Infarto agudo al miocardio asociado al uso de cocaína
Autora principal: María Teresa Lapuente Linares
Vol. XIX; nº 7; 200
Acute myocardial infarction associated with cocaine use
Fecha de recepción: 13/03/2024
Fecha de aceptación: 08/04/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 7 Primera quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 7; 200
Autores:
Dr. Michael Andrés Rosales Chaves
Médico general de consulta externa. Hospital Fernando Escalante Pradilla, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San José, Costa Rica.
Dr. Ricardo Valverde Muñoz
Médico general de hospitalización. Hospital Enrique Baltodano Briceño, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Liberia, Guanacaste, Costa Rica
Dr. José Pablo Marchena Araya
Médico general. Clínica Francisco Bolaños, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Cubujuquí, Heredia, Costa Rica
Resumen
El infarto agudo de miocardio asociado al uso de cocaína es una preocupación creciente debido a la prevalencia del consumo de esta droga. La cocaína ejerce múltiples efectos cardiovasculares adversos, incluida la vasoconstricción coronaria, la activación plaquetaria y la hipertensión arterial, que pueden desencadenar un síndrome coronario agudo. En este estudio se tiene como objetivo analizar el infarto agudo de miocardio asociado al uso de cocaína como un problema relativamente poco estudiado y evidenciado, pero también un problema creciente, que afecta cada vez a más personas debido al incremento del consumo de la droga. La metodología de este estudio consiste en una revisión bibliográfica de 16 artículos clave en la temática y los hallazgos muestran que se necesita una mayor conciencia sobre los riesgos asociados con el consumo de cocaína y su impacto en el sistema cardiovascular. Es crucial que los profesionales de la salud estén capacitados para reconocer los signos y síntomas de un infarto agudo de miocardio relacionado con la cocaína y puedan proporcionar un tratamiento adecuado de manera oportuna.
Palabras clave: cocaína, infarto agudo de miocardio, complicaciones cardiovasculares, tratamiento.
Abstract
Acute myocardial infarction associated with cocaine use is a growing concern due to the prevalence of this drug use. Cocaine exerts multiple adverse cardiovascular effects, including coronary vasoconstriction, platelet activation, and arterial hypertension, which can trigger acute coronary syndrome. The objective of this study is to analyze acute myocardial infarction associated with cocaine use as a relatively little studied and evidenced problem, but also a growing problem, which affects more and more people due to the increase in drug consumption. The methodology of this study consists of a bibliographic review of 16 key articles on the subject and the findings show that greater awareness is needed about the risks associated with cocaine consumption and its impact on the cardiovascular system. It is crucial that healthcare professionals are trained to recognize the signs and symptoms of a cocaine-related acute myocardial infarction and are able to provide appropriate treatment in a timely manner.
Keywords: cocaine, acute myocardial infarction, cardiovascular complications, treatment.
El autor de este manuscrito declara que ha participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El infarto agudo de miocardio (IAM) asociado al uso de cocaína es un problema médico complejo y potencialmente mortal que representa un desafío significativo para los profesionales de la salud en todo el mundo. La cocaína, una droga estimulante ampliamente consumida, ejerce una serie de efectos perjudiciales sobre el sistema cardiovascular que pueden predisponer a la aparición de eventos isquémicos agudos en los usuarios. Este fenómeno plantea importantes implicaciones clínicas, tanto en términos de diagnóstico como de tratamiento, y requiere una comprensión profunda de sus mecanismos fisiopatológicos subyacentes.
La cocaína es una droga recreativa ampliamente consumida en todo el mundo, y su uso está asociado con una variedad de consecuencias adversas para la salud, incluidas las relacionadas con el sistema cardiovascular. Uno de los riesgos más graves es el desarrollo de eventos isquémicos cardíacos agudos, como el IAM, que pueden tener consecuencias devastadoras para la salud del individuo. Estos eventos son una causa importante de morbilidad y mortalidad en los usuarios de cocaína, y su manejo clínico presenta desafíos únicos debido a la complejidad de los mecanismos fisiopatológicos involucrados.
En este artículo se analizan los principales aspectos relacionados con el IAM asociado al uso de cocaína, incluida su epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y opciones de tratamiento. Además, discutiremos la importancia de este tema para los profesionales médicos, tanto a nivel global como local, y destacaremos la necesidad de una mayor conciencia y comprensión de este problema en el contexto costarricense y en otros entornos de atención médica.
Material y Métodos
En este estudio se opta por el uso de la metodología de investigación de tipo revisión bibliográfica, basada en la búsqueda de artículos confiables en diversos motores de búsqueda de libre acceso de artículos médicos especializados en relación al infarto agudo al miocardio asociado al uso de cocaína, desde el año 2015 al 2022, tomando en consideración el valor de los aportes médicos en este particular tema. Para este estudio se consideran un total de 16 artículos científicos que tratan la temática para así sustentar el análisis y en consecuencia, los resultados aquí presentados. Como criterios de inclusión se definió: literatura científica, en inglés y español sobre Infarto agudo al miocardio asociado al uso de cocaína, incluyendo estudios observacionales, artículos que han sido publicados y estudios relacionados con este diagnóstico.
Resultados
Infarto agudo al miocardio asociado al uso de cocaína
La cocaína, uno de los estupefacientes recreativos más consumidos a nivel global (1), ha experimentado un aumento en su consumo a lo largo de los años. Se estima que alrededor de 18 millones de personas son consumidores habituales en todo el mundo (2). En Europa, las estadísticas revelan que el 1,2% de las personas de 15 a 64 años y el 2,1% de las personas de 15 a 34 años han consumido cocaína en el último año (3). Este alcaloide, extraído de las hojas de Erythroxylon coca y aislado por primera vez en 1890 (4), es una droga altamente estimulante y objeto de abuso.
El consumo de cocaína plantea un grave problema de salud pública (5). Entre los consumidores, los síntomas más frecuentes incluyen precordialgia, disnea, diaforesis, ansiedad, palpitaciones, mareos y náuseas (6). Además, la cocaína ejerce un efecto directo sobre el corazón e induce diversas complicaciones cardiovasculares. Los consumidores suelen experimentar episodios recurrentes de dolor torácico asociados a la cocaína (CACP), clínicamente similares a los síndromes coronarios agudos (7).
El consumo de cocaína conlleva una variedad de problemas de salud, como dolores de cabeza, accidentes cerebrovasculares, dolor abdominal, lesiones por inhalación, arritmias e infartos agudos de miocardio (4). Como estimulante del sistema nervioso central, la cocaína induce una sensación de euforia, incrementa la actividad motora y reduce la sensación de fatiga y hambre. Esta respuesta conduce a la adicción y la dependencia, fomentando el consumo crónico y aumentando el riesgo de daño en todo el organismo (8).
El consumo de cocaína en Estados Unidos y otros lugares se considera una fuente importante de morbilidad y mortalidad, con efectos que van desde el deterioro cognitivo a largo plazo hasta la muerte prematura (7). Este consumo ha aumentado en la población mundial, siendo una de las principales causas de Síndromes Coronarios Agudos (SCA) en pacientes jóvenes (1).
Las consecuencias cardiovasculares del consumo de cocaína son numerosas y pueden ser graves, con mecanismos de cardiotoxicidad exclusivos de esta droga, que incluyen efectos simpaticomiméticos, bloqueo de los canales de sodio y potasio, estrés oxidativo, daño mitocondrial y alteración del acoplamiento excitación-contracción (8).
El dolor torácico asociado a la cocaína es particularmente común y, en algunos casos, se asocia con síndromes cardíacos más graves, como infarto de miocardio, isquemia miocárdica, arritmias, miocardiopatía, disección aórtica o endocarditis (9). En el caso de la incidencia reportada de infarto de miocardio en pacientes con dolor torácico asociado a la cocaína varía entre el 0,7% y el 5,7% (1) y parece ser un factor contribuyente significativo al infarto de miocardio agudo en jóvenes.
Estudios han reportado que entre el 56% y el 80% de los electrocardiogramas en pacientes con dolor torácico asociado a la cocaína son anormales (1), pero no todos los cambios indican isquemia aguda o infarto de miocardio. Además, los efectos cardiovasculares de la cocaína son de particular interés para investigadores y médicos, ya que representan más de 64.000 presentaciones de dolor en el pecho cada año y se estima que entre 155 y 226 millones de dólares en costos anuales de atención médica (2).
Etiología
La etiología del infarto agudo de miocardio (IAM) asociado al uso de cocaína es multifactorial y compleja, involucrando una serie de mecanismos fisiopatológicos interrelacionados. El efecto narcótico de la cocaína se manifiesta en el aumento de la dopamina extracelular (DA), siendo la desregulación de este neurotransmisor fundamental en el comportamiento adictivo. Este mecanismo implica la inhibición de la recaptación de dopamina en el sistema neural central (SNC). La molécula de cocaína actúa sobre los transportadores presinápticos de monoaminas y facilita la actividad de los neurotransmisores monoamínicos como la dopamina, la norepinefrina (NE) y la serotonina (SE) en el SNC y el sistema nervioso periférico (7).
Es importante considerar que el riesgo de infarto de miocardio entre los consumidores de cocaína está fuertemente influenciado por los factores de riesgo cardiovascular de cada paciente (10), así como por otros posibles hábitos tóxicos (6). Y la interacción entre estos factores puede exacerbar significativamente la vulnerabilidad de un individuo a sufrir eventos cardiovasculares agudos. Por
El síndrome coronario agudo desencadenado por el consumo de cocaína implica una interacción compleja de varios mecanismos fisiopatológicos. Son múltiples los mecanismos propuestos por lo que el consumo de cocaína puede desencadenar un síndrome coronario agudo: 1) incrementa la demanda de oxígeno al inducir aumento de la frecuencia cardíaca e hipertensión arterial; 2) provoca vasoconstricción coronaria; 3) induce trombosis coronaria al estimular la activación y agregación plaquetaria (1). Estos tres mecanismos, cuando se combinan, pueden contribuir de manera significativa al desarrollo del síndrome coronario agudo en usuarios de cocaína, lo que subraya la importancia de comprender la complejidad de la fisiopatología detrás de esta condición clínica.
Por otra parte, se ha demostrado que el consumo de cocaína aumenta hasta tres veces el riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio (1). Esto se debe a que la cocaína ejerce su toxicidad en el cuerpo humano generando especies reactivas de oxígeno (ROS) como peróxido de hidrógeno, hidroperóxidos, peróxidos de alquilo, superóxido, hidroxilo y otros (11). Estas sustancias reactivas pueden desencadenar estrés oxidativo y contribuir a la patogénesis de diversas enfermedades cardiovasculares y otros trastornos asociados al consumo de esta droga.
Es importante destacar que la cocaína bloquea la recaptación de aminas biogénicas, tales como la serotonina, la dopamina, la norepinefrina y la epinefrina, lo que conduce a un aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la contractilidad miocárdica en una manera dosis-dependiente. Sin embargo, se ha observado que pueden ocurrir cambios en la tolerancia aguda y la meseta de la hemodinámica. La magnitud de estos cambios en la frecuencia cardíaca y la presión arterial varía ampliamente entre individuos (9).
Asimismo, la cocaína actúa como un potente agente simpaticomimético al bloquear la recaptación de norepinefrina y dopamina en las terminales adrenérgicas presinápticas, lo que permite que las catecolaminas se acumulen en el receptor postsináptico. Esta acción dual de la cocaína resulta en un aumento tanto de la salida simpática como de la producción de catecolaminas. Por un lado, esto incrementa la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la contractilidad cardíaca, lo que aumenta la demanda de oxígeno del miocardio. Por otro lado, causa vasoconstricción, adherencia plaquetaria, formación de trombos y espasmo coronario, reduciendo simultáneamente el suministro de oxígeno al miocardio (12). Este desequilibrio en el suministro de oxígeno al miocardio puede llevar a la isquemia e infarto. Además, la cocaína puede aumentar la presión arterial y la frecuencia cardíaca de manera dependiente de la dosis.
La cocaína ejerce efectos directos muy potentes sobre las membranas celulares al bloquear la actividad de los canales de sodio. Por lo tanto, la intoxicación por cocaína es una causa común de diversos eventos cardiovasculares. Los efectos cardiotóxicos se asocian con el desarrollo de disfunción contráctil cardíaca, hipertensión arterial, taquicardia, arritmia y muerte súbita cardíaca (MSC). Su uso puede provocar infarto de miocardio al inducir vasoconstricción de la arteria coronaria (7).
En general, el infarto agudo de miocardio asociado a la cocaína ocurre con mayor frecuencia poco después de su uso, presentando un riesgo 24 veces mayor después de la primera hora de consumo. Sin embargo, se ha demostrado que incluso concentraciones bajas o indetectables pueden desencadenar eventos coronarios agudos; por lo tanto, los estudios han informado que el rango puede ir desde el primer minuto hasta cuatro días después de la administración de la droga (8).
Los efectos de la cocaína en el sistema cardiovascular son muy diversos, con varios mecanismos que pueden facilitar la isquemia miocárdica y provocar un infarto agudo de miocardio. El mecanismo principal está relacionado con el aumento de la noradrenalina circulante secundaria a la inhibición de la recaptación. Esto resulta en una mayor respuesta simpática cardiovascular que desencadena una mayor demanda de oxígeno miocárdico y una menor perfusión miocárdica secundaria al espasmo coronario (13).
Tres estudios transversales han medido la prevalencia de disfunción ventricular izquierda (FEVI < 50%) entre consumidores crónicos asintomáticos de cocaína 7). La prevalencia media varió del 0 al 5%, todos con intervalos de confianza superpuestos. El metaanálisis que utilizó el modelo de efectos aleatorios arrojó una prevalencia promedio de 0,021 [IC del 95%: 0,0–0,074, n = 219, Q(gl = 2) = 7, I2 = 70%]. Tres estudios, con un total de 351 pacientes, presentaron datos sobre la prevalencia de FEVI baja en consumidores de cocaína que acudieron específicamente al servicio de urgencias con molestias en el pecho. La prevalencia observada osciló entre el 2 y el 54%. Sin embargo, la diferencia en las molestias torácicas entre los tres estudios varió considerablemente y no se consideró adecuada para el metaanálisis (2).
Factores de riesgo
Los factores de riesgo son elementos fundamentales a considerar en la evaluación del riesgo de infarto de miocardio asociado al consumo de cocaína. Es crucial comprender que el impacto de la cocaína en el sistema cardiovascular puede ser modulado por una serie de factores, tanto predisponentes como desencadenantes.
La tolerancia, un resultado esperado del uso prolongado de cocaína, también puede desarrollarse de manera aguda, incluso hasta el punto en que una persona bajo los efectos de la cocaína sienta que sus efectos disminuyen y consuma más mientras las concentraciones séricas siguen siendo altas, lo que aumenta el riesgo de toxicidad potencialmente mortal. La variabilidad en cómo responden y metabolizan la cocaína los pacientes dificulta establecer qué constituye una dosis letal (6). Además, el riesgo de complicaciones cardíacas aumenta entre 24 y 60 minutos después del consumo de cocaína, incrementándose aún más en personas con una enfermedad cardíaca subyacente (14).
Sin embargo, las características clínicas, fisiológicas y anatómicas precisas de la insuficiencia cardíaca debido a la cocaína siguen siendo poco conocidas. A pesar de numerosas revisiones que exploran la relación entre la cocaína y el síndrome coronario agudo, hasta la fecha no ha habido ninguna revisión sistemática o metaanálisis que haya integrado los datos existentes relacionados con la cocaína y la miocardiopatía y/o la insuficiencia cardíaca (15).
Además, tener antecedentes personales de enfermedad arterial coronaria (EAC) o enfermedad arterial periférica (DAN) fueron los factores de riesgo que se correlacionaron más significativamente con el infarto agudo de miocardio (IAM), seguidos de la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus (DM) (4).
Se ha sugerido un papel específico de la ingesta de alcohol en la aparición de eventos cardíacos en sujetos que consumen cocaína, mediante una interacción farmacodinámica relacionada con el uso concurrente o la adición de ambas sustancias, actuando así como factores de riesgo cardiovascular. El uso concomitante de cocaína y alcohol produce cocaetileno, que tiene una vida media más larga que la cocaína y puede prolongar los efectos cardíacos. Además, el tabaquismo también es un factor de riesgo cardiovascular conocido y tiene un efecto significativo en la población general (16).
La puntuación HEART (Historial, Electrocardiograma, Edad, Factores de Riesgo, Troponina) se ha validado para la estratificación del riesgo de pacientes con alto riesgo de Síndromes Coronarios Agudos (SCA) y eventos cardíacos adversos mayores (MACE). Los pacientes reciben entre 0 y 2 puntos por cada elemento de la puntuación HEART, los cuales incorporan elementos de la gestalt médica, así como la historia clínica y los hallazgos objetivos. Aquellos pacientes que obtienen entre 0 y 3 puntos se consideran de bajo riesgo, entre 4 y 6 puntos de riesgo moderado, y una puntuación HEART de 7 puntos o más sugiere un alto riesgo de MACE (15).
Sin embargo, hay factores de riesgo que no formaban parte de la puntuación HEART original, entre ellos se encuentran los factores de riesgo modificables, como el consumo de sustancias ilícitas. El uso de cocaína como factor de riesgo en el puntaje HEART ha sido controvertido. Algunas hipótesis sugieren que los pacientes con cocaína positiva (COP) no se asociarían con un mayor riesgo de MACE a los 30 días en comparación con los pacientes con cocaína negativa (CON) (5).
En el contexto clínico, la identificación y evaluación de estos factores de riesgo son cruciales para la estratificación del riesgo y la implementación de medidas preventivas y terapéuticas adecuadas. Los profesionales de la salud deben ser conscientes de la importancia de evaluar de manera integral el perfil de riesgo cardiovascular de los pacientes consumidores de cocaína, brindando una atención personalizada que aborde no solo el consumo de la sustancia en sí, sino también sus interacciones con otros factores de riesgo cardiovascular.
Complicaciones
El abuso de sustancias y la adicción son problemas generalizados que afectan a todos los rincones de la sociedad, y lamentablemente, en casi todos los sentidos, estos problemas están empeorando (10). La cocaína, en particular, se ha convertido en una preocupación creciente debido a sus efectos devastadores en la salud, tanto a corto como a largo plazo.
El consumo de cocaína está estrechamente ligado a una serie de complicaciones agudas y crónicas, que pueden impactar en diversos sistemas del cuerpo humano, siendo el sistema cardiovascular uno de los más afectados (5). Este impacto es especialmente alarmante en la actualidad, ya que la enfermedad cardiovascular (ECV), históricamente asociada con el envejecimiento, ahora está emergiendo como una amenaza significativa para las poblaciones jóvenes y de mediana edad (13).
Las consecuencias cardiovasculares derivadas del consumo de cocaína se manifiestan a través de una compleja interacción con el sistema nervioso simpático, los cardiomiocitos, la vasculatura, el endotelio y el sistema plaquetario (7). Este efecto multifacético de la cocaína sobre el sistema cardiovascular subraya la gravedad de su impacto en la salud cardiovascular de los individuos que la consumen.
El abuso de cocaína no solo representa una amenaza para la salud individual, sino que también se convierte en una carga significativa para la salud pública en general. La cocaína ha sido identificada como una causa directa de vasoespasmo e infarto agudo de miocardio (IAM), incrementando sustancialmente el riesgo de eventos cardíacos graves, como el infarto, entre los consumidores habituales (4). De hecho, aquellos que hacen un uso frecuente de cocaína enfrentan un riesgo hasta siete veces mayor de sufrir un infarto de miocardio en comparación con la población general (5).
Es importante destacar que las complicaciones cardíacas atribuidas al consumo de cocaína continúan siendo una de las principales causas de muerte relacionada con esta droga (2). Independientemente del método de administración utilizado, ya sea fumado, inhalado o inyectado, el consumo de cocaína se asocia con consecuencias cardiovasculares significativas, lo que subraya la necesidad urgente de abordar este problema desde una perspectiva de salud pública y clínica más amplia.
La cocaína, una de las drogas recreativas más consumidas con frecuencia, presenta un potencial devastador para la salud cardiovascular. Puede causar daño estructural irreversible al corazón, acelerar los procesos de enfermedad cardiovascular y desencadenar arritmias y otras afecciones cardiovasculares. De hecho, la cocaína es la principal causa de visitas relacionadas con drogas a la sala de emergencias, y la mayoría de estas visitas son por problemas cardiovasculares. Las complicaciones cardiovasculares asociadas a la cocaína pueden verse exacerbadas aún más por el uso concomitante de otras drogas y el uso prolongado de cocaína (16).
La cocaína ejerce su impacto nocivo en el sistema cardiovascular al dañar el endotelio vascular, aumentar la agregación plaquetaria y dificultar las vías normales fibrinolíticas (8). Además, los pacientes que experimentan un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST o angina inestable tienen un mayor riesgo de eventos posteriores (11).
Desde un punto de vista clínico, los efectos cardiovasculares de la cocaína pueden manifestarse de diversas formas. El dolor torácico es particularmente común y puede estar acompañado de efectos cardiovasculares más graves, como infarto agudo de miocardio, isquemia miocárdica y arritmias. Además, los usuarios pueden experimentar complicaciones como disección aórtica y miocardiopatía (7).
Por tanto, las consecuencias cardiovasculares del consumo de cocaína son numerosas y graves. Los mecanismos de cardiotoxicidad son exclusivos de la cocaína e incluyen efectos simpaticomiméticos, bloqueo de los canales de sodio y potasio, estrés oxidativo y daño mitocondrial, así como alteración del acoplamiento entre excitación y contracción cardíaca (2). Estos efectos combinados aumentan la demanda de oxígeno en sangre mientras disminuyen el suministro de oxígeno al miocardio, lo que comúnmente provoca dolor en el pecho asociado con la cocaína.
Un estudio señala que, aunque la correlación entre la cocaína y el daño miocárdico está bien establecida, la relación entre la rotura cardíaca y la intoxicación aguda por cocaína es un evento extremadamente raro (4). Aunque la cocaína es una causa frecuente de muerte súbita, la rotura cardíaca es una complicación muy poco común del abuso de cocaína (4).
Así que definitivamente, tanto el uso crónico como el uso agudo de cocaína están asociados con consecuencias cardiovasculares adversas, que incluyen arritmias, angina, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y otras afecciones (6). A largo plazo, la cocaína puede provocar cambios estructurales en el corazón, como el aumento de la masa ventricular izquierda y la disminución del volumen diastólico final del ventrículo izquierdo (14). Este hallazgo resalta la importancia de comprender que, aunque la cocaína puede tener efectos devastadores en el corazón, ciertas complicaciones graves, como la rotura cardíaca, son excepcionales y poco frecuentes en comparación con otros problemas cardiovasculares asociados al consumo de esta droga.
Entre los efectos secundarios comunes asociados con la hipertensión en los adictos a la cocaína se encuentran el accidente cerebrovascular hemorrágico, la endocarditis infecciosa, la miocarditis, el edema pulmonar agudo y la disección aórtica (7). El aumento repentino de la presión arterial y el debilitamiento de la pared vascular pueden provocar una dilatación local de los vasos sanguíneos (arterias o venas), lo que puede dar lugar a aneurismas (13).
Si bien algunos síntomas asociados con la cocaína, como el dolor en el pecho y el infarto de miocardio, típicamente ocurren de inmediato, otras afecciones, como la aterosclerosis, se desarrollan durante largos períodos de uso crónico de drogas, con pocos, si alguno, síntomas tempranos (6). Además, la potente activación adrenérgica inapropiada eventualmente puede resultar en lesión/fibrosis endotelial, hipertrofia cardíaca y fibrosis mesangial en el riñón (10).
Finalmente, los pacientes con insuficiencia cardíaca que consumen cocaína tienen un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas en comparación con los consumidores de cocaína de la misma edad y sexo. El consumo de cocaína se asocia con un aumento de la insuficiencia cardíaca y del reingreso por todas las causas a los 90 días y al año (11). Este hallazgo destaca la importancia de la atención especializada y el seguimiento continuo para los pacientes con insuficiencia cardíaca que también tienen antecedentes de consumo de cocaína, dada su mayor vulnerabilidad a resultados adversos.
Diagnóstico
El diagnóstico del infarto agudo de miocardio asociado al uso de cocaína puede ser un desafío debido a la variedad de presentaciones clínicas y la necesidad de considerar múltiples factores de riesgo. El diagnóstico de consumo de cocaína puede realizarse mediante la detección de la droga en diferentes fluidos corporales. La cocaína es detectable en los fluidos orales durante aproximadamente 24 horas, en la orina durante unos cuatro días, y más tiempo en la sangre, llegando hasta 90 días en el cabello, aunque existe variabilidad interindividual (6). Estos métodos de detección son fundamentales para identificar el consumo reciente o crónico de la droga en pacientes sospechosos.
En el contexto del síndrome coronario agudo, el médico tratante debe seguir los principios generales para evaluar el riesgo en pacientes con posibilidad de presentar esta condición. Esto implica basarse en la mejor evidencia disponible, considerar las anomalías electrocardiográficas encontradas y los resultados de los biomarcadores cardíacos, adaptando el enfoque según los recursos disponibles (1). Esta estrategia resalta la importancia de una evaluación integral y basada en la evidencia para determinar el riesgo de eventos cardíacos agudos en pacientes con antecedentes de consumo de cocaína.
Todos los pacientes con dolor torácico después de la ingestión de cocaína deben someterse de inmediato a un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y a una radiografía de tórax. Además del síndrome coronario agudo, el diagnóstico diferencial debe incluir la disección aórtica, que puede presentarse en pacientes con antecedentes recientes de consumo de drogas y disección, según lo evidenciado en algunas series de casos (8).
La resonancia magnética cardíaca (RMC) emerge como una herramienta valiosa en la evaluación del daño miocárdico inducido por la cocaína, tanto en complicaciones cardíacas agudas como crónicas. Proporciona información pronóstica relevante y puede identificar daño miocárdico incluso en pacientes asintomáticos. Se recomienda considerar la RMC en pacientes sintomáticos para evaluar el alcance y la evolución de la lesión miocárdica, y se sugiere realizar un seguimiento con RMC después de 4 a 8 meses de manejo adecuado para evaluar la respuesta del miocardio a la abstinencia y al tratamiento médico (14).
Además, estudios han demostrado que la puntuación HEART, calculada como parte de la evaluación clínica de los pacientes, es útil para evaluar el riesgo de eventos cardíacos adversos mayores (MACE) a corto plazo en pacientes positivos y negativos para cocaína (5). Este enfoque puede ayudar a estratificar el riesgo y guiar la gestión clínica en este grupo de pacientes. Así que, en conjunto, una evaluación clínica completa, incluidos datos de la historia clínica, exámenes físicos, pruebas de laboratorio y pruebas de imagen, es crucial para llegar a un diagnóstico preciso y oportuno de infarto agudo de miocardio asociado al uso de cocaína.
Abordaje y tratamiento
El abordaje y el tratamiento del infarto agudo de miocardio asociado al uso de cocaína requiere un enfoque multidisciplinario que aborde tanto los aspectos médicos como los psicosociales del paciente. Los usuarios de cocaína que se presentan con dolor en el pecho, angina inestable o infarto de miocardio deben ser tratados siguiendo rigurosamente los protocolos establecidos para el síndrome coronario agudo (6).
Debido a los efectos multifacéticos de la cocaína en la activación plaquetaria y la integridad endotelial, es crucial administrar aspirina a todos los pacientes sin contraindicaciones que muestren síntomas de síndrome coronario agudo, ya que esto puede ayudar a prevenir complicaciones trombóticas adicionales (9).
El tratamiento para el dolor torácico y el infarto de miocardio asociados con la cocaína sigue los principios fundamentales del tratamiento en no consumidores de cocaína, aunque hay algunas variaciones en la elección de medicamentos, como benzodiazepinas y fentolamina, y la precaución de evitar betabloqueantes en el contexto agudo. Esto se debe a la sensibilidad particular de los pacientes con cocaína a ciertos medicamentos y su potencial para exacerbar los efectos cardiovasculares adversos (12).
Al abordar las afecciones cardiovasculares relacionadas con la cocaína, el enfoque inicial se centra en proporcionar un cuidado de apoyo integral. Esto implica optimizar la oxigenación y la ventilación, así como la reanimación con líquidos y, en casos de toxicidad aguda, el enfriamiento puede ser necesario para mitigar los efectos perjudiciales sobre el organismo. Además, la sedación puede ser vital para controlar los síntomas neuropsiquiátricos que pueden surgir como resultado del consumo de cocaína (2).
Es esencial ejercer precaución al administrar lidocaína, ya que puede disminuir el umbral de convulsiones, especialmente en individuos intoxicados con cocaína. Se pueden considerar otros medicamentos como bloqueadores de canales de calcio, y en pacientes con consumo de cocaína, las benzodiazepinas intravenosas pueden ser una opción apropiada para aliviar el dolor en el pecho y mejorar la hemodinámica cardíaca. Asimismo, la nitroglicerina puede ser una herramienta efectiva para revertir la vasoconstricción relacionada con la cocaína y aliviar el dolor en el pecho, contribuyendo así a estabilizar al paciente y prevenir complicaciones adicionales (16).
El uso de beta-bloqueantes en el tratamiento de las consecuencias cardiovasculares del consumo de cocaína ha generado debate debido a la preocupación por la estimulación alfa-adrenérgica no contrarrestada, aunque esta preocupación raramente se ha observado en la práctica clínica (6). A pesar de que los beta-bloqueantes son fundamentales en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y otras condiciones cardiovasculares comunes entre los consumidores de cocaína, los médicos pueden sentir incertidumbre sobre su eficacia específica en esta población.
Un estudio realizado en 268 pacientes con insuficiencia cardíaca y consumo de cocaína encontró que aquellos tratados con beta-bloqueantes tenían una reducción significativa en las tasas de reingreso hospitalario a los 30 días y una menor incidencia inicial de comorbilidades cardiovasculares. Sin embargo, no se observó una reducción en las tasas de mortalidad a 1 año entre los pacientes tratados con beta-bloqueantes (12). Esto plantea interrogantes sobre la eficacia de los beta-bloqueantes en la mejora de los resultados a largo plazo en esta población específica.
Aunque se ha cuestionado el uso de beta-bloqueantes en este contexto, tanto los beta-bloqueantes selectivos como los no selectivos pueden ser considerados seguros para el tratamiento de pacientes que consumen cocaína, según evidencia reciente (11). Estudios retrospectivos y observacionales sugieren que los beta-bloqueantes podrían ser beneficiosos y efectivos en esta población, aunque se necesitan más investigaciones para confirmar estos hallazgos (6).
Además, la literatura más reciente también ha mencionado el uso de intervención coronaria percutánea y fibrinolíticos en el tratamiento del infarto de miocardio asociado al consumo de cocaína, lo que destaca la importancia de considerar múltiples enfoques terapéuticos en la gestión de estas complicaciones cardiovasculares (9).
Además del tratamiento médico, es crucial brindar apoyo psicológico y psicosocial al paciente, así como educación sobre los riesgos asociados con el consumo de cocaína y estrategias para prevenir futuros episodios cardiovasculares. Un enfoque integral que aborde todos estos aspectos es esencial para optimizar los resultados a largo plazo y reducir el riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes en pacientes que han experimentado un infarto agudo de miocardio relacionado con el uso de cocaína.
Prevención
La prevención juega un papel crucial en el manejo de las consecuencias cardiovasculares del uso de cocaína. Detener el uso de cocaína es fundamental para prevenir la recurrencia del dolor torácico y reducir el riesgo de eventos cardiovasculares graves (15). En este sentido, los programas de rehabilitación para la adicción son una parte integral de la prevención secundaria, ya que pueden ayudar a los pacientes a superar su dependencia y evitar recaídas.
Además de abordar el consumo de cocaína, también es importante adoptar medidas preventivas para reducir otros factores de riesgo cardiovascular. Detener el tabaquismo y reducir el consumo de alcohol son pasos fundamentales, ya que estas sustancias pueden interactuar con la cocaína y aumentar el riesgo de complicaciones cardiovasculares (3). Controlar las comorbilidades como la hipertensión y la diabetes también es esencial, ya que estas condiciones pueden exacerbar los efectos nocivos de la cocaína en el sistema cardiovascular (14).
La terapia agresiva para reducir los lípidos y la rehabilitación cardiovascular son estrategias adicionales que pueden ayudar a mejorar la salud cardiovascular en pacientes que han utilizado cocaína. Aunque no existen ensayos clínicos específicos en esta población, estas intervenciones son estándar para pacientes con enfermedad coronaria en general y pueden beneficiar a aquellos que han experimentado eventos cardiovasculares relacionados con la cocaína (5).
Discusión
El infarto agudo de miocardio (IAM) asociado al uso de cocaína es un fenómeno clínico complejo que plantea desafíos significativos para la salud pública y la práctica médica. La cocaína, un poderoso estimulante del sistema nervioso central, desencadena una serie de efectos fisiopatológicos que aumentan drásticamente el riesgo de eventos cardiovasculares agudos, como el IAM. Estos efectos incluyen la vasoconstricción coronaria, el aumento de la demanda de oxígeno miocárdico, la promoción de la formación de trombos intracoronarios y la inducción de una respuesta inflamatoria y procoagulante en el sistema cardiovascular. Esta combinación de factores contribuye al desarrollo de isquemia y necrosis miocárdica, resultando en un IAM agudo y, en casos graves, en complicaciones potencialmente mortales como arritmias ventriculares malignas y disfunción cardíaca aguda.
El diagnóstico y manejo del IAM asociado al consumo de cocaína presentan desafíos únicos debido a la complejidad de la presentación clínica y los efectos fisiopatológicos de la droga. La evaluación clínica integral requiere un enfoque cuidadoso que considere la historia de consumo de cocaína, los síntomas cardiovasculares, los hallazgos electrocardiográficos y los biomarcadores cardíacos. Además de tratar la isquemia miocárdica aguda, es crucial abordar las complicaciones potenciales asociadas con el uso de cocaína, como la hipertensión arterial y las arritmias cardíacas, para evitar complicaciones adicionales y mejorar los resultados a largo plazo.
La prevención desempeña un papel fundamental en la reducción de la carga de IAM asociado al consumo de cocaína. Estrategias de prevención primaria y secundaria, que incluyen la educación pública sobre los riesgos de la cocaína, el acceso a programas de rehabilitación para la adicción y la promoción de estilos de vida saludables, son fundamentales para mitigar este problema de salud pública en aumento. Además, la colaboración interdisciplinaria entre médicos, especialistas en adicciones y trabajadores sociales es esencial para brindar un enfoque integral y holístico al tratamiento y prevención de esta condición.
En el contexto costarricense y en general, para los profesionales médicos, el infarto agudo de miocardio asociado al uso de cocaína representa un desafío significativo debido a su creciente prevalencia y las complejidades clínicas y terapéuticas que presenta. La comprensión de este fenómeno es crucial para los médicos en Costa Rica, así como en otros lugares, ya que el uso de cocaína es un problema de salud pública en aumento. Los médicos deben estar preparados para reconocer y abordar de manera efectiva esta complicación potencialmente mortal del consumo de drogas, mediante una evaluación exhaustiva de los pacientes que presentan síntomas cardiovasculares agudos y un enfoque multidisciplinario para su manejo. Además, la educación continua y la actualización sobre las últimas investigaciones y directrices clínicas son esenciales para garantizar una atención óptima y mejorar los resultados para los pacientes afectados.
Conclusiones
En conclusión, el infarto agudo de miocardio asociado al uso de cocaína es un problema médico complejo y en aumento que presenta desafíos significativos tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud. El consumo de cocaína puede desencadenar eventos cardiovasculares graves, como el infarto de miocardio, debido a una variedad de mecanismos fisiopatológicos, incluida la vasoconstricción, la activación plaquetaria y la disfunción endotelial. Además, el uso concomitante de alcohol y otras drogas puede exacerbar aún más los efectos cardiovasculares adversos de la cocaína. Es crucial que los médicos estén capacitados para reconocer los signos y síntomas de esta complicación potencialmente mortal y que sigan protocolos de tratamiento adecuados para optimizar los resultados de los pacientes.
Se ha visto en este estudio como la prevención y el manejo del IAM asociado al consumo de cocaína deben abordarse con un enfoque integral que incluya la educación pública sobre los riesgos del consumo de drogas, programas de rehabilitación para adicciones, así como estrategias de prevención secundaria para pacientes que han experimentado eventos cardiovasculares relacionados con la cocaína. Además, se necesita una colaboración estrecha entre los médicos de atención primaria, los especialistas en cardiología, los psiquiatras y otros profesionales de la salud para brindar una atención integral y holística a los pacientes afectados.
En última instancia, se requiere una mayor investigación para comprender mejor la fisiopatología subyacente y desarrollar enfoques más efectivos para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del infarto agudo de miocardio asociado al uso de cocaína. Esta investigación ayudará a mejorar la atención clínica, reducir la carga de enfermedad y mejorar los resultados para los pacientes afectados por esta complicación grave y cada vez más común.
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