicadas, por ejemplo, la imposibilidad de acceder a HC en pacientes que requieran asistencia sanitaria y se encuentren fuera de su comunidad autónoma de origen, dentro del territorio nacional.

RECOGIDA Y PRESENTACIÓN DE DATOS

Llevar a cabo una buena recogida de datos, permite que cualquier facultativo, enfermera u otro profesional sanitario pueda consultar toda la información y añadir nuevos apuntes, formularios o diagnósticos si es necesario.

Para ello:

1. Se deben registrar todos los datos relevantes del paciente, además de dejar escritas las exploraciones, pruebas realizadas, resultados, etc. resulta útil añadir comentarios subjetivos que ayuden al próximo profesional a realizar un buen seguimiento del paciente.

La omisión del registro puede implicar perdida de información esencial que en un futuro podría llegar a complicar o perjudicar el seguimiento.

2. La estructura de la HCE debe estar consensuada y aceptada por todos los profesionales sanitarios que vayan a trabajar con ella. Es obligado prestar atención en qué episodio se escribe. Generalmente en aquellos pacientes que cuentan con diferentes episodios, cada uno de una especialidad diferente. Si por error, se hacen anotaciones en un episodio equivocado, en posteriores visitas será complicado seguir la evolución del caso, perdiendo dicha información. O, en el mejor de los casos, el médico invertirá mucho más tiempo en poder encontrarla.

Una vez generado un episodio o anotación, existe un tiempo determinado en el que el software permite editar dicha entrada, permitiendo borrarla si se tratase de un error o equivocación.

3. La información ha de ser introducida una sola vez. Intentando no duplicar datos, pruebas o episodios.

4. Siempre ha de quedar constancia de cualquier modificación o actualización.

5. A la hora de recoger los datos de un usuario del sistema nacional de salud hay que tener sumo cuidado; como hace referencia la ley de protección de datos (Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre), El origen del dato debe estar identificado, por ello es importante que cada profesional sanitario cuente con sus propias claves de acceso a la historia clínica, siendo cada cual responsable de la información añadida o los cambios generados. De esta forma, cuando existan dudas sobre un diagnóstico/tratamiento o simplemente se quiera intercambiar una impresión diagnóstica, sea sencillo saber a quién hemos de dirigirnos.

6. El dato debe estar identificado en el tiempo, indicando la fecha y hora en que se produce; esto es algo que el propio sistema registra cuando se realizan cambios en un paciente.

CONCLUSION

La historia clínica electrónica es un documento que refleja cronológicamente los diagnósticos y tratamientos médicos de un paciente.

El artículo 34 de la ley 23 de 1981 define la historia clínica de la siguiente forma:

«La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley.»

Es esencial que todos los centros tengan acceso a la historia completa de un paciente, de esta manera la atención recibida sería más óptima.

La importancia de la HCE radica en que permite conocer los antecedentes médicos del paciente, que servirá de materia prima para los diagnósticos y tratamientos posteriores, por lo que ayudará a realizar una consulta más eficaz. Es muy importante que los datos registrados en ella sean veraces, adecuados y si es pertinente actualizados como nos marca la ley de protección de datos (Ley orgánica 3/2018 5 de diciembre).

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA:

1. Estrategias y acciones destacables Comunidad Autónoma de Aragón. Informe Anual del Sistema Nacional de Salud 2018. MINISTERIO DE SANIDAD. NIPO: 133-20-031-6
2. Hurtado Garcés, Aydee; Zapico Morales, María José y Grozdanova Lyubenova, Nadezhda (2020). Análisis de las Principales Herramientas Informáticas de las que Dispone el Personal de Función Administrativa del SESPA. IV Congreso de Gestión y Asistencia Hospitalaria. EDUCASEM.
3. Hurtado Garcés, Aydee; Soto López, María Teresa¸ Navareño Bernardo la Rúa, Mónica. Ventajas de la historia clínica electrónica frente a la historia clínica en papel para el personal estatutario con funciones administrativas. Revista OCRONOS. Feb 2020
4. Ley 41/ 2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. (Boletín Oficial del Estado de 15 de noviembre de 2002, número. 214).
5. Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. (Boletín Oficial del Estado, número. 294, de 6 de diciembre de 2018)
6. Carnicero, J.: De la Historia Clínica a la Historia de Salud Electrónica. V Informe Seis 2003. SEIS. 2003.
7. Grupo de expertos en información y documentación clínica. Documento final. Ministerio de Sanidad y Consumo. Subsecretaría de Sanidad y Consumo. Madrid, 26 de noviembre de 1997.
8. Carnicero, J. y Vázquez, J.M.: La identificación, un Requisito Previo a la Historia de Salud Electrónica. V Informe Seis 2003. SEIS. 2003.
9. Burns, F.: Information for Health. An Information Strategy for de Moders NHS 1998-2005. A National Strategy for local implementation. Department of Health Publications; 1998.
10. Escobar, F., Iraburu, M. y Manso, E.: Modelos de Historia de Salud Electrónica. V Informe Seis 2003. SEIS 2003.
11. Crespo, P., Maldonado, J.A., Robles, M. y Chavarría, M.: Tecnologías de la Información al Servicio de la Historia Clínica Electrónica. V Informe Seis 2003. SEIS. 2003.
12. Kay, S.: «Architecture models to facilitate communication of clinical information». Metoths Inf Med 1999, 38: 326-31.
13. Monday, P.B.: Web Service Patterns: Java Edition. The autor Press; 2003.