Infección de orina en pediatría

Infección de orina en pediatría

Autora principal: Sheyla Lampérez Ibáñez

Vol. XV; nº 17; 907

Pediatric urinary infection

Fecha de recepción: 05/08/2020

Fecha de aceptación: 18/08/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 17 –  Primera quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 17; 907

Autores:

Sheyla Lampérez Ibáñez (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, España)

Alejandro Ferrer Aguiló (Enfermero en Hospital comarcal de Alcañiz, España)

María Clara Rubio Gracia (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, España)

Leticia Ferrer Aguiló (Enfermera en CS José Ramón Muñoz Fernández, España)

Marta Valero Sánchez (Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España)

Paco Serrano Devís (Enfermero en Hospital Doctor Peset, España)

RESUMEN

La infección de tracto urinario (ITU) es habitual a cualquier edad y con más prevalencia en mujeres. El periodo preescolar es el más importante por la clínica inespecífica o cuadros asintomáticos que podrían provocar, si no se diagnostican a tiempo, daños renales. Cuadros febriles en esas edades pueden ser signo de infección.

El microorganismo patógeno más frecuente es la Escherichia Coli, una enterobacteria, que forma parte de la flora intestinal habitual, siendo la responsable del 70-90% de los casos.

Se presenta el caso de un niño de 2 años que acude a urgencias tras picos febriles sin foco aparente de 4 días de duración. A raíz del caso se va a realizar un plan de cuidados, según taxonomía NANDA-NIC-NOC, con el fin de brindar unos cuidados integrales de calidad.

PALABRAS CLAVE

Echerichia coli, ITU, infección de orina, pediatría

SUMMARY

Urinary tract infection (UTI) is common at any age and more prevalent in women. The preschool period is the most important because of the non-specific clinic or asymptomatic conditions that could cause, if not diagnosed in time, kidney damage. Febrile pictures at these ages can be a sign of infection.

The most frequent pathogenic microorganism is Escherichia Coli, an enterobacterium, which is part of the usual intestinal flora and is responsible for 70-90% of cases.

We present the case of a 2 year old child who goes to the emergency room after 4 days of feverish peaks without apparent focus. Following the case, a care plan will be developed, according to NANDA-NIC-NOC taxonomy, in order to provide comprehensive quality care.

KEYWORDS

Echerichia coli, UTI, urinary tract infection, pediatrics

INTRODUCCIÓN

La ITU (infección del tracto urinario) se define como la invasión, colonización y replicación de microorganismos patógenos en el aparato urinario que, generalmente, ocurre por vía ascendente (de uretra a riñones); debido a esto se clasifican en dos:

• Bajas o no complicadas, cuando la infección solo afecta a la uretra o a la vejiga. Este tipo también se conocen como cistitis o uretritis.
• Altas o complicadas, cuando la infección afecta a los riñones y uréteres.

La aparición en el mundo de ITU es variable, dependiendo de edad, sexo, raza, dieta, hábitos higiénicos y sexuales, factores sociales y patogenicidad del germen causante. Pueden presentarse a cualquier edad y son más frecuentes en el sexo femenino, del 20 al 30% de las mujeres tendrán infección al menos una vez en su vida. ^1,2

Epidemiología

La mayoría de los patógenos causantes son parte de la flora intestinal habitual, siendo la principal responsable del 70-90% de las infecciones una enterobacteria,  la Escherichia Coli, y de más del 90% en un primer episodio. ^2-3

Para las infecciones en pacientes hospitalizados y con infecciones recurrentes, los causantes puedes ser otros gérmenes como Proteus spp, Klebsiella spp, Pseudomonas spp,…siendo raro que aparezcan microorganismos anaerobios. Las ITUs que son derivadas del periodo en el que el paciente está en el hospital, forman parte de las llamadas “infecciones nosocomiales”.^1-2

Son excepcionales las ITUs polimicrobianas y se suelen observar en pacientes portadores de sonda vesical o con fístulas a intestino o vagina.²

Prevalencia

La prevalencia global pediátrica es de un 5%, una incidencia anual de 3.1 cada 1000 niñas y de 1.7 cada 1000 niños entre edades de 0 y 14 años.²

5-6% en niños circuncidados (asciende a un 8% en no circuncidados) y 16-17% en niñas se han constatado que son diagnosticados de ITU cuando presentan fiebre. ⁴

• Neonatos, la frecuencia es del 1-2%, siendo más frecuente en niños que en niñas durante los tres primeros meses de vida. En recién nacidos sanos el diagnóstico es difícil por ser asintomáticas o cursas con clínica inespecífica. Son susceptibles al tener un sistema inmunológico inmaduro.
• Lactantes y preescolares, es más habitual en niñas ya que la circuncisión resulta ser protectora en niños y jóvenes. En esta época el daño renal es más amplio porque suelen cursar asintomáticas.
• Escolares y adolescentes, afecta al 8-10% de las niñas y 2-3% de los niños antes de los siete años. Es habitual la recurrencia con distintos gérmenes, siendo más habituales durante el primer año tras el episodio inicial.

De acuerdo con la raza, en orden descendente de prevalencia, el orden sería asiáticos, raza blanca, hispanos y afroamericanos. ²

Los mecanismos de infección pueden ser: ¹

• Las bacterias procedentes de la flora fecal colonizan el periné y penetran, a través de la uretra, hasta la vejiga.
• En los niños no circuncidados la infección podría proceder de la flora existente bajo el prepucio.
• Vía sistémica: hematógena, aunque es infrecuente.
• Vía directa: cirugías urológicas, traumas abdominales. También deberían ser tomados en cuenta, aunque son infrecuentes.

Clínica: ³

• Neonatos y lactantes no continentes, el signo guía es la fiebre sin foco. Si hay ausencia de fiebre la sospecha debe ser baja, antes de pedir un urocultivo hay que descartar otras enfermedades más frecuentes en la infancia. Además, un resultado positivo puede reflejar una bacteriuria asintomática, que no requiere estudios complementarios ni tratamiento.
• Niños continentes, presencia de disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional, dolor suprapúbico, sin fiebre, hacen pensar en ITU como diagnóstico. Pueden presentar, además hematuria, aunque no es exclusiva de la ITU (puede presentarse en otras enfermedades urológicas). Si el niño se queja de dolor en la fosa renal, malestar general, escalofríos y presenta fiebre, podría ser pielonefritis.

Diagnóstico ³:

Un análisis de sangre previo permite valorar la existencia de una infección bacteriana.

Para realizar el diagnóstico de ITU en pediatría siempre se requiere la recogida de orina para realizar un urocultivo, posteriormente, el antibiograma dirá para qué antibiótico es más sensible el microorganismo aislado.

Es importante realizar una buena recolección de la orina, ya que muchas muestras se contaminan fácilmente con microorganismos procedentes del área genital y perineal.

• En niños incontinentes, el sondaje vesical es la técnica de elección por ser sensible, poco invasiva y de baja contaminación.

Los métodos no invasivos, como la bolsa perineal, usados en las mejores condiciones de esterilidad, presentan elevadas tasas de contaminación (>50-60%). Son útiles como técnica de cribado al poder realizar análisis sistemáticos, pero no se enviarán para cultivo. Si el sistemático fuera patológico habría que obtener una nueva muestra mediante SV estéril.

La orina recogida “al acecho” son usadas como despistaje inicial, pero aun no existen estudios que validen cifras reales de contaminación.

• En niños continentes, con higiene previa de genitales, retracción de prepucio y separación de labios mayores en niñas. Se recoge la mitad de la micción (también llamado chorro medio).

Si la orina no se procesa de inmediato, hay que conservarla en nevera a 4ºC un máximo de 24h.

Pruebas de imagen no son necesarias, a no ser que sean ITUs complicadas o de recurrencia y su realización podría retrasarse.

Tratamiento

Debe instaurarse precozmente tras la recogida de las muestras necesarias, sobretodo en niños febriles, con aspecto séptico, anomalías nefrourológicas conocidas,…

Más del 60% de E. Coli aislados en España son resistentes a amoxicilina o ampicilina, y un 20-40% a cotrimoxazol, por lo que no se recomiendan.

Las cefalosporinas de 1ª generación y amoxicilina-clavulánico presentan resistencias crecientes, alcanzando en los últimos años cifras superiores al 15% en algunas zonas de España. Tampoco son de primera elección en el tratamiento empírico.

Actualmente, se suelen usar cefalosporinas de 2ª y 3ª generación, fosfomicina y aminoglucósidos.

El tratamiento suele ser ambulatorio, por vía oral. Cuando está el resultado del antibiograma se cambia al antibiótico sensible, también por vía oral en la mayoría de los casos.

OBJETIVOS

El objetivo de este trabajo es elaborar un plan de cuidados de enfermería para garantizar una atención integral y de calidad a los pacientes que acudan a urgencias con fiebre alta, para un rápido diagnóstico.

METODOLOGÍA

Para este artículo se ha realizado una revisión bibliográfica entre mayo y agosto de 2020 en bases de datos como Science Direct, Cuiden, Dialnet y Google Académico. Se ha priorizado la búsqueda en artículos de los últimos 5 años, escritos tanto en español como en inglés, seleccionando aquellos más relevantes para este artículo.

RESULTADOS. CASO CLÍNICO

Niño de 2 años es derivado a urgencias de pediatría por su pediatra tras 3 días de picos febriles de hasta 39.5ºC que remiten con dosis habitual de antitérmico pero no dura el efecto hasta la toma siguiente. La madre explica que desde el comienzo de la fiebre está apático, irritable, con inapetencia y somnoliento.

Antecedentes Personales

Los padres no conocen alergias alimenticias ni medicamentosas actualmente.

No presenta intervenciones quirúrgicas previas.

Habitualmente no toma medicación, solo Paracetamol jarabe cuando es necesario.

No consta que haya mal desarrollo o relación para su edad en casa y con otros niños de su edad.

Exploración General

Consciente, letárgico, no quiere separarse de su padre. Cuando nos acercamos a tomar constantes se pone a llorar.

Las mucosas y la piel están normocoloreadas, hidratadas y sin pérdidas de continuidad.

121 pulsaciones por minuto, 39,3ºC de temperatura axilar, 98% de saturación. Signo de pliegue cutáneo positivo.

Se canaliza vía periférica en mano izquierda y se realiza extracción sanguínea para analítica, con serologías y hemocultivos.

Explicamos a los padres, que al no ser continente, van a pasar a una sala donde intentarán recoger orina en un bote con la técnica de “al acecho”. Si no fuese posible, en alrededor de 1 hora, se realizará sondaje vesical estéril.

El pediatra pauta sueroterapia para rehidratación tras 2-3 días de inapetencia y tratamiento antitérmico.

Valoración según 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson

1. Necesidad de Respirar: Necesidad sin alterar. No presenta patología previa.Saturación de oxígeno de 98% y Frecuencia Cardiaca: 121 ppm.

2. Necesidad de Alimentación e Hidratación: Inapetencia para comida y bebida desde cuadro febril. Normopeso.
3. Necesidad de Eliminar: Necesidad sin alterar. Buen tránsito digestivo.
4. Necesidad de Moverse y Mantener una buena postura: No tiene ganas de realizar actividades.
5. Necesidad de Sueño y Descanso: Suele dormir bien, desde que comenzó con la fiebre le cuesta dormir una noche entera.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Necesidad no valorable. Es dependiente debido a su edad.
7. Necesidad de Termorregulación: Temperatura axilar 39,3ºC, desde hace unas 48-72 horas presenta picos febriles llegando a 39.5ºC.
8. Necesidad de Higiene e Integridad de la piel: Piel y mucosas normocoloreadas, hidratadas y sin pérdidas de continuidad. La ropa se ve limpia, en buen estado y adaptada a su talla.
9. Necesidad de Evitar peligros ambientales: Necesidad sin alterar.
10. Necesidad de Comunicarse: Necesidad no valorable.
11. Necesidad de Actuar según creencias y valores: Necesidad no valorable.
12. Necesidades de estar ocupado para sentirse realizado: Necesidad no valorable.
13. Necesidad de Recrearse: No tiene problemas de adaptación para las actividades de su edad.
14. Necesidad de Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad: Necesidad no valorable.

DIAGNÓSTICOS

Tras la entrevista a los padres y la anamnesis se obtienen los datos que van a servir para realizar el plan de cuidados estandarizado (PAE) con taxonomía NANDA-NIC-NOC que permita a enfermería, y al equipo interdisciplinar, realizar un abordaje de la patología y conseguir una pronta recuperación del estado de salud. ^{5, 6, 7}

NANDA (00007) Hipertermia r/c infección urinaria m/p picos febriles que no cesan con antitérmicos.

• NIC:

3740. Tratamiento de hipertermia

• Monitorizar los signos vitales.
• Controlar la temperatura y otros signos vitales.
• Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con el aumento de la temperatura.

3900. Regulación de la temperatura.

• Comprobar la temperatura cada 2 horas.
• Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
• Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

• NOC:

800. Termorregulación.

• Ausencia de somnolencia.
• Sudoración con el calor.
• Hidratación adecuada.

NANDA (00028) Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c inapetencia por cuadro febril y malestar general.

• NIC:

4130. Monitorización de líquidos.

• Determinar cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación.
• Vigilar peso.
• Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio.
• Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.

4120. Manejo de líquidos.

• Contar o pesar pañales, si procede.
• Vigilar el estado de hidratación.
• Administrar terapia IV, según prescripción.
• NOC:

1608. Control del síntoma.

• Reconocer la intensidad del síntoma.
• Utiliza medidas preventivas.
• Utiliza signos de alarma para buscar atención sanitaria.

602. Hidratación.

• Hidratación cutánea.
• Ausencia de fiebre.
• Hematocrito DLN( dentro de la normalidad).

RESULTADOS

Con la hidratación intravenosa se consigue micción al acecho. Se realiza test sistemático de orina y el resultado es congruente con positivo para infección de orina.

El pediatra que lleva el caso habla con los padres para explicarles que el diagnóstico es, casi seguro, infección de orina, y que parece que no ha llegado a vías altas. El tratamiento será con antibiótico de amplio espectro hasta los resultados del laboratorio.

Enfermería explica que se va a realizar un sondaje evacuatorio para recogida estéril de orina y poder realizar así urocultivo y antibiograma. El sondaje se realiza sin incidencias.

Se modifica tratamiento:

• Paracetamol jarabe v.o. cada 8h.
• Fosfomicina v.o 300 mg cada 8h, durante 7-10 días.

Se decide dar el alta a casa con la nueva pauta y se explica a los padres que pidan cita en 2-3 días con su Médico de Atención Primaria para valorar que la infección no esté yendo a más y no esté siendo suficiente el tratamiento antibiótico.

Se pide a los padres que incentiven la hidratación hídrica, mantengan una buena higiene de la parte genital, vigilen si aparecen nuevos signos y cambien los pañales cuando estén húmedos para evitar la proliferación de la infección.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sánchez MJ, Lovera D, Arbo A. Infección urinaria en niños y niñas internados: características clínicas y microbiológicas. Rev. Inst. Med. Trop 2015;10(1)4-11
2. Mueses Guerrero Y, Paz Montañez JJ, Restrepo Restrepo JM, Ortiz Martínez RA, Acosta Aragón MA. Factores asociados y descripción general de infección del tracto urinario en niños. Revista Colombiana Salud Libre. 2016;11(2):165-171
3. Piñeiro Pérez R, Cilleruelo Ortega MJ, Ares Álvarez J, Baquero-Artigao F, Silva Rico JC et al. Recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria. Ad Pediatr (Barc). 2019;90(6):400.e1-400.e9
4. Paredes P, et al. (2017)Epidemiología de la infección del tracto urinario en niños, Hospital General de Ambato, Ecuador. Revista científica. INSPILIP V. (1), Número 2, Guayaquil, Ecuador.
5. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.
6. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.
7. Clasificación de intervenciones (NIC) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.