Infección por virus de la Hepatitis C: diagnóstico y tratamiento. Artículo de revisión
Autor principal: Kevin Chaverri Alpizar
Vol. XVII; nº 12; 543
Hepatitis C virus infection: diagnosis and treatment. A review
Fecha de recepción: 20/05/2022
Fecha de aceptación: 14/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 543
Autores:
Kevin Chaverri Alpizar
Trabajador independiente, Curridabat, Costa Rica
Kendal Steven Rodríguez Ureña
Trabajador independiente, San Isidro del General, Costa Rica
Angie Risa Suzuki Zúñiga
Trabajadora independiente, Escazú, Costa Rica
Resumen:
La Hepatitis C es una infección causada por el virus de la Hepatitis C, el cual es hepatotropo. Es transmitido principalmente por contacto con sangre o uso de drogas intravenosas. La mayoría de pacientes son asintomáticos o tienen síntomas muy inespecíficos como fiebre y fatiga, por lo que no se diagnostica tempranamente lo cual lleva a la progresión de la enfermedad a cirrosis o hepatocarcinoma. En pacientes con infección crónica de un 15-30% progresa a cirrosis en los siguientes 20 años. Por eso se recomienda realizar tamizaje por lo menos una vez en la vida a todos los adultos, y rutinariamente a pacientes en alto riesgo de contraer la infección. Si se tiene la sospecha de infección ya sea por exposición, presentación clínica o transaminasas elevadas, se debería realizar prueba de anticuerpos o PCR para el ARN del virus. Si se realiza el diagnóstico se inicia el tratamiento indicado sin importar que la exposición haya sido hace más de 6 meses. Más de un 90% de los pacientes se curan con el tratamiento adecuado, lo cual aumenta la sobrevida.
Palabras clave: Hepatitis C, infección viral, diagnóstico, tratamiento, cirrosis
Abstract:
Hepatitis C is an infection caused by the Hepatitis C virus, which is hepatotropic. It is transmitted primarily through contact with blood or intravenous drug use. Most patients are asymptomatic or have very nonspecific symptoms such as fever and fatigue, so it is not diagnosed early, which leads to the progression of the disease to cirrhosis or hepatocarcinoma. In patients with chronic infection, 15-30% progress to cirrhosis in the following 20 years. For this reason, it is recommended to do screening of all adults at least once in their lives, and routinely to patients at high risk of contracting the infection. If infection is suspected, either due to exposure, clinical presentation, or elevated transaminases, an antibody or PCR test for virus RNA should be performed. If the diagnosis is made, the indicated treatment is started regardless of whether the exposure was more than 6 months ago. More than 90% of patients are cured with adequate treatment, which increases survival.
Keywords: Hepatitis C, viral infection, diagnosis, treatment, cirrhosis
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La infección por el virus de la Hepatitis C se clasifica en aguda o crónica, se clasifica como crónica si la infección persiste por más de 6 meses posterior a la exposición del virus. (1) El virus de la Hepatitis C también conocido como Hepacivirus C, es un virus ARN del género Hepacivirus y de la familia Flaviviridae, el cual ataca células hepáticas y causa inflamación del hígado. (2) Se transmite parenteral, especialmente por medio de drogas intravenosas y contacto con sangre infectada. (3) (4).
El diagnóstico temprano es de gran importancia para brindar un tratamiento temprano, lo cual mejora las posibilidades de que se cure la infección y así evitar la progresión de la enfermedad, que eventualmente puede llevar a cirrosis y hepatocarcinoma, y posteriormente la muerte. (5) Por esto el personal de salud debería tamizar pacientes en alto riesgo, además si se tiene la sospecha clínica o de laboratorio de posible infección por este virus.
El tratamiento depende de si el paciente tiene cirrosis o no, cambiando los regímenes, posteriormente se evalúa al paciente y si no hubo cura de la infección se puede realizar retratamiento dependiendo del tratamiento inicial. En niños mayores de 3 años también existen diferentes regímenes dependiendo del peso del menor. (6) En el caso de pacientes embarazadas, en este momento no se recomienda el tratamiento, lo ideal sería el tratamiento previo a la concepción. La infección por este virus no es contraindicación para la lactancia, a excepción de herida o sangrado en el pezón. (7)
En cuanto a la prevención de esta infección, no existe vacuna contra el virus de la Hepatitis C ya que hay diferentes genotipos y subtipos que mutan rápidamente. (4) Existen 6 genotipos diferentes, en Estados Unidos los principales son el genotipo 1 (65-80%) y el genotipo 2 (10-15%). La reinfección con otro genotipo ha sido descrita. (8)
Factores de riesgo
Los siguientes grupos de personas se encuentran en mayor riesgo de una infección por Hepatitis C: paciente con infección por VIH, personas que usen o hayan utilizado drogas intravenosas, personas con ciertas condiciones médicas incluyendo aquellas que hayan recibido diálisis de mantenimiento, transfusiones sanguíneas o trasplantes de órganos previos, personal de salud luego de haber sido expuestos a sangre positiva por Hepatitis C e hijos con madre portadora de la infección. (3) En Estado Unidos una tercera parte de la población entre las edades de 18-30 años que utilizan drogas intravenosas padecen de Hepatitis C, y un 70-90% padecen de Hepatitis C en otros grupos etarios. (9)
Transmisión
El virus de la Hepatitis C se transmite principalmente por medición de exposición parenteral a sangre o fluidos corporales infectados. Entre las principales maneras de transmisión se encuentran el uso de drogas intravenosas y nacimiento de una madre infectada. Sin embargo, existen otros métodos de transmisión menos comunes, como relaciones sexuales, compartir objetos de cuidado personal que puedan tener sangre como rasuradora, personal de salud con contacto cercano a sangre de pacientes infectados, tatuajes en lugares que no tienen las regulaciones correspondientes de salud. (3) (4)
Cuadro clínico
Cuando un paciente adquiere recientemente la infección, usualmente es asintomático o tiene síntomas leves, pero si presentara síntomas (3); los síntomas más comunes incluyen la ictericia, fatiga, dispepsia y dolor abdominal. Otros síntomas que se han descrito son coluria, acolia, pérdida de apetito, náuseas, vómitos y artralgias. Además se han descrito manifestaciones extra-abdominales como glomerulonephritis, poliarteritis nodosa y crioglobulinemia, otros síntomas no específicos incluyen fiebre, linfadenopatía y disfunción tiroidea. (4) (5). Estos síntomas pueden aparecer hasta de 2-12 semanas posterior a la exposición al virus. (6) En el caso de la infección crónica, los pacientes son mayoritariamente asintomáticos o muy inespecíficos como fatiga. Muchos pacientes eventualmente desarrollan cirrosis y cáncer de hígado, los cuales presentarían síntomas relacionados a dichas patologías. (3)
Diagnóstico
El correcto diagnóstico y tamizaje es importante ya que se estima que menos de un 20% de las personas con infección conocen que tienen la infección. (10) La CDC recomienda realizar tamizaje por Hepatitis C a todos los adultos por lo menos una vez y mujeres durante todos sus embarazos, excepto si la prevalencia de la infección es <0.1%. Es recomendado el tamizaje rutinario en pacientes con factores de riesgo previamente mencionados. Existen múltiples técnicas de laboratorio que identifican infección por este virus, por ejemplo: inmunoensayo enzimático, inmunoensayo de quimioluminiscencia, inmunoensayo de micropartículas, inmunoanálisis de electroquimioluminiscencia, ensayo inmunocromatográfico (prueba rápida) y pruebas para detectar presencia de ARN del virus cualitativamente o cuantitativamente. (3) (11)
Ver Imagen 1 en Anexos para un algoritmo sobre la detección de la infección. (12) La seroconversión ocurre en promedio 8-11 semanas luego de la exposición, sin embargo se han documentado casos donde se retrasa especialmente en pacientes con inmunosupresión. En el caso de la detección de ARN, este puede ser detectado tan temprano como 1-2 semanas después de la exposición. (3)
Tratamiento
Luego del diagnóstico de la enfermedad se debe hacer un abordaje integral del paciente, empezando por una evaluación médica de enfermedad hepática crónica, vacunación para Hepatitis A y B, tamizaje e intervención de consumo de alcohol, consejos sobre estilo de vida saludable, información sobre el tratamiento farmacológico, información sobre la transmisión del virus y evaluación de riesgo para VIH. (3)
En pacientes adultos que no tengan cirrosis ni hayan recibido tratamiento previamente, se puede utilizar un esquema simplificado, el cual consiste de Glecaprevir (300 mg) / pibrentasvir (120 mg) por 8 semanas o Sofosbuvir (400 mg) / velpatasvir (100 mg) por 12 semanas. La evaluación posterior al tratamiento se realiza 12 semanas luego de completar el tratamiento. En caso de cura, no es necesario seguimiento de estos pacientes a excepción de alto riesgo de infección. En pacientes en los cuales no se haya alcanzado la cura deben ser reevaluados por un especialista para retratamiento. (6)
En caso de pacientes con cirrosis pero que no hayan recibido tratamiento previamente, los regímenes consisten en Glecaprevir (300 mg) / pibrentasvir (120 mg) por 8 semanas si el genotipo es 1-6, o de Sofosbuvir (400 mg) / velpatasvir (100 mg) por 12 semanas si los genotipos son el 1, 2, 4, 5 o 6. (6)
En el caso de retratamiento si fuese necesario, se divide en 3 regímenes dependiendo del tratamiento inicial utilizado. Si el tratamiento fue de sofosbuvir o elbasvir/grazoprevir, entonces el retratamiento consiste de sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg)/voxilaprevir (100 mg) por 12 semanas, la única excepción es si es de genotipo 3 y el paciente tiene cirrosis, en este caso se agregaría ribavirina. En caso de que el tratamiento inicial fuera Glecaprevir/Pibrentasvir, el retratamiento puede consistir de dos regímenes, el primero es adicionar al tratamiento inicial sofosbuvir(400 mg) y ribavirina por 16 semanas, o triple terapia con sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg)/voxilaprevir (100 mg) por 12 semanas. El último caso es cuando el tratamiento inicial consistió de 3 medicamentos diferentes, en esta ocasión se pueden utilizar 2 regímenes, el primero es glecaprevir (300 mg)/pibrentasvir (120 mg) / sofosbuvir (400 mg) y ribavirina por 16 semanas, o sofosbuvir (400 mg)/velpatasvir (100 mg)/voxilaprevir (100 mg) y ribavirina por 24 semanas.(6)
En el caso de niños, solamente se trata si tienen una edad superior a 3 años, se pueden utilizar 3 regímenes diferentes, el primero consiste en ledipasvir/sofosbuvir por 12 semanas si los genotipos son 1, 4, 5 o 6, el segundo régimen consiste en sofosbuvir/velpatasvir por 12 semanas y el último régimen consiste en glecaprevir/pibrentasvir por 8 semanas. La dosis de estos se calcula en base al peso del menor. (6)
En el caso de pacientes embarazadas, lo ideal es realizar tamizaje antes de la concepción si fuera posible, ya que los tratamientos disponibles no están recomendados en el embarazo, especialmente la ribavirina la cual es teratogénica, e incluso sus efectos pueden persistir hasta 6 meses luego de discontinuar el tratamiento y en la pareja de la mujer. El riesgo de transmisión vertical se incrementa por alta carga viral, ruptura prolongada de membranas y procedimientos invasivos. La infección por Hepatitis C no es una contraindicación para la lactancia, excepto si los pezones están sangrando. (7)
Pronóstico
Un diagnóstico temprano es de extrema importancia, ya que el tratamiento en estadios tempranos de la infección mejora el pronóstico y la progresión de la enfermedad, sin embargo dado que muchos pacientes son asintomáticos al inicio usualmente el diagnóstico se retrasa. (13) En el 2018 se registraron 15713 certificados de muertes en Estados Unidos con Hepatitis C como causa de muerte, sin embargo se estima que este número es mayor. (3)
En casos donde se realice el diagnóstico tardío o no se haya alcanzado la cura de la infección, la enfermedad puede progresar a cirrosis y hepatocarcinoma; en pacientes con enfermedad crónica, aproximadamente un 15-30% progresa a cirrosis en los siguientes 20 años. (3)(14) El pronóstico será menos favorable si no hubo erradicación del virus, con niveles bajos de albúmina y creatinina sérica elevada. (3) Un score bajo de albúmina-bilirrubina (ALBI) se correlaciona con mejor sobrevida. Este score es capaz de diagnosticar estadio de fibrosis, especialmente en paciente con fibrosis avanzada o cirrosis. (14) Una manera de evaluar el progreso de la enfermedad es con elastografía hepática, la cual por medio de ultrasonido, se evalúa la rigidez del tejido hepático, la cual correlaciona correctamente con la biopsia. También se demostró que la progresión es más rápida en paciente coinfectados con VIH. (15)
Conclusiones
El virus de la Hepatitis C es hepatotropo y puede ocasionar Hepatitis C aguda o crónica. Es transmitido de manera parenteral especialmente por medio de sangre. Hay 6 genotipos diferentes, en Estados Unidos los principales son el genotipo 1 (65-80%) y el genotipo 2 (10-15%). La reinfección con un genotipo distinto ha sido descrita. No se ha desarrollado una vacuna contra este virus debido a los varios genotipos y mutaciones de este virus.
Las personas que se encuentran en mayor riesgo de una infección por Hepatitis C son los pacientes con infección por VIH, personas que usen o hayan utilizado drogas intravenosas principalmente. En Estado Unidos, un tercio de la población entre las edades de 18-30 años que utilizan drogas intravenosas padecen de Hepatitis C, y un 70-90% padecen de Hepatitis C en otros grupos etarios.
Los paciente usualmente cursan asintomáticos, si presentaran síntomas, son síntomas muy inespecíficos como fatiga y fiebre. Por esto es que es realmente importante tamizar a todo adulto y paciente embarazada o a personas con alto riesgo de infección. Si se tiene la sospecha de que una persona pueda tener la infección, ya sea por cuadro clínico, datos de laboratorio o exposición, se debería hacer prueba de anticuerpos y PCR para ARN de Hepatitis C. La seroconversión ocurre de 8-11 semanas luego de la exposición y la detección de ARN, este puede ser detectado desde las 1-2 semanas después de la exposición.
El tratamiento va a depender de si el paciente tiene o no cirrosis y si ya ha recibido tratamiento previamente para la infección. Los niños mayores de 3 años también pueden recibir tratamiento con diferentes regímenes y dosis dependientes de peso. En el caso de las embarazadas no se recomienda el tratamiento, lo mejor sería que recibieran tratamiento previo a la concepción. La infección no contraindica la lactancia, a excepción de sangre en el pezón. El pronóstico es favorable si se trata de manera temprana y no se ha desarrollado cirrosis o hepatocarcinoma aún.
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