Inestabilidad glenohumeral: manejo y tratamiento
Autor principal: Juan Falcón Goicoechea
Vol. XIX; nº 4; 104
Glenohumeral instability: management and treatment
Fecha de recepción: 08/01/2024
Fecha de aceptación: 13/02/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 4; 104
AUTOR PRINCIPAL: Juan Falcón Goicoechea
AUTORES: Carolina Perales Calzado, María Embarba Gascón, Álvaro Chueca Marco, Marta Plaza Cardenete, Elena García Cristóbal, Irene Cemborain Goñi
Centro de trabajo actual: HCU LOZANO BLESA ZARAGOZA, ESPAÑA
RESUMEN
Las lesiones glenohumerales engloban una variedad de problemas que afectan la articulación del hombro, una región anatómica altamente móvil pero susceptible a distintos tipos de daño. Esta unión entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula permite una amplia gama de movimientos, pero factores como traumatismos, desgaste o desequilibrios biomecánicos pueden conducir a diversas afecciones. Estas lesiones pueden originarse tanto por eventos traumáticos como por procesos degenerativos o desequilibrios biomecánicos. Entre las más destacadas se encuentran las inestabilidades glenohumerales, que se manifiestan por una pérdida anormal de la posición normal de la articulación, ya sea en dirección anterior, posterior o multidireccional. Dichas inestabilidades requieren enfoques terapéuticos específicos.
Palabras clave: Inestabilidad glenohumeral, diagnóstico de la inestabilidad glenohumeral, tratamiento de la inestabilidad glenohumeral, manejo inestabilidad glenohumeral
ABSTRACT
Glenohumeral injuries encompass a variety of problems that affect the shoulder joint, an anatomical region that is highly mobile but susceptible to different types of damage. This union between the head of the humerus and the glenoid cavity of the scapula allows a wide range of movement, but factors such as trauma, wear, or biomechanical imbalances can lead to various conditions. These injuries can originate both from traumatic events and from degenerative processes or biomechanical imbalances.
Among the most prominent are glenohumeral instabilities, which are manifested by an abnormal loss of the normal position of the joint, whether in an anterior, posterior or multidirectional direction. Such instabilities require specific therapeutic approaches.
Keywords: Glenohumeral instability, diagnosis of glenohumeral instability, treatment of glenohumeral instability, management of glenohumeral instability
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCION
La inestabilidad glenohumeral representa una entidad clínica en el ámbito ortopédico que afecta la articulación del hombro, específicamente la interfase entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula. Esta articulación, reconocida por su amplio rango de movimiento, conlleva inherente flexibilidad, pero su propensión a la inestabilidad se manifiesta mediante el desplazamiento anormal de la cabeza del húmero fuera de su posición anatómica, generando episodios recurrentes de dislocación o subluxación glenohumeral.
Dicha inestabilidad puede categorizarse en dos subtipos predominantes: la inestabilidad traumática, resultado de eventos lesivos agudos como luxaciones o subluxaciones secundarias a accidentes o caídas, y la inestabilidad atraumática, que se desarrolla de manera progresiva debido a factores anatómicos, musculares o ligamentosos subyacentes. Ambos presentan sintomatología común, caracterizada por dolor persistente, percepción de inestabilidad articular, fenómenos de clics o chasquidos durante el movimiento y, en casos avanzados, incapacidad funcional para la ejecución de actividades diarias.
Los factores predisponentes incluyen la laxitud ligamentosa intrínseca, la debilidad muscular en la región del hombro y antecedentes familiares de la afección. Las modalidades terapéuticas abarcan desde enfoques conservadores, como la fisioterapia para fortalecimiento muscular y mejora de la estabilidad, hasta intervenciones quirúrgicas en situaciones más severas. El enfoque terapéutico se orienta hacia la restauración de la estabilidad articular, mitigación del dolor y mejora funcional, con el objetivo de facilitar la reincorporación óptima del individuo a sus actividades cotidianas.
EPIDEMIOLOGIA
La inestabilidad glenohumeral exhibe una distribución particular en cuanto a su incidencia, mostrando picos destacados durante la segunda y sexta década de la vida. Es relevante señalar que aproximadamente el 95% de los casos de inestabilidad glenohumeral encuentran su génesis en lesiones traumáticas, siendo este un factor determinante en la etiopatogenia de la condición.
En el segmento demográfico de individuos menores de 20 años, se observa una notable tasa de recurrencia alcanzando el 90%, cifra que decrece de manera progresiva con el avance de la edad. Esta tendencia inversamente proporcional entre la edad y la recurrencia sugiere una dinámica evolutiva en la estabilidad glenohumeral a lo largo del desarrollo. No obstante, resulta de particular interés observar que, simultáneamente, se registra un incremento significativo en la incidencia de roturas concomitantes del manguito rotador en cohortes de mayor edad, lo que podría atribuirse a la suma de factores degenerativos y biomecánicos asociados al envejecimiento articular.
ANATOMIA
La estabilidad de la articulación glenohumeral está intrínsecamente determinada por una compleja red de estructuras anatómicas que actúan de manera sinérgica para asegurar la integridad funcional de esta articulación. Entre estas estructuras, el reborde glenoideo o labrum desempeña un papel crucial al contribuir al aumento tanto del tamaño como de la profundidad de la fosa glenoidea, proporcionando un elemento anatómico que favorece la congruencia articular y, por ende, la estabilidad.
La cápsula articular, revestimiento fibroso que rodea la articulación, constituye otro componente fundamental en el mantenimiento de la estabilidad glenohumeral.
Asimismo, los ligamentos glenohumerales, distribuidos en distintas zonas anatómicas, desempeñan un papel significativo. En la región anterior, superior y posterior de la articulación, se localizan ligamentos específicos, organizados en haz anterior y posterior, que colaboran en la restricción de movimientos indeseados y proporcionan anclajes esenciales para la integridad estructural.
Esta red ligamentosa se segmenta adicionalmente en regiones anatómicas específicas, tales como los ligamentos glenohumerales medio, inferior y superior, cada uno con sus haces anterior y posterior. Esta distribución segmentada confiere a la articulación glenohumeral una estructura equilibrada y multifacética, permitiendo una amplia gama de movimientos mientras mantiene la estabilidad esencial.
FISIOPATOLOGIA
La estabilidad de la articulación del hombro es una responsabilidad compartida entre diversos agentes limitadores, tanto de naturaleza pasiva como dinámica. En el complejo entramado anatómico, la interacción y correcto funcionamiento de estas estructuras son cruciales para evitar la manifestación de inestabilidades funcionales, las cuales pueden surgir como consecuencia del fallo individual o combinado de estos elementos.
Los mecanismos estáticos desempeñan un papel esencial en este contexto. El arco coracoacromial, que se proyecta sobre la articulación, junto con la configuración de la fosa glenoidea, contribuye al establecimiento de una plataforma anatómica que favorece la congruencia y, por ende, la estabilidad. El labrum, por su parte, aporta al aumento tanto del tamaño como de la profundidad de la fosa glenoidea, consolidando la integridad estructural.
Las estructuras capsuloligamentosas, conformadas por el ligamento glenohumeral superior, el ligamento glenohumeral medio y el complejo ligamento glenohumeral inferior, desempeñan roles específicos en la estabilización de la articulación. El ligamento glenohumeral superior, por ejemplo, contribuye significativamente a la estabilidad durante la aducción del brazo. El ligamento glenohumeral medio, por su parte, se erige como un estabilizador crucial en situaciones de abducción a 45 grados y rotación externa. El complejo ligamento glenohumeral inferior, segmentado en porciones anterior y posterior, actúa como un eficiente estabilizador ante las fuerzas de traslación, preveniendo desplazamientos indeseados, tanto en la dirección anterior como posterior.
En el contexto de la estabilidad de la articulación del hombro, los mecanismos dinámicos juegan un papel vital. El manguito rotador, compuesto por músculos como el supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, trabaja en conjunto para mantener la cabeza del húmero centrada en la cavidad glenoidea durante los movimientos, asegurando estabilidad en diferentes posiciones y amplitudes de movimiento.
Además, los músculos peri escapulares generan inclinación vertical de la escápula, contribuyendo a la alineación adecuada y mejorando la estabilidad, especialmente en movimientos complejos. El tendón de la porción larga del bíceps, al insertarse en la articulación del hombro, regula la posición de la cabeza humeral, influyendo en la estabilidad general.
Estos mecanismos dinámicos, representados por el manguito rotador, los músculos peri escapulares y el tendón bicipital, trabajan de manera coordinada para mantener la estabilidad y funcionalidad de la articulación glenohumeral en diversas situaciones y movimientos.
CLINICA
La luxación anterior de la articulación glenohumeral se manifiesta clínicamente con una sintomatología marcada, incluyendo dolor intenso acompañado de una deformidad en charretera. En este escenario, es común observar una actitud del hombro en ligera abducción y rotación externa, con notoria incapacidad para realizar rotación interna y aducción. Dada la proximidad anatómica, es de crucial importancia evaluar la integridad de la función nerviosa, especialmente la del nervio axilar, para descartar posibles compromisos neurovasculares.
En contraste, la luxación posterior, a pesar de no presentar una deformidad evidente, puede pasar desapercibida en una evaluación inicial en hasta un 50% de los casos. Este tipo de luxación se caracteriza por una actitud del hombro en aducción y rotación interna, a menudo evidenciada por el uso de un cabestrillo. La limitación principal en este escenario se observa en la restricción de la rotación externa.
La inestabilidad multidireccional, que se manifiesta con mayor frecuencia en pacientes jóvenes, se asocia con una tendencia a oponerse a la abducción, rotación externa y extensión del hombro. En la evaluación clínica, es imperativo realizar comparaciones con el hombro sano para discernir con precisión las alteraciones y establecer un diagnóstico adecuado.
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA
El proceso diagnóstico de la inestabilidad glenohumeral se fundamenta en una exhaustiva evaluación de la historia clínica del paciente. En este contexto, se destaca la importancia de recopilar información detallada respecto a elementos claves, como la edad del individuo, su sexo, mano dominante y ocupación, con el propósito de contextualizar y valorar adecuadamente la posibilidad de recurrencia de la condición.
Es esencial indagar acerca de la presencia de eventos traumáticos, ya sea a través de traumas intensos o contracciones musculares generadas por descargas eléctricas o convulsiones, ya que dichos antecedentes pueden ser indicativos de una posible luxación posterior. Además, se presta especial atención a la identificación de síntomas previos de inestabilidad o hiperlaxitud en el paciente, dado que en individuos con laxitud, la inestabilidad glenohumeral puede manifestarse tras traumatismos mínimos o incluso sin un evento traumático evidente.
La recopilación del número de episodios previos de inestabilidad es un componente crucial en la evaluación clínica. Este dato proporciona insights valiosos sobre la frecuencia y la cronicidad de los episodios de inestabilidad, contribuyendo a una comprensión más completa del curso evolutivo de la afección.
EXPLORACION FISICA
En el examen físico, resulta esencial incorporar diversas técnicas exploratorias que permitan poner de manifiesto nuestras sospechas clínicas en relación con la posible presencia de inestabilidad glenohumeral. El Test de Load and Shift constituye una de estas maniobras diagnósticas, implicando el desplazamiento de la cabeza humeral hacia adelante y hacia atrás en un plano perpendicular a la escápula. Durante este procedimiento, se aplica una carga axial que comprime la cabeza humeral contra la escápula, permitiendo evaluar la estabilidad y movilidad de la articulación glenohumeral en términos de desplazamiento anterior y posterior.
La Prueba del Surco, por otro lado, se lleva a cabo mediante la aplicación de una tracción hacia abajo en el miembro afectado, generando la manifestación de un surco palpable debajo del acromion. Este método se revela como un indicador clínico valioso para evaluar la laxitud y estabilidad de la articulación glenohumeral, proporcionando información acerca de la capacidad de la articulación para resistir fuerzas de tracción en dirección inferior.
Las Pruebas de Aprehensión, que engloban movimientos de abducción, rotación externa y extensión del brazo, resultan cruciales en la evaluación clínica de la inestabilidad glenohumeral. Una respuesta positiva en esta prueba se evidencia cuando el paciente, por temor a la luxación, impide que el examinador continúe con el movimiento. Posteriormente, el Test de Recolocación, iniciado desde la posición de aprehensión, implica la aplicación de presión hacia posterior en el húmero. Esta maniobra busca reducir el miedo y mejorar la tolerancia a la rotación externa.
El Test de Sorpresa se ejecuta aplicando abducción y rotación externa mientras se presiona el húmero hacia posterior. Al liberar repentinamente esta presión posterior, se busca generar una reacción abrupta de aprehensión por parte del paciente.
Finalmente, el Jerk Test se lleva a cabo con el brazo en antepulsión, empujando el codo hacia atrás. La prueba se considera positiva si se percibe un chasquido, indicativo de inestabilidad posterior de la articulación glenohumeral.
DIAGNOSTICO POR IMAGEN
En el proceso de diagnóstico por imagen para evaluar la articulación glenohumeral, la radiografía (Rx) desempeña un papel importante, aunque su aplicación debe tener en cuenta la peculiaridad anatómica de la cavidad glenoidea. Se desaconseja la realización de radiografías en el plano del tronco debido a que la cavidad glenoidea se proyecta hacia adelante con un ángulo de 45º. En consecuencia, las radiografías son más efectivas en el plano de la escápula, respetando este ángulo de inclinación y permitiendo una visualización más clara de las estructuras articulares.
En la proyección AP, se observa la superposición del reborde anterior y posterior, proporcionando información sobre posibles irregularidades en estas áreas. La proyección lateral en Y, por su parte, destaca por delinear el contorno en Y de la escápula, y en una articulación de hombro normal, el húmero se encuentra dentro de la fosa glenoidea, ofreciendo una visión precisa de la anatomía.
La proyección axilar, realizada durante la abducción completa, brinda detalles sobre la articulación, siendo modificada, por ejemplo, mediante la técnica de Bloom cuando la abducción completa no es factible. La variante axilar lateral de West Point es especialmente útil para evaluar posibles lesiones óseas de tipo Bankart.
Para obtener información más detallada sobre defectos óseos, la tomografía computarizada (TC) es una herramienta valiosa. Permite determinar el tamaño y la localización de posibles defectos en el reborde glenoideo y la cabeza humeral.
En cuanto a la resonancia magnética (RMN), esta técnica resulta fundamental para evaluar estructuras blandas como el manguito rotador, la cápsula glenohumeral y el rodete glenoideo, proporcionando una visión integral de la integridad de estas estructuras en el contexto de la inestabilidad glenohumeral.
COMPLICACIONES
Las complicaciones asociadas a la luxación anterior de la articulación glenohumeral abarcan una diversidad de aspectos que merecen una exploración detallada y comprensiva.
En primer lugar, la recidiva de la luxación emerge como la complicación más frecuente, revelándose cada vez más vinculada a traumatismos de menor energía. Cabe destacar que esta recurrencia no está sujeta al tiempo transcurrido ni al tipo de inmovilización aplicada tras el primer episodio, lo cual añade un componente desafiante a la gestión clínica.
Los factores de riesgo para la recidiva de la luxación incluyen la edad temprana, especialmente inferior a 20 años, el género masculino, la presencia de hiperlaxitud ligamentosa, la participación en deportes de contacto y la existencia de defectos glenoideos y humerales. Además, las roturas del manguito rotador, que tienden a aumentar con la edad, alcanzan hasta un 80% en individuos mayores de 60 años, confiriendo una dimensión adicional a la complejidad de estas complicaciones.
En el ámbito de las lesiones capsuloligamentosas, la lesión de Bankart surge como la más común, caracterizada por una avulsión de la cápsula y el labrum anteroinferior, fenómeno que puede ser visualizado mediante técnicas como la artroscopia. Es crucial reconocer que, además de la lesión de Bankart, existen otras variantes de lesiones capsuloligamentosas que condicionan el tratamiento y pueden contribuir a la recurrencia de luxaciones si no se diagnostican adecuadamente. Estas variantes incluyen la lesión de Perthes, una lesión no desplazada del labrum con manguito periostico glenoideo medio normal, la lesión ALPSA, donde los ligamentos anteriores se desprenden y se adhieren medialmente al cuello de la escápula con el periostio anterior desprendido pero intacto, y la lesión de avulsión de ligamento gleno-humeral en su porción humeral, una entidad de diagnóstico y tratamiento desafiantes.
En el ámbito de las lesiones óseas, las fracturas de la tuberosidad mayor, más frecuentes en individuos mayores de 50 años, presentan un pronóstico generalmente más favorable que las roturas del manguito rotador. Las fracturas de la cabeza humeral, presentes en un porcentaje considerable de casos (40-90%) y hasta el 100% en situaciones de inestabilidad recurrente, demandan una consideración especial. La lesión de Hill-Sachs, definida como una fractura impactada en el reborde posterior de la cabeza humeral, introduce los conceptos de «on track» y «off track», indicando la posición de la lesión en relación con el track glenoideo, la zona de contacto de la cavidad glenoidea con la cabeza humeral en movimientos extremos. En situaciones «on track», la lesión no se engancha en la glena durante movimientos extremos, lo que se percibe como una condición más segura y estable.
Por otro lado, cuando hablamos de una lesión «off track», estamos describiendo una situación en la cual parte de la lesión sobresale o se extiende más allá del track glenoideo. En estos casos, existe el riesgo potencial de que la lesión se enganche en los extremos de los movimientos, introduciendo un componente de mayor inestabilidad y riesgo. Este escenario «off track» puede implicar una consideración más minuciosa y estratégica en términos de evaluación clínica y decisiones de tratamiento, dada la mayor complejidad asociada con la posibilidad de enganche y desplazamiento en movimientos articulares extremos.
La condición denominada «defecto glenoideo anteroinferior por compresión» se caracteriza por una fractura originada a partir de fuerzas compresivas. En este escenario, se evidencia una pérdida sustancial, superando el 20% del diámetro anteroinferior de la glenoide, lo cual conlleva a una marcada reducción en la capacidad de resistencia ante la traslación humeral. Esta configuración específica se visualiza de manera análoga a una forma de «pera invertida», añadiendo una dimensión descriptiva que sugiere la alteración geométrica resultante de esta fractura por compresión.
Compromete significativamente la integridad de la articulación, generando una disminución considerable en su capacidad para soportar y guiar adecuadamente los movimientos de traslación del húmero. Esta fractura subraya la relevancia de esta fractura en la dinámica funcional del hombro.
Las roturas del manguito rotador tienden a aumentar con la edad, llegando a afectar hasta un 80% de las personas mayores de 60 años. Las lesiones vasculares, especialmente en la arteria axilar, son más comunes en individuos ancianos. Las lesiones nerviosas, como la neuroapraxia del nervio axilar, generalmente se recuperan en unas 10 semanas. La incidencia de lesiones vasculares, especialmente en la arteria axilar, también se destaca en la población anciana.
Las complicaciones asociadas a las luxaciones posteriores de la articulación glenohumeral abarcan una variedad de aspectos clínicos, cada uno con sus propias características distintivas.
En primer lugar, en el ámbito de las lesiones óseas, se destacan la lesión de Hill- Sachs invertida o de McLaughlin, una fractura impactada de la cabeza humeral en el reborde anterior, y la lesión de Bankart oseo invertida, caracterizada por una fractura arrancamiento postero inferior conjuntamente con el labrum.
En el espectro de las lesiones capsuloligamentosas, surge la lesión de Bankart invertido, que se presenta cuando hay una avulsión de la cápsula y el labrum posteroinferior. Además, la lesión de Kim se manifiesta cuando la avulsión está oculta e incompleta en la zona posteroinferior del labrum.
En términos de las lesiones del manguito rotador, se observa que son relativamente raras en el contexto de las luxaciones posteriores.
Las lesiones vasculares, por su parte, se manifiestan de manera poco frecuente en las luxaciones posteriores, indicando una particularidad en comparación con las luxaciones anteriores. Esta baja incidencia sugiere que, en general, las complicaciones vasculares no son una preocupación primordial en este contexto específico.
Por último, la recidiva de la luxación posterior, tiende a asociarse con la presencia de grandes defectos óseos tanto en el húmero como en la cavidad glenoidea.
TRATAMIENTO
En el episodio de luxación aguda y tras obtener radiografías para el diagnóstico, se realiza la reducción cerrada con el paciente en un estado de relajación inducido mediante sedación o bloqueo anestésico intraarticular. La anestesia intraarticular ofrece niveles de analgesia y tasas de éxito en la reducción comparables a la sedación, pero con un menor costo y menos complicaciones asociadas.
Se ha observado en estudios que la inmovilización en rotación externa (RE) puede resultar más beneficiosa para reducir el riesgo de inestabilidad recidivante. Exámenes de resonancia magnética (RM) han revelado mejoras en la posición y coaptación de las lesiones de Bankart contra el rodete de la cavidad glenoidea cuando se realiza la inmovilización en rotación externa. Estos hallazgos respaldan la consideración de la posición en rotación externa como una medida potencialmente efectiva en el manejo inicial de las luxaciones glenohumerales, ofreciendo perspectivas importantes para la prevención de recurrencias y una recuperación más óptima.
El enfoque conservador para el tratamiento de la inestabilidad anterior recurrente, se centra en un plan terapéutico no invasivo y abarcador. Este tratamiento no quirúrgico implica un programa de rehabilitación intensivo y específico diseñado para fortalecer los estabilizadores externos del hombro y corregir cualquier discinesia escápulo-torácica presente.
Este abordaje resulta especialmente indicado en casos de luxación recidivante de tipo multidireccional, donde la articulación glenohumeral muestra una propensión a la inestabilidad en varias direcciones. Además, se recomienda este tratamiento no quirúrgico para atletas que prefieren evitar limitaciones en la rotación externa del hombro. Este grupo específico de pacientes, que puede incluir deportistas con altas demandas funcionales en el hombro, se beneficia de un enfoque rehabilitador que busca fortalecer la musculatura y mejorar la coordinación escápulo-torácica, contribuyendo así a la estabilización efectiva de la articulación del hombro.
El tratamiento quirúrgico de la inestabilidad anterior recurrente del hombro se propone alcanzar objetivos específicos que implican la identificación precisa del tipo
de inestabilidad, su dirección y las lesiones asociadas, con el fin de lograr una reparación anatómica efectiva. La indicación para la cirugía surge en situaciones donde existen factores complicadores, como la interposición de partes blandas, fracturas desplazadas, fracturas de la glenoide, lesiones del manguito rotador, lesiones de Bankart evidenciadas en la resonancia magnética y la persistencia de la luxación a pesar de un programa de rehabilitación específico.
Es esencial comprender las posibles causas de fracaso del tratamiento quirúrgico para orientar el enfoque adecuado. Factores relacionados con el paciente, como ser joven, ser de sexo masculino y participar en deportes de contacto, así como elementos vinculados con la cirugía, como errores diagnósticos (lesiones desapercibidas) y fallos técnicos (por ejemplo, reparaciones no anatómicas del labrum, uso insuficiente de anclajes o posicionamiento inadecuado de los mismos), son aspectos importantes a considerar.
Los defectos relacionados con la patología subyacente, como defectos glenoideos superiores al 20%, lesiones de Hill-Sachs extensas, hiperlaxitud, presencia de patologías concomitantes o distensión del ligamento glenohumeral inferior, también desempeñan un papel crucial en la evaluación preoperatoria.
Actualmente el manejo artroscópico de estas lesiones es vital sin embargo, existen contraindicaciones directas. Ejemplos de estas contraindicaciones incluyen las lesiones de Hill-Sachs complejas mayores al 30-40%, las grandes lesiones de Bankart óseo en forma de pera invertida y las lesiones de avulsión humeral del ligamento glenohumeral inferior.
En el contexto de la luxación posterior del hombro, las radiografías convencionales suelen presentar resultados normales. Sin embargo, la sospecha clínica cobra una importancia fundamental, especialmente cuando se evidencian desencadenantes específicos y se observa una limitación significativa en la rotación externa. La utilización de proyecciones axilares puede proporcionar información adicional crucial para el diagnóstico preciso de esta condición.
El mecanismo preferido para la reducción cerrada implica la colocación del paciente en decúbito supino, seguido de la rotación interna (RI) del brazo en posición de aducción para desbloquear la articulación. Este enfoque suele ser suficiente en muchos casos, aunque se debe tener precaución, ya que la reducción en rotación externa puede dar lugar a fracturas.
En la fase de manejo inicial, se recomienda una inmovilización con un sling durante tres semanas, seguida de terapia fisioterapéutica. La elección de la posición de inmovilización en rotación externa se reserva para casos donde se evidencia inestabilidad.
La consideración de la cirugía se plantea en situaciones específicas, como la presencia de una fractura troquín desplazada, una lesión de Bankart óseo invertida, una lesión de Hill Sachs invertida, así como casos de irreductibilidad o inestabilidad persistente tras la reducción inicial.
En el contexto de la inestabilidad multidireccional del hombro, se presenta un enfoque terapéutico que abarca tanto el tratamiento no quirúrgico como el quirúrgico, brindando opciones adaptativas en función de la respuesta individual del paciente.
El tratamiento no quirúrgico se caracteriza por un enfoque rehabilitador integral y específico. Este abordaje implica un programa de rehabilitación intensiva diseñado para fortalecer los estabilizadores dinámicos del hombro, centrándose en mejorar la fuerza y la coordinación muscular. Además, se incorpora un componente de entrenamiento propioceptivo para optimizar la percepción sensorial y la respuesta motora, junto con un enfoque en la cinemática escapular para promover un patrón de movimiento adecuado.
En situaciones donde la respuesta al tratamiento no quirúrgico no es evidente o es insatisfactoria después de un período de 3-6 meses, se plantea la consideración del tratamiento quirúrgico. Esta intervención quirúrgica se convierte en una opción indicada para aquellos pacientes que no logran una mejora significativa con las medidas conservadoras. La cirugía busca abordar de manera directa las causas subyacentes de la inestabilidad multidireccional, ofreciendo una alternativa cuando otras modalidades terapéuticas no han logrado los resultados deseados.
CONCLUSIONES
Los hombres jóvenes que practican deportes de contacto son los que presentan mayor riesgo de inestabilidad recidivante
El tratamiento de la inestabilidad anterior debe individualizarse según características del paciente (edad, sexo, ocupación, requerimientos funcionales…)
La estabilización artroscópica se ha convertido en una técnica fiable y de uso frecuente.
Una pérdida importante de superficie ósea puede ser contraindicación para estabilización artroscópica. Importancia del TC en esta patología.
La inestabilidad posterior de hombro, debido a la relativa baja frecuencia de esta patología, las escasas publicaciones y la ausencia de técnica quirúrgica claramente superior a las demás, plantea dificultades de diagnóstico y tratamiento.
Aunque los resultados del tratamiento artroscópico de la inestabilidad posterior de hombro no han sido tan alentadores como los obtenidos en la inestabilidad anterior, los últimos avances resultas esperanzadores
Buena respuesta de la inestabilidad multidireccional al tratamiento rehabilitador.
En caso de precisar tratamiento quirúrgico, se prefiere la cirugía artroscópica porque permite actuación simultanea tanto en parte anterior como posterior y la actuación sobre el intervalo rotador. No obstante, los resultados son inferiores respecto a la unidireccional.
Resaltar la importancia de la Rehabilitación en el tratamiento de esta patologia
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