Incidencia de la cefalea post punción dural en la operación cesárea
Autora principal: Dra. Tania Diraida Padilla Bacallao
Vol. XVII; nº 8; 319
Postdural puncture headache incidence after caesarean section
Fecha de recepción: 13/03/2022
Fecha de aceptación: 19/04/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 8; 319
Autores:
Dra. Tania Diraida Padilla Bacallao. Hospital Ginecoobstétrico “Mariana Grajales”. Santa Clara, Cuba.
Dr. Carlos Nieto Monteagudo. Hospital Oncológico “Celestino Hernandez Robau”. Santa Clara, Cuba.
Dr. Eduardo Armando de la Guardia Gispert. Hospital Oncológico “Celestino Hernández Robau”. Santa Clara, Cuba.
Dra. Dinorah Pérez Socorro. Hospital Ginecoobstétrico “Mariana Grajales”, Santa Clara Cuba.
Lic. Alianny Quintero Consuegra. Hospital Ginecoobstétrico “Mariana Grajales”. Santa Clara, Cuba.
Resumen:
La cefalea post punción dural es una complicación frecuente de la anestesia espinal. Con el objetivo de conocer la incidencia y principales factores relacionados con la cefalea post punción dural se realizó un estudio observacional, longitudinal y retrospectivo en 240 pacientes sometidas a anestesia espinal para las operaciones cesáreas electivas y urgentes en el Hospital Gineco-Obstétrico Docente “Mariana Grajales” de Santa Clara. La incidencia de la cefalea post punción dural posterior a la anestesia espinal fue de 2,5%, encontrando relación directa con el número de la aguja de punción lumbar utilizada. En nuestro estudio la edad, el tipo de cirugía y la hidratación preoperatoria y transoperatoria no se relacionan con la aparición de cefalea post punción dural. La incidencia de cefalea post punción dural fue baja y su aparición se relacionó significativamente con el número de la aguja de punción dural, encontrando una incidencia inferior cuando fue utilizada la aguja número 25.
Palabras Clave: cefalea post punción, cesárea.
Abstract:
Post dural punction headache is e frequent complication after spinal anaesthesia. In order to know incidence and other main factors related with this procedure, a retrospective, observational and longitudinal study was conducted in 240 patients undergoing spinal anaesthesia for elective and emergency caesarean sections performed in “Mariana Grajales” Gyneco Obstetrics Hospital in Santa Clara, Cuba. Post dural punction headache incidence after spinal anaesthesia was 2,5%, founding a direct relation between it and the needle gauge. Age, kind of surgery and intravenous fluids amount before and during the surgery were not found to be related with post dural punction headache onset in our study. The incidence of this complication was low, and it was significantly related with the lumbar punction needle gauge, been the lowest when using 25-gauge needle.
Keywords: post dural puncture headache, caesarean section.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionadas con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publication/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionadas-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagios, no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista; se haa obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados; y se han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCION
La cefalea post punción dural (CPPD) es considerada la complicación más importante y a la vez más frecuente luego de anestesia neuroaxial. La incidencia reportada en la literatura varía entre un 16 y un 86% 1,2.
Esta se desencadena por daño directo sobre la duramadre no sólo en procedimientos de anestesia subaracnoidea, anestesia epidural, sino también en implantación de dispositivos intratecales, quimioterapia intratecal y mielografías 3. El mecanismo por el cual se produce todavía no está bien esclarecido, pero existen varias hipótesis que han sido sustentadas en los últimos años. La lesión de la duramadre tras la punción lumbar produce pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR), lo que genera una disminución de la presión intracraneal. Esta disminución activa receptores de adenosina causando vasodilatación de las venas intracraneales como mecanismo de compensación y consecuente expansión de estructuras cerebrales sensibles al dolor 4-7. Al disminuir el LCR se pierde la función de amortiguación que este proporciona y se genera tracción de las estructuras vasculares de las meninges, lo que conlleva a la generación de dolor que empeora en posición supina 8.
Esta cefalea se define como dolor de cabeza bilateral que se presenta en un plazo de hasta 7 días posteriores a una punción lumbar, que empeora en pocos minutos al sentarse o levantarse y mejora rápidamente al colocarse en decúbito supino, siendo generalmente las áreas más afectadas los lóbulos frontales y occipitales o en algunos casos ambos, pudiendo además afectar la zona cervical y los hombros, con síntomas acompañantes como náuseas, vómitos, síntomas oculares, y síntomas auditivos 4-6,9 .
Siendo el diagnóstico netamente clínico, y el síntoma fundamental (la cefalea) extraordinariamente frecuente, debemos saber diferenciar de otras posibles causas ajenas al procedimiento de punción, tales como pre eclampsia, migrañas, procesos tumorales, meningoencefalitis y hemorragia intracraneal. Para esto se deben utilizar cuidadosamente maniobras de cambio de posición de la paciente y descartar con juicio clínico acertado el resto de las causas posibles 8,10.
La incidencia y la prevalencia dependen de varios factores propios de la punción lumbar, como la técnica usada (la inserción de agujas cortantes con el bisel alineado en paralelo con el eje mayor de las meninges ha sido señalado como elemento que la disminuye) 11, el número de intentos 7 y la posición de la paciente. Se afirma que la incidencia disminuye con agujas de calibre pequeño y con biseles no cortantes. En una comparación entre pacientes obstétricas en las que se utilizaron agujas Quincke y Whitacre los resultados fueron una incidencia del 8% con agujas con punta atraumática contra el 16% en agujas traumáticas 12. Las agujas raquídeas de Whitacre y Sprotte tienen una terminación en “punta de lápiz “, con el orificio sobre la parte lateral del cuerpo de la aguja y su utilización ha determinado una disminución en la aparición de cefalea post punción lumbar, mientras que las agujas de Grenne y Quincke tienen puntas biseladas con bordes cortantes. Su uso parece acompañarse de una mayor incidencia de esta complicación. Las agujas con punta de lápiz requieren más fuerza para insertarlas en comparación con las agujas con punta biselada, pero proporcionan una mejor sensación táctil de los diversos tejidos que se encuentran a medida que se introduce la aguja 4-6,13,14. La experiencia del médico también parece jugar un papel importante. Otros factores propios del paciente influyen en su aparición, como la edad, sexo, índice de masa corporal e historia previa de cefalea post punción dural, entre otros 15.
La anestesia espinal constituye la técnica de elección en la anestesia obstétrica, teniendo presente el alto riesgo de la paciente embarazada de presentar una vía aérea difícil 16.
Tomando en cuenta esta situación y siendo la cefalea post punción lumbar una complicación frecuente de la anestesia espinal, decidimos realizar este estudio para identificar la incidencia de la misma en el Hospital Gineco–Obstétrico Docente “Mariana Grajales” de Santa Clara y relacionar su aparición con algunos factores de interés para el anestesiólogo y sus auxiliares.
OBJETIVOS
General:
- Identificar la incidencia de la cefalea post punción dural en la operación cesárea con anestesia espinal.
Específicos:
- Determinar la relación entre la cefalea post punción dural y la edad de las pacientes.
- Investigar la relación entre la aparición de la cefalea post punción dural, el número de la aguja utilizada y la hidratación perioperatoria.
- Analizar la influencia del tipo de cirugía en la aparición de cefalea posterior a la anestesia espinal.
- Identificar el momento de aparición de la cefalea post punción dural luego de la punción.
DISEÑO METODOLOGICO
Se realizó un estudio observacional, transversal y retrospectivo en pacientes sometidas a anestesia espinal para la operación cesárea electiva y urgente en el Hospital Gineco-Obstétrico Docente “Mariana Grajales “de Santa Clara en el periodo comprendido entre junio de 2017 y mayo de 2018.
El universo de estudio estuvo conformado por las 1628 pacientes cesáreadas en el periodo de tiempo que fue tomado para el estudio y la muestra quedó conformada por 240 pacientes, tomando en cuenta que para calcular el tamaño de la misma se utilizó un 3% de margen de error, determinando que el intervalo de pacientes para conformar una muestra representativa osciló entre 213 y 462 pacientes.
Para detectar la presencia de cefalea post punción dural, las historias clínicas fueron revisadas exhaustivamente y dicha complicación fue relacionada con los grupos etáreos, número del trocar de punción dural utilizado, hidratación preoperatoria y trans-operatoria, tipo de cirugía y se determinó el día de aparición de dicha complicación.
Las variables se operacionalizaron de la siguiente forma:
Edad:
Tiempo en años que ha vivido la paciente sujeta a la investigación hasta el momento del proceder quirúrgico. Las pacientes fueron agrupadas en los siguientes grupos etáreos:
18-27 años.
28-37 años.
38 años o más
Tipo de cirugía:
Según el momento determinado para llevar a cabo la operación cesárea: urgente o electiva
Número de la aguja:
Número de aguja de punción dural utilizada: 22 ó 25.
Hidratación pre y transoperatoria:
Hidratación utilizada por el anestesiólogo sumando ambos periodos del proceder anestésico – quirúrgico. Se establecieron los siguientes intervalos:
- 1000 ml – 1500 ml
- 1501 ml – 2000 ml
- 2001 ml o más
Cefalea post punción dural:
Cefalea postural fronto –occipital que se alivia con el decúbito supino y puede o no estar acompañada por signos y síntomas colaterales, se definió como: CON CEFALEA ó SIN CEFALEA.
Día de aparición de la cefalea:
Se precisó el día de comienzo de la misma: el 1er día, el 2do día, 3er día, y así sucesivamente.
Método de recolección de los datos.
Se confeccionó un instrumento con los datos necesarios elaborados por la autora, que luego fueron ingresados a una base de datos electrónica para su tabulación (Ver Anexos). Para ello se llevó a cabo una revisión documental de la historia clínica en el archivo del Hospital Gineco-Obstétrico Docente “Mariana Grajales “.
Técnicas Estadísticas.
Los datos recolectados en este estudio se almacenaron en un libro de Microsoft Excel 2007 y posteriormente fueron procesados mediante el paquete de programas estadísticos SPSS versión 15.0. La información resultante fue presentada en tablas donde se muestran frecuencias absolutas, porcentajes, razón de productos cruzados, así como los resultados de los procedimientos de estimación de parámetros y pruebas de hipótesis.
Considerando un nivel de confiabilidad del 95% se construyeron intervalos de confianza y se determinó como una característica puede o no estar relacionada con un evento de salud, en este caso la cefalea post punción dural, en quienes la tienen en relación a los que no la tienen.
Se utilizó la prueba de independencia en la distribución de Chi-cuadrado para verificar la existencia de asociación o relación entre dos variables. Se utilizó la significación de Monte Carlo en tablas con más del 20 % de las celdas con frecuencias esperadas menores que 5.
Como resultados de las pruebas estadísticas se muestra el valor de su estadígrafo así como el valor de la significación asociada al mismo (p):
- Muy significativa: si p es menor que 0,01
- Significativa: si p es mayor o igual que 0,01 y menor que 0,05.
- No significativa: si p es mayor o igual que 0,05.
RESULTADOS Y DISCUSION
En la Tabla No. 1 apreciamos que de nuestras 240 pacientes, 234 no presentaron cefalea post punción dural, lo que representa un 97,5 % de la muestra. Solo 6 pacientes hicieron esta complicación, para un 2,5 %. Encontramos que hay coincidencia de nuestros resultados con la literatura revisada, que de forma general la ubican entre un 3 y un 25 % 17,18. En estadísticas reportadas en nuestro país esta complicación varía su incidencia entre el 1,5 y el 16,2 %, lo que igualmente coincide con nuestra serie 19,20. (Ver Tabla No. 1).
En la Tabla No. 2 se aprecia la distribución de pacientes con cefalea post punción dural según grupos etáreos. El primer grupo (de 18 a 27 años) acumula 172 pacientes (el 71,66 % del total de la muestra), y de ellas 168 no hicieron cefalea para un 70 %. Cuatro pacientes presentaron la complicación para un 1,66 %. En el siguiente grupo (de 28 a 37 años) sólo 2 pacientes la desarrollaron para un 0,84 %. Se puede apreciar que en el último grupo (de 38 años y más), de un total de 8 cesareadas, no se registró incidencia en ninguna de ellas. En el análisis no existieron diferencias estadísticamente significativas (p >0,05). Se puede apreciar que el primer grupo (de 18 a 27 años) tiene el grueso de las pacientes de la muestra, mientras la sumatoria de las pacientes de los otros dos grupos (de 28 a 37 y de 38 y más), resultan menos de la mitad del total del primer grupo. El hecho de que nuestro estudio incluya solamente mujeres embarazadas, evento que sitúa nuestra muestra en un rango relativamente estrecho de edades, explica estos resultados y este comportamiento. Como factores predisponentes se describen el sexo femenino y la condición del embarazo. Factores hormonales y anatómicos (mayor elasticidad de las fibras de la duramadre, pérdidas aumentadas de líquido cefalorraquídeo durante el trabajo de parto y pérdidas mal corregidas durante este período) son los responsables de este aumento. Al revisar otras series que incluyen mujeres embarazadas, se explican estos factores 4,13,14, 21. A pesar de todo esto, muestra incidencia coincide con lo reportado. (Ver Tabla No. 2)
La Tabla No. 3 relaciona la CPPD con el calibre de la aguja utilizada para la punción. En ella puede observarse como esta complicación se presenta con menor frecuencia cuando utilizamos el trocar No. 25. En las pacientes en las que se usó aguja 22, se presentó en 2, para un 0,84% del total de la serie, mientras que cuando la técnica se realizó con aguja 25, esta complicación solo estuvo presente en el 1.66 % de los casos. En el análisis existieron diferencias estadísticas muy significativas (p< 0,01). El uso de agujas espinales de menor calibre y el diseño de la punta son factores fundamentales relacionados con la disminución de la incidencia de cefalea post punción dural, tal como queda demostrado en la literatura revisada 17,18,22. Los resultados de nuestro estudio coinciden completamente con esto. Es importante señalar que el empleo de los diferentes tipos de aguja para la punción lumbar en nuestro estudio estuvo ceñido a la disponibilidad de las mismas (Ver Tabla No. 3).
La hidratación pre y transoperatoria y su relación con la CPPL se representa en la Tabla 4. Casi la mitad de nuestras pacientes (118 para un 49,17 %) recibieron una hidratación perioperatoria comprendida entre 1501 y 2000 mililitros de cristaloides. De ellas 3 desarrollaron cefalea post punción dural para un 1,25 %. Estas 3 pacientes constituyen la mitad del total de 6 pacientes complicadas. Un 38,33 % (92 pacientes) recibieron hidratación entre 1000 y 1500 cc, mientras que 30 (12,5 %) recibieron más de 2000 mililitros. En nuestra serie la hidratación no fue un factor determinante en la aparición de cefalea post punción dural. Al aplicar el análisis estadístico no se demostraron diferencias estadísticas significativas (p>0,05). Hay que señalar que encontramos divergencia de criterios en este aspecto, pues existen otros estudios que sí han encontrado relación entre la hidratación y el desarrollo de cefalea, siendo más frecuente en aquellos que reciben menos de 1500 mililitros de soluciones parenterales 19, mientras que otros no la encuentran y plantean sus reservas al respecto, alegando que el líquido cefalorraquídeo recircula constantemente, su producción es autorregulada y no necesita de grandes volúmenes de líquido 17, 23, 24 ( Ver Tabla No. 4).
En la Tabla 5 se representa la relación entre la cefalea post punción dural y el tipo de cirugía. El 62,09 % (149) fueron hechas de forma urgente y el 37,91 % (91) de forma electiva. Las pacientes con cefalea fueron 4 dentro de las urgentes para el 1,67 % y 2 dentro de las electivas para un 0,83 %. Aquí se pone de manifiesto que dicha complicación tuvo un comportamiento similar tanto en la cirugía electiva como urgente, no existiendo diferencias significativas en el análisis estadístico (p >0,05). En las revisiones de lo publicado hasta el momento tampoco encontramos referencias a una posible relación entre estos dos factores. (Ver Tabla No. 5)
La cefalea post punción dural puede aparecer desde las primeras 24 horas hasta los 7 días posteriores a una punción lumbar 9. La Tabla 6 representa el momento de la aparición de esta. Podemos apreciar que 3 pacientes presentaron esta complicación en las primeras 24 horas después de la anestesia espinal, lo que representó un 50%, mientras que las 3 pacientes restantes lo hicieron al segundo día. En una revisión de bases de datos de Cochrane de 2016 se plantea que el 90 % aparece en los 3 primeros días y el 66 % aparece en las primeras 48 horas 25. Esto es consistente con nuestros datos. (Ver Tabla No. 6).
CONCLUSIONES
La incidencia de la cefalea post punción dural después de la anestesia espinal para la operación cesárea se correspondió con los reportes tanto nacionales como internacionales y pudo relacionarse de manera muy significativa con el calibre de la aguja de punción lumbar empleada, encontrando los resultados más favorables cuando fue utilizada la aguja número 25. En nuestro estudio la edad no modificó de forma significativa el comportamiento de la CPPD. En cuanto al tipo de cirugía y la hidratación perioperatoria tampoco se encontró relación con esta complicación.
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ANEXOS
Tabla No. 1
Distribución de las pacientes según la aparición de cefalea post punción dural.
| Pacientes | No. | % |
| Sin cefalea | 234 | 97,5 |
| Con cefalea | 6 | 2,5 |
| Total | 240 | 100 |
Fuente: Formulario de la investigación.
Tabla No. 2
Relación de la cefalea post punción dural según grupos etáreos.
| Edad en años | Con Cefalea | Sin Cefalea | TOTAL | |||
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| 18-27 | 4 | 1,66 | 168 | 70 | 172 | 71,66 |
| 28 -37 | 2 | 0,84 | 58 | 24,17 | 60 | 25,01 |
| 38 o más | 0 | 0 | 8 | 3,33 | 8 | 3,33 |
| Total | 6 | 2,5 | 234 | 97,5 | 240 | 100.00 |
Fuente: Formulario de la investigación
Significación estadística p>0,05
Tabla No. 3
Relación de la cefalea post punción dural con el numero de la aguja.
|
Número de la aguja |
Con Cefalea | Sin Cefalea | TOTALES | |||
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| 22 | 2 | 0,84 | 26 | 10,83 | 28 | 11,67 |
| 25 | 4 | 1,66 | 208 | 86,67 | 212 | 88,33 |
| Total | 6 | 2,5 | 234 | 97,50 | 240 | 100,00 |
Fuente: Formulario de la investigación
Significación estadística p<0,01
Tabla No. 4
Relación de la cefalea post punción dural y la hidratación pre y transoperatoria.
| Hidratación | Con Cefalea | Sin Cefalea | TOTAL | |||
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| 1000-1500 ml | 2 | 0,83 | 90 | 37,5 | 92 | 38,33 |
| 1501-2000 ml | 3 | 1,25 | 115 | 47,92 | 118 | 49,17 |
| 2001 ml o más | 1 | 0,42 | 29 | 12,08 | 30 | 12,5 |
| Total | 6 | 2,5 | 234 | 97,5 | 240 | 100 |
Fuente: Formulario de la investigación
Significación estadística p>0,05.
Tabla No. 5
Relación de la cefalea post punción dural con el tipo de cirugía.
| Tipo de cirugía | Con Cefalea | Sin Cefalea | TOTAL | |||
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| Electiva | 2 | 0,83 | 89 | 37,08 | 91 | 37,91 |
| Urgente | 4 | 1,67 | 145 | 60,42 | 149 | 62.09 |
| Total | 6 | 2,5 | 234 | 97,5 | 240 | 100 |
Fuente. Formulario de la investigación
Significación estadística p>0,05
Tabla No. 6
Distribución de la cefalea post punción dural según momento de aparición.
| Día de Aparición | No | % |
| 1er día | 3 | 50 |
| 2do día | 3 | 50 |
| Total | 6 | 100 |
Fuente: Formulario de la investigación
Anexo 1
Formulario de la investigación
Nombre:
Historia Clínica:
Edad:
Tipo de cirugía: electiva ———– urgente———–
Número de la aguja:
Hidratación pre y transoperatoria:
Cefalea post punción dural: Sí —– No ———
Día de comienzo: