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Incidentalomas suprarrenales: Guía integral para su diagnóstico y manejo basada en evidencia actualizada

Incidentalomas suprarrenales: Guía integral para su diagnóstico y manejo basada en evidencia actualizada

Autor principal: Steven Todd Supuy

Vol. XX; nº 07; 255

Adrenal incidentalomas: A comprehensive guide to diagnosis and management based on updated evidence

Fecha de recepción: 23 de enero de 2025
Fecha de aceptación: 27 de marzo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 255

Autores:

Steven Todd Supuy, Investigador independiente, San José, Costa Rica
Francesca Wright Molina, Investigadora independiente, San José, Costa Rica
Paulina Morales Berdugo, CCSS, San José, Costa Rica
Sofía Castaing Corella, Investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica
María Rebeca Ulate Arguedas, ParMedica, San José, Costa Rica
Kamila Barrantes Arrieta, CCSS, San José Costa Rica
Fabiola Meza Cordero, Investigadora independiente, Cartago, Costa Rica

Resumen

Los incidentalomas suprarrenales son masas detectadas incidentalmente mediante estudios de imagen realizados por motivos no relacionados con patologías adrenales. Aunque la mayoría son benignos y no funcionales, una proporción significativa puede ser maligna o presentar secreción hormonal autónoma, lo cual aumenta el riesgo de complicaciones metabólicas y cardiovasculares en las personas que los presentan. La incidencia de este tipo de tumores ha aumentado de manera significativa en los últimos años debido al avance en los estudios de imagen utilizados como elementos de rutina en el abordaje inicial para el diagnóstico de otras patologías. Las estrategias de tratamiento incluyen enfoques quirúrgicos y conservadores. Este artículo ofrece una guía integral para la evaluación y manejo de los incidentalomas suprarrenales, basada en una revisión sistemática de la literatura reciente.

Palabras clave

incidentaloma, tumor adrenal, feocromocitoma, adenoma suprarrenal, hipercortisolismo, síndrome de Cushing, secreción autónoma de cortisol leve, adrenalectomía

Abstract:

Adrenal incidentalomas are masses incidentally detected through imaging studies conducted for reasons unrelated to adrenal pathologies. Although most are benign and non-functional, a significant proportion may be malignant or exhibit autonomous hormonal secretion, increasing the risk of metabolic and cardiovascular complications in affected individuals. The incidence of these tumors has risen significantly in recent years due to advancements in imaging studies routinely used for diagnosing other conditions. Treatment strategies include both surgical and conservative approaches. This article provides a comprehensive guide for the evaluation and management of adrenal incidentalomas, based on a systematic review of recent literature.

Keywords:

incidentaloma, adrenal tumor, pheochromocytoma, adrenal adenoma, hypercortisolism, Cushing’s syndrome, mild autonomous cortisol secretion, adrenalectomy

Introducción

Los incidentalomas suprarrenales son masas de 10 mm o más que se descubren de manera fortuita en las glándulas suprarrenales durante estudios de imagen realizados por motivos no relacionados con sospechas de enfermedad suprarrenal. Esta definición excluye a pacientes sometidos a evaluaciones debido a síndromes hereditarios o a aquellos con cánceres extraadrenales conocidos, que están en procesos de estadificación o seguimiento. (1,2)

En la actualidad, el uso de estudios de imagen ha aumentado considerablemente en la práctica clínica para diagnosticar diversas patologías que afectan tanto la región abdominal como otras áreas del cuerpo. Como resultado, la detección de incidentalomas suprarrenales se ha vuelto más frecuente, lo que ha generado un interés creciente en su manejo adecuado.(3,4)

La mayoría de los incidentalomas son benignos sin embargo un porcentaje significativo puede ser maligno o presentar secreción hormonal autónoma, lo que podría afectar la salud metabólica y cardiovascular del paciente​ como en el caso de la secreción autónoma de cortisol leve (MACS) la cual puede estar asociada con un mayor riesgo de comorbilidades, como hipertensión, diabetes y osteoporosis.(5)

Las guías clínicas recientes coinciden en que la evaluación inicial de estas lesiones debe incluir tanto estudios hormonales como de imagen. Estas directrices abordan aspectos esenciales, como la evaluación del riesgo de malignidad, el tratamiento y los criterios para determinar si se requiere y puede ser posible la intervención quirúrgica. Además, proporcionan pautas claras para el monitoreo de aquellos que no son candidatos a cirugía.(6)

En este contexto, el objetivo de esta investigación es ofrecer una guía clínica integral para el manejo de los incidentalomas suprarrenales, basada en las mejores prácticas y en las recomendaciones más actualizadas disponibles.

Método

Se llevó a cabo una revisión bibliográfica sistemática de artículos científicos obtenidos de diversas bases de datos especializadas, incluyendo Cochrane, EBSCOhost, PubMed y ScienceDirect , así como revistas médicas de alto impacto, tales como The New England Journal of Medicine y The BMJ. La búsqueda se realizó utilizando una serie de términos clave, entre los cuales se incluyen: “incidentaloma”, “adenoma adrenal”, “masas adrenales”, “adrenalectomía”, “tumor adrenal”, “hipercortisolismo”, “aldosteronismo primario” y “feocromocitoma”.

Se incluyó únicamente literatura científica de alta calidad, preferiblemente con una actualización reciente, para garantizar que la revisión refleja el estado del conocimiento en la materia y contribuye a la discusión de las mejores prácticas en la evaluación y manejo de los incidentalomas adrenales. Los estudios seleccionados fueron analizados y sintetizados para proporcionar una visión comprensiva de las estrategias diagnósticas, terapéuticas y los avances en la comprensión de esta condición.

Los criterios de inclusión se limitaron a estudios originales, revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados entre enero de 2018 y noviembre de 2024. Además, solo se consideraron artículos publicados en inglés y español. La selección de los estudios se basó en su relevancia para el tema de los incidentalomas adrenales y su impacto en la práctica clínica actual.

Epidemiologia

Los incidentalomas suprarrenales tienen una prevalencia en adultos estimada entre el 1 y 6%, y su aparición aumenta de manera notable con la edad, especialmente entre la quinta y séptima década de vida, no hay predileccion por sexo ya que se encuentra distribuida de manera equitativa entre hombres y mujeres. Los principales factores de riesgo descritos en la literatura son la etnia caucasica, comorbilidades asociadas como obesidad, diabetes tipo 2 e hipertensión arterial. Los incidentalomas suprarrenales tienen una presentación típicamente unilateral aunque en el 15% de los casos se reporta bilateralidad y esta incidencia aumenta ante la presencia de secreción autónoma de cortisol. En cuanto a la población pediátrica el neuroblastoma es el tumor incidental más común de la glándula suprarrenal. Basado en estudios poblacionales a gran escala, la frecuencia de detección de lesiones focales en las glándulas suprarrenales ha aumentado aproximadamente 10 veces en los últimos 30 años, lo cual se explica principalmente por el incremento en la realización de estudios de imagen. La prevalencia de incidentalomas adrenales hormonalmente activos constituye alrededor del 11 y 25% de los casos y su distribución está dada de la siguiente manera: secreción autónoma de cortisol leve (MACS) aproximadamente 5.6 a 33.5%, tumores secretores de aldosterona 3-6%, feocromocitomas 3-5%, sindrome de cushing 2-4%, los tumores productores de andrógenos representan una pequeña fracción de los incidentalomas adrenales con una incidencia estimada de 1-5%. (2,7,8).

Presentación clínica

La mayoría de los incidentalomas son asintomáticos y no presentan signos clínicos evidentes, especialmente en el caso de adenomas no funcionales. Sin embargo, una proporción significativa puede manifestar disfunción hormonal, lo que conlleva una variedad de presentaciones clínicas.(5)

Entre las alteraciones hormonales más comunes se encuentra la secreción autónoma leve de cortisol (MACS, por sus siglas en inglés), los tumores productores de aldosterona, los feocromocitomas y en muchísima menor frecuencia los incidentalomas pueden estar asociados con el síndrome de Cushing manifiesto o con la producción excesiva de andrógenos. Cada una de estas entidades tendrán sus características clínicas específicas o podrá a su vez tener una presentación similar entre ellas por lo que la pericia clínica y el apoyo con los estudios hormonales pueden ayudar de manera manifiesta a la identificación de la entidad que esté presentando el paciente.(5,7)

Secreción autónoma de cortisol leve (MACS)

Está caracterizada por una hipersecreción subclínica de cortisol que no alcanza a causar un síndrome de Cushing manifiesto, pero que se asocia a un mayor riesgo de complicaciones metabólicas como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad visceral,  osteoporosis, sarcopenia, infecciones y enfermedades cardiovasculares. Los pacientes con MACS pueden ser clínicamente silentes o presentar síntomas inespecíficos, como fatiga o resistencia a la insulina. (2,5)

Tumores productores de aldosterona

Estos pueden presentarse con hipertensión arterial resistente al tratamiento y trastornos hidroelectrolíticos, especialmente hipokalemia. Estos hallazgos deben ser investigados en pacientes con incidentalomas y síntomas sugestivos de hiperaldosteronismo.(2,9)

Feocromocitomas

Estos son tumores neuroendocrinos originados de las células cromafines de la médula suprarrenal y los cuales se caracterizan por la producción episódica de catecolaminas. Aunque los feocromocitomas se pueden presentar como un incidentaloma suprarrenal al momento de realizar una historia clínica minuciosa y un examen físico dirigió, muchos pacientes presentaran los síntomas clásicos de feocromocitoma ademas de antecedentes heredofamiliares de este tipo de masas. Típicamente pueden cursar con sintomatología marcada por crisis hipertensivas, sudoración profusa, palpitaciones y cefalea, debido a la secreción excesiva de catecolaminas. Sin embargo, algunos feocromocitomas pueden ser asintomáticos, lo que subraya la importancia de una evaluación hormonal sistémica incluso en ausencia de síntomas evidentes.(10)

Sindrome de cushing

Caracterizado por signos clásicos de hipercortisolismo, como obesidad central, fragilidad cutánea, miopatía proximal e intolerancia a la glucosa. Esta presentación clínica más florida suele ser más fácil de identificar, aunque representa una minoría dentro de los incidentalomas funcionales. (2,7)

Tumores productores de hormonas sexuales

Es extremadamente raro que un paciente se presente con un incidentaloma suprarrenal productor de hormonas sexuales (estrógeno o testosterona) y que estos a su vez carezcan de manifestaciones clínicas observables. En el caso de las mujeres, estos tumores pueden causar signos de virilización rápida, como hirsutismo severo, alopecia de patrón masculino, acné resistente, voz más grave, amenorrea o irregularidades menstruales. En hombres, la presentación puede incluir ginecomastia de rápida aparición, atrofia testicular, pérdida del libido o signos de feminización debido a la conversión periférica de andrógenos a estrógenos. (5)

Diagnostico

El diagnóstico por imágenes desempeña un papel central en la evaluación de los incidentalomas adrenales, permitiendo no solo la detección precoz, sino también la caracterización precisa de las masas y la estimación del riesgo de malignidad. Los avances recientes en técnicas de imagenología y la actualización de los criterios de evaluación han mejorado significativamente la precisión diagnóstica, optimizando la toma de decisiones clínicas y reduciendo la necesidad de estudios invasivos. (11, 12)

Técnicas Principales y Criterios de Evaluación

  1. Tomografía Computarizada (TC) sin Contraste:
    Es la primera línea de evaluación para los incidentalomas adrenales. Una masa homogénea con una densidad ≤ 10 unidades Hounsfield (HU) sugiere un adenoma benigno rico en lípidos, eliminando la necesidad de seguimiento adicional en la mayoría de los casos. Este criterio actualizado ha eliminado el requisito previo de tamaño (< 4 cm), lo que significa que una lesión con estas características puede considerarse benigna, independientemente de su tamaño​. Este enfoque simplificado permite clasificar correctamente hasta un 70% de los incidentes sin necesidad de pruebas adicionales. (7)
  2. Resonancia Magnética (RM) con Desplazamiento Químico:
    La RM es especialmente útil en pacientes en los que la TC no es concluyente o está contraindicada. El análisis de desplazamiento químico es capaz de diferenciar entre adenomas benignos y lesiones malignas, con una sensibilidad del 86% al 90% y especificidad del 85%​. Este método detecta la presencia de lípidos intracelulares en adenomas, lo cual ayuda a confirmar su naturaleza benigna. (7)
  3. TC con Lavado de Contraste (Washout):
    Aunque tradicionalmente se ha utilizado para diferenciar entre lesiones benignas y malignas, las revisiones más recientes han demostrado un rendimiento subóptimo de esta técnica, con una sensibilidad del 16% y especificidad del 86%. Debido a su precisión limitada y costo asociado, las últimas guías no recomiendan esta prueba como segunda línea de evaluación para masas adrenales. (7)
  4. Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18F-FDG:
    Esta técnica es útil en pacientes con antecedentes de malignidad extra-adrenal, para diferenciar entre metástasis y adenomas benignos. La relación estandarizada de captación (SUV) adrenal-hígado superior a 2.5 ha mostrado una sensibilidad y especificidad del 85% al 90%​. Sin embargo, falsos positivos pueden ocurrir en adenomas funcionales, y falsos negativos en metástasis pequeñas o en presencia de necrosis. (7)

Biopsia

La biopsia de la glándula adrenal es un procedimiento poco frecuente, reservado únicamente para situaciones específicas, como masas adrenales no funcionales de origen incierto, donde sus resultados pueden influir en la decisión terapéutica. Es particularmente útil en casos sospechosos de metástasis, linfomas, sarcomas o infecciones adrenales, como la tuberculosis. La técnica ofrece alta sensibilidad y especificidad para detectar malignidad (89-100% y 91-99%, respectivamente). (5,7)

No obstante, no se recomienda para el diagnóstico de carcinoma adrenocortical (ACC) debido a su baja fiabilidad y al riesgo de diseminación del tumor. Además, la biopsia tiene un porcentaje de resultados no concluyentes del 3 al 8.7% y un riesgo de complicaciones cercano al 4%, incluyendo hemorragia periadrenal o neumotórax. La biopsia guiada por ultrasonido endoscópico suele ser más segura que la realizada mediante TC. Es fundamental descartar el feocromocitoma antes del procedimiento, ya que su punción accidental puede desencadenar crisis hipertensivas, temblores y taquicardia. (7)

Factores de Riesgo de Malignidad en Imágenes

  • Tamaño tumoral: El riesgo de malignidad aumenta con el tamaño de la masa. Mientras que solo el 6% de los tumores < 2 cm son malignos, este porcentaje aumenta a 34% en tumores > 4 cm. Las masas grandes, especialmente si son heterogéneas, requieren evaluación más detallada. (7)
  • Crecimiento tumoral: Un crecimiento de más de 8 mm en un período de 2 a 12 meses es un indicador importante de malignidad. La mayoría de los adenomas benignos muestran un crecimiento mínimo o nulo a lo largo del tiempo. (7)

Evaluacion Hormonal

La evaluación hormonal constituye un componente esencial en el abordaje diagnóstico de los incidentalomas adrenales, esta debe realizarse de manera sistemática y personalizada, teniendo en cuenta las características clínicas del paciente y posibles interferencias con los resultados de laboratorio. La combinación de múltiples pruebas bioquímicas, junto con la evaluación de factores clínicos permite un diagnóstico más preciso ya que facilita la identificación de posibles excesos hormonales, los cuales pueden tener implicaciones clínicas importantes. (1,11)

Evaluación Bioquímica del Exceso de Cortisol

La prueba inicial recomendada para evaluar hipercortisolismo es el test de supresión con dexametasona de 1 mg (1-mg ODST). Se sospecha de secreción autónoma leve de cortisol (MACS) si el cortisol sérico post-dexametasona es >1.8 µg/dL. Es fundamental descartar el uso de glucocorticoides exógenos antes de realizar esta prueba, ya que podrían interferir en los resultados. En caso de resultados dudosos, la medición simultánea de dexametasona en plasma puede confirmar la correcta absorción del fármaco. Otras pruebas, como la medición de ACTH matutina, ayudan a determinar la independencia del eje hipofisario-adrenal. (11)

En pacientes con sospecha clínica de síndrome de Cushing, se recomienda complementar el 1-mg ODST con cortisol urinario libre de 24 horas (UFC) y cortisol salival nocturno (LNSC). Sin embargo, en el contexto de MACS, estas pruebas suelen ser normales debido a la conservación del ritmo circadiano del cortisol. (2)

Evaluación del Exceso de Catecolaminas

Para la detección de feocromocitomas, las pruebas de elección son las metanefrinas plasmáticas o urinarias. Ambas tienen alta sensibilidad diagnóstica, aunque las metanefrinas plasmáticas muestran un rendimiento ligeramente superior en condiciones controladas. Es esencial considerar factores preanalíticos, como medicamentos o enfermedades que puedan generar falsos positivos​. (4,10)

Evaluación del Exceso de Aldosterona

En pacientes con hipertensión resistente o hipopotasemia inexplicada, se debe investigar la presencia de hiperaldosteronismo primario mediante la medición del índice aldosterona/renina. Es importante tener en cuenta que ciertos antihipertensivos pueden afectar estos resultados, lo que debe considerarse al interpretar los valores obtenidos. (9,13)

Tratamiento

El abordaje terapéutico de los incidentalomas adrenales depende de múltiples factores, incluyendo la funcionalidad hormonal, el riesgo de malignidad, y la presencia de comorbilidades asociadas. Las estrategias de manejo pueden dividirse en tratamiento quirúrgico y conservador, cada una con sus beneficios y limitaciones. La elección del tratamiento debe ser individualizada, considerando la situación clínica del paciente y las guías actuales. (7,14)

Adrenalectomía
La adrenalectomía laparoscópica es la opción de tratamiento más efectiva en pacientes con MACS clínicamente significativo. La cirugía ha demostrado mejorar el control de la presión arterial, la glucemia y los perfiles lipídicos. Según una revisión sistemática, el 72% de los pacientes experimentó mejoría en el control de la hipertensión, mientras que el 46% mostró mejoras en el metabolismo de la glucosa​. Además, la adrenalectomía puede reducir la incidencia de fracturas vertebrales, especialmente en aquellos con osteoporosis relacionada con MACS.(7, 14)

No obstante, la cirugía no está exenta de riesgos. Las complicaciones postoperatorias incluyen insuficiencia suprarrenal, hipertensión persistente y, en algunos casos, falta de mejoría en las comorbilidades metabólicas. Por ello, la decisión de realizar una adrenalectomía debe basarse en una evaluación cuidadosa del riesgo-beneficio, teniendo en cuenta la edad del paciente, la gravedad de las comorbilidades y las preferencias individuales.(7,14)

Tratamiento Conservador
El manejo conservador, que incluye modificaciones en el estilo de vida y tratamiento farmacológico para controlar las comorbilidades asociadas, es una alternativa para pacientes con alto riesgo quirúrgico o que no desean someterse a cirugía. Aunque menos efectivo en el control del exceso hormonal, este enfoque puede mejorar la calidad de vida del paciente y reducir los riesgos cardiovasculares si se optimiza el tratamiento de condiciones como hipertensión y diabetes​. Se recomienda un seguimiento clínico anual para monitorear la progresión de las comorbilidades y reevaluar la necesidad de intervención quirúrgica. (7, 14)

Manejo de Incidentalomas Benignos No Funcionales

Para los incidentalomas adrenales no funcionales de aspecto benigno en la TC sin contraste (≤ 10 HU), las guías de la Sociedad Europea de Endocrinología (ESE) desaconsejan el seguimiento por imagen, siempre que el tamaño sea menor de 4 cm. El riesgo de malignización en estas lesiones es extremadamente bajo​. Sin embargo, en tumores lipídicos pobres o mayores de 4 cm, se recomienda un monitoreo más cercano, incluyendo imágenes de seguimiento o evaluación hormonal adicional si surgen nuevas preocupaciones clínicas.(7, 14)

Evaluación Continua y Decisión Terapéutica

La decisión entre tratamiento quirúrgico o conservador debe ser individualizada. Los pacientes jóvenes, con comorbilidades metabólicas recientes y un mayor grado de cortisol autónomo, pueden beneficiarse más de la adrenalectomía. Por otro lado, aquellos con comorbilidades bien controladas o que presentan riesgos quirúrgicos elevados pueden optar por un manejo conservador con monitoreo regular.(7,14)

En cualquier caso, se recomienda una reevaluación periódica para detectar signos de progresión hacia un exceso hormonal más significativo o nuevas complicaciones metabólicas, lo que podría justificar un cambio en la estrategia de tratamiento.(14)

Conclusiones

La detección de incidentalomas suprarrenales ha experimentado un aumento significativo en los últimos años, en gran parte debido a la expansión del uso de estudios de imagen en la práctica clínica. Esta mejora en las técnicas diagnósticas ha facilitado la identificación de masas adrenales, incluso en pacientes que no presentan síntomas. Los análisis hormonales desempeñan un papel crucial en la identificación de alteraciones funcionales que podrían tener implicaciones clínicas importantes para la salud del paciente.

El tratamiento de los incidentalomas suprarrenales debe ser individualizado, tomando en cuenta factores clave como la actividad hormonal, el riesgo de malignidad y la presencia de comorbilidades asociadas. Además, dado que estos incidentalomas pueden evolucionar con el tiempo, es esencial llevar a cabo un seguimiento continuo y una reevaluación periódica. Los pacientes deben ser monitoreados para detectar posibles progresiones hacia un exceso hormonal más pronunciado o la aparición de nuevas complicaciones metabólicas, lo que podría requerir ajustes en la estrategia terapéutica.

Adoptar un enfoque integral y flexible es fundamental para asegurar los mejores resultados clínicos en los pacientes con incidentalomas suprarrenales.

Referencias

1. Janiak K, Józwik-Plebanek K, Kamiński G. Recent guidelines for diagnostic and therapeutic management of accidentally detected adrenal tumours (incidentaloma) in adults. Endokrynol Pol [Internet]. 2024;75(4):385–94. Disponible en: http://dx.doi.org/10.5603/ep.100278
2. Coscia K, Verrienti M, Di Dalmazi G, Zatelli MC. Who and how to screen for endogenous hypercortisolism in adrenal and pituitary incidentaloma. J Endocrinol Invest [Internet]. 2024; Disponible en: http://dx.doi.org/10.1007/s40618-024-02456-6
3. Stewart C, Davenport MS, Miglioretti DL, Smith-Bindman R. Types of evidence needed to assess the clinical value of diagnostic imaging. NEJM Evid [Internet]. 2024;3(7):EVIDra2300252. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1056/EVIDra2300252
4. Kokoszka J, Opalinska M, Sitarz K, Kolasa M, Szewczyk M, Bugajska J, et al. 24-hour urine metanephrine excretion in patients diagnosed with adrenal incidentaloma: impact of commonly used drugs on a clinical decision. Pol Arch Intern Med [Internet]. 2024;134(3). Disponible en: http://dx.doi.org/10.20452/pamw.16646
5. Kebebew E. Adrenal incidentaloma. N Engl J Med [Internet]. 2021;384(16):1542–51. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMcp2031112
6. Petramala L, Circosta F, Marino L, Palombi E, Costanzo ML, Servello A, et al. Clinical evaluation of adrenal incidentaloma: The experience of a referral center. Biomedicines [Internet]. 2024;12(8). Disponible en: http://dx.doi.org/10.3390/biomedicines12081910
7. Bancos I, Prete A. Approach to the patient with adrenal incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab [Internet]. 2021;106(11):3331–53. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1210/clinem/dgab512
8. Zhu X, Liu S, Yuan Y, Gu N, Sha J, Guo Y, et al. Clinical features and treatment options for pediatric adrenal incidentalomas: a retrospective single center study. BMC Pediatr [Internet]. 2024;24(1):186. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s12887-024-04673-7
9. Leopold JA, Ingelfinger JR. Aldosterone and treatment-resistant hypertension. N Engl J Med [Internet]. 2023;388(5):464–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMe2213559
10. Sánchez Sosa J, Peiger-Flores BM. Feocromocitoma: Una causa inusual de angina. Acta Med Colomb [Internet]. 2023;49(1). Disponible en: http://dx.doi.org/10.36104/amc.2024.2904
11. Hanna FWF, Issa BG, Sim J, KeevilB, Fryer AA. Management of incidental adrenal tumours. BMJ [Internet]. 2018;j5674. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1136/bj.j567
12. Petramala L, Circosta F, Marino L, Palombi E, Costanzo ML, Servello A, et al. Clinical evaluation of adrenal incidentaloma: The experience of a referral center. Biomedicines [Internet]. 2024;12(8):1910. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3390/biomedicines12081910
13. Choy KW, Fuller PJ, Russell G, Li Q, Leenaerts M, Yang J. Primary aldosteronism. BMJ [Internet]. 2022;e065250. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1136/bmj-2021-065250
14. Ren X, Nan M, Zhang X. Evaluating the efficacy of surgical and conservative approaches in mild autonomous cortisol secretion: a meta-analysis. Front Endocrinol (Lausanne) [Internet]. 2024;15. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3389/fendo.2024.1399311