-Ecografía renal: Todos los pacientes con infección del tracto urinario (ITU), independiente de localización y edad.
-Uretrocistografía Miccional:
Menor de un año. ITU atípica.
Antecedentes de familiares directos con reflujo vesico ureteral (RVU).
Dilatación de vías urinarias en la ecografía renal.
Cintigrama con DMSA alterado.
-Cintigrama renal DMSA:
Fase aguda (si existe disponibilidad): ITU febril e ITU dudosa.
Fase tardía: Toda ITU febril entre 6-12 meses posterior al episodio.
-Cistografía isotópica directa Control de RVU: ITU febril recurrente con uretrocistografía (UCG) normal.
TRATAMIENTO
En cuanto a los criterios de hospitalización en niños con infección del tracto urinario (ITU) no existen recomendaciones definitivas. En general se ha aceptado para vigilancia y tratamiento de todos los lactantes menores de 3 meses, sospecha de malformación urológica, cuando existe afectación del estado general (aspecto tóxico, deshidratación y otros trastornos hidroelectrolíticos), en caso de tolerancia digestiva no garantizada y situación sociofamiliar con inseguridad del cumplimiento de la antibioterapia oral.
El tratamiento etiológico de la ITU precisa del empleo de antibióticos. Su elección puede estar guiada por el urocultivo y el antibiograma en los casos no urgentes, aunque en lactantes y niños pequeños con ITU febril debe iniciarse de forma empírica atendiendo a la etiología más probable, la supuesta sensibilidad antibacteriana y el patrón de resistencias en el que son posibles variaciones locales. En niños previamente sanos, con ITU no complicada los microorganismos más frecuentemente aislados son las enterobacterias, especialmente E. coli. Por ello, la antibioterapia empírica debe orientarse hacia los bacilos entéricos Gram negativos. La tinción de Gram es un método útil para la elección del tratamiento empírico, especialmente válido ante la presencia ocasional de cocos Gram positivos en RN y lactantes pequeños.
En el caso de los niños que se hospitalizan se recomienda iniciar tratamiento con antibioterapia i.v. en forma de ampicilina + aminoglucósido (preferiblemente gentamicina), aminoglucósido sólo o cefalosporina de 3ª generación, durante 3-5 días o al menos 72 horas tras la desaparición de la fiebre, seguida de tratamiento v.o., según el resultado del antibiograma, hasta completar 7-14 días. Este tratamiento secuencial se ha mostrado tan efectivo como el tratamiento parenteral exclusivo y, aunque se recomienda completar hasta 7-14 días, se desconoce la duración total óptima del tratamiento antibiótico en la PNA. En niños mayores de 3 meses con infección del tracto urinario (ITU) febril que muestran un estado general conservado, buena tolerancia oral y seguridad del cumplimiento por la familia se ha demostrado eficaz y seguro el tratamiento por vía oral. En tal caso debe hacerse con cefixima, con una dosis inicial de 16 mg/Kg, seguida de una dosis diaria de 8 mg/Kg, o amoxicilina-clavulánico 50 mg/kg/día en 3 fracciones durante 10 días.
Teniendo en cuenta que hasta en el 10% de lactantes puede ser necesario cambiar a vía parenteral por la aparición de vómitos o diarrea, se recomienda una vigilancia estricta con un contacto telefónico a las 24 horas y un control clínico a las 48 horas. La eficacia de otros antibióticos orales de uso difundido (cefalexina, cefadroxilo, cefaclor) no ha sido demostrada por lo que, existiendo alternativa adecuada, no deben emplearse en niños con PNA o ITU febril.
En cuanto al control de la eficacia de la antibioterapia, mencionar que la eficacia terapéutica habitualmente se ha establecido por la desaparición de la fiebre en las primeras 48-72 horas y por la negatividad del cultivo de orina a las 72 horas de iniciado el tratamiento antimicrobiano. Como esta última circunstancia se ha demostrado en todas las series de pacientes con buena respuesta clínica, no parece necesaria la realización de este urocultivo en niños con PNA o cistitis si se comprueba la desaparición de la fiebre y la mejoría clínica en las primeras 48-72 horas. Si la respuesta clínica no se produce, debe practicarse el urocultivo y revisar otras circunstancias asociadas al fracaso terapéutico (uropatía obstructiva, resistencia bacteriana).
SEGUIMIENTO
Tras el diagnóstico y tratamiento efectivo de la ITU deben programarse controles clínicos cada 3-6 meses, durante al menos 1-2 años, especialmente en caso de niños pequeños con infección del tracto urinario (ITU) febril. Para el diagnóstico precoz de la recurrencia debe proporcionarse información adecuada, preferiblemente escrita, sobre los síntomas de ITU en lactantes y niños pequeños, especialmente en caso de fiebre (> 38 ºC) y realizar urianálisis (tira reactiva y/o examen microscópico) cuando se produce la sospecha clínica y urocultivo, con muestra adecuada de orina, en su caso.
En cuanto a los estudios de imagen, en aquellos casos de niños menores de 2 años con ITU febril en los que el estudio de imagen inicial fue normal y no se ha comprobado ITU recurrente, es suficiente una ecografía a los 12- 24 meses del diagnóstico para valoración del crecimiento renal antes del alta. En el caso de haberse encontrado alguna lesión aguda en el DMSA inicial y/o RVU debe realizarse DMSA tardío (9-12 meses del episodio inicial) y en el caso de niños con ITU recurrente (≥ 2 episodios) debe realizarse cistografía (CUMS, CID o CII, según edad y sexo) y DMSA, si se demuestra RVU.
EPS DIRIGIDA A LOS PADRES/ CUIDADORES
El mayor riesgo de la infección urinaria es que puede pasar desapercibida, sobre todo en niños menores de 2 años, porque los síntomas de alarma más usuales en los adultos (como escozor al orinar, dolor en zona lumbar…) no se manifiestan a tan cortas edades, lo que puede retrasar el diagnóstico y acabar provocando daños en el riñón, en forma de cicatrices que darán luego problemas en la vida adulta.
Actualmente se sugiere educar a los padres o cuidadores sobre los signos y síntomas de infección del tracto urinario (ITU) para una detección precoz junto con unas pautas a modo preventivo, entregarles esta información por escrito y evaluar que tengan acceso a un centro médico para que los pacientes puedan realizarse precozmente un análisis de orina y urocultivo e iniciar tratamiento antibiótico si está indicado.
Síntomas ante los que hay que estar alerta:
En los menores de un mes la ITU puede provocar:
– sueño excesivo
-decaimiento o irritabilidad
-falta de apetito
-vómitos
-ictericia intensa (color muy amarillo de la piel)
-falta de incremento de peso
– fiebre o al revés: hipotermia (temperatura menor de 35º C).
Hasta los 2 años, podemos notar:
-falta de apetito
– que el niño no gana peso
-vómitos
-dolor abdominal
-irritabilidad
-sueño excesivo
-fiebre sin causa aparente (no hay catarro, ni diarrea ni otros síntomas…).
Los síntomas descritos aparecen poco a poco y cuando los detectemos conviene pedir cita preferente con el pediatra habitual, que es el que mejor conoce el historial médico de nuestro hijo. Pero si el bebé es muy pequeño (menor de 2 o 3 meses) y tiene fiebre o lo vemos muy decaído, hay que acudir a un servicio de Urgencias.
Consejos básicos para ayudar a prevenir la ITU:
– Una buena higiene genital
Para evitar infecciones, es importante mantener una buena higiene genital, lo que implica el cambio frecuente de pañales y limpiar siempre a la niña o al niño de delante hacia atrás, para no arrastrar bacterias del ano hacia la zona de los genitales.
Las infecciones urinarias, por otro lado, son menos frecuentes en bebés y niños que mantienen la lactancia materna, porque se benefician de las defensas que aportan las madres a través de la leche.
– Antitérmicos
La infección de orina es una enfermedad que requiere tratamiento médico y los padres debemos colaborar facilitando su cumplimiento. Si el bebé o el niño tiene fiebre, hay que darle un antitérmico (paracetamol o ibuprofeno) mientras esperamos a que lo vea su pediatra habitual.
- Hidratación
Conviene también darle de beber toda la cantidad de líquidos que admita. Para la visita médica, si el bebé o niño toma pecho, hay que ofrecérselo en la sala de espera con frecuencia; y si no, hay que llevar preparados biberones o bebidas, ya que, además de combatir la fiebre y la infección, facilitará el análisis que casi seguro que le van a pedir.
– Tratamiento con antibiótico
Todos los menores de 1 mes, casi todos los menores de 3 meses y los mayores de 3 meses muy enfermos serán ingresados en el hospital para ser tratados con antibióticos: intravenosos los primeros 3 a 5 días, hasta ceder la fiebre y mejorar el estado general, y luego orales, generalmente en casa, hasta completar un total de 10 a 14 días.
Los mayores de 3 meses con poca afectación del estado general y que tomen bien los medicamentos por boca, serán tratados en su casa durante unos 10 días con antibióticos. Pero si no los toman, vomitan o empeoran, hay que volver a la consulta con rapidez. En la mayoría de los casos, antes de los 4 días ceden los síntomas, pero hay que seguir con el tratamiento el tiempo recomendado.
– Posibles complicaciones en adultos
La complicación más frecuente si no se hace el diagnóstico a tiempo o no se trata, es la lesión del riñón con cicatrices, que en la edad adulta puede provocar insuficiencia renal o hipertensión arterial. Las recaídas pueden ser frecuentes, sobre todo si hay lesiones congénitas previas. Y los bebés menores de 1 mes pueden acabar con una infección generalizada (sepsis o septicemia) si no son tratados. Por eso es tan importante reaccionar y buscar soluciones médicas a tiempo.
CONCLUSIÓN
El papel de los padres/ cuidadores es fundamental en la detección precoz de ITU y posterior seguimiento para evitar posibles recidivas y con ello el riesgo de padecer secuelas irreversibles. Por todo ello adquiere una especial importancia el papel del personal sanitario en cuanto a educación para la salud se refiere,
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