elevada, etc…) y se realizará el seguimiento ambulatorio pasados 15 días, nunca antes para evitar contagios.7,9,10,11
El uso de Aciclovir en la gestación debe realizarse evaluando los riesgos y los beneficios. Si bien el fármaco no está licenciado para su uso en el embarazo, existen evidencias de efecto teratogénico derivado de su uso.12
La varicela perinatal tiene lugar cuando la madre se infecta entre 5 días antes y 2 días después del parto. El recién nacido presentará la infección después del periodo d incubación, es decir, entre los 5 y 10 días de vida. Por recibir una alta tasa de virus vía transplacentaria sin anticuerpos maternos, el recién nacido tiene riesgo de desarrollar formas graves de la infección, como son varicela diseminada y encefalitis, con una mortalidad del 30%.
Por este motivo, debe intentar frenar el parto durante los 7 días posteriores a la aparición del exantema. Se procederá al ingreso hospitalario con medidas de aislamiento, inicio de tratamiento tocolítico, Aciclovir o valaciclovir vía oral como prevención de la neumonía y Aciclovir intravenoso en caso de varicela grave o neumonía varicelosa.5
En la fase de elevada contagiosidad (periodo de viremia previo y primeros 5-7 días de rash), la anestesia loco-regional está contraindicada por el riesgo de trasmisión viral al SNC (la anestesia intrarraquídea presenta mayor riesgo que la anestesia peridural). En la fase regresiva de la infección (>5-7 días desde la aparición del rash) la anestesia loco-regional en zonas cutáneas libres de lesiones ya no está contraindicada.
La madre mantendrá el aislamiento del resto de gestantes hasta la fase costrosa de todas las lesiones. El recién nacido requiere aislamiento del resto de recién nacidos, pero no requiere aislamiento de la madre. La lactancia materna no está contraindicada.5, 12.
Referente a la profilaxis, la AEP viene recomendando la vacunación frente a la varicela para todos los niños, ya desde el año 2000, con una primera dosis de vacuna alrededor de los 15 meses y una segunda dosis entre los 2 y los 4 años de edad. En niños y adolescentes que no hayan padecido la varicela, ni hayan sido vacunados con anterioridad, también se recomienda la vacunación con dos dosis.
Desde 2016 se incluye, también, en los calendarios de las comunidades autónomas
En cuanto a la profilaxis postexposición, la vacunación frente a la varicela practicada dentro de los 3 a 5 días posteriores a una exposición al virus puede prevenir una infección clínicamente aparente o atenuarla. De aquí que sea una indicación recomendada. Sin embargo, en convivientes, debe tenerse en cuenta que el enfermo resulta contagioso desde unas 48 horas antes de la aparición del exantema, por lo que puede resultar difícil establecer el momento de la exposición. Si se considera que han transcurrido 5 o más días desde la misma, es preferible esperar que el contacto no desarrolle la enfermedad y vacunarlo posteriormente si así sucede.
Durante el embarazo la vacunación frente a la varicela está contraindicada por tratarse de virus vivos atenuados. Pero existe la posibilidad de administrar la inmunoglobulina (polivalente o hiperinmune) como profilaxis postexposición de contactos susceptibles, tan pronto como sea posible, preferiblemente en las primeras 72 horas después de la exposición y no más allá de las 96 horas de la misma, en estos casos y cumpliendo los 4 criterios siguientes a la vez:
- La persona expuesta es susceptible para padecer la varicela.
- La persona expuesta tiene riesgo aumentado de padecer una varicela grave:
– Recién nacidos cuya madre haya iniciado la varicela entre 5 días antes y 2 días después del parto. Algunas guías señalan un periodo de entre 7 días antes y 7 días después del parto, y la británica señala un plazo de hasta 10 días para ofrecer la inmunoprofilaxis. La profilaxis no está indicada si la madre presenta un herpes zóster.
– Menores de 12 meses de edad (la vacuna está aprobada a partir de los 12 meses), hospitalizados en salas de pediatría o neonatología:
- En caso de ser hijo de madre sin antecedentes de varicela ni vacunación. Si la madre no recuerda haberla pasado y es imposible realizar serología de forma rápida, se administrará Ig al niño.
- En caso de prematuridad de menos de 28 semanas o peso al nacimiento inferior o igual a 1000 g, aunque la madre tenga antecedente de varicela o vacunación frente a varicela.
– Inmunodeprimidos, incluido infectados por el VIH con CD4 <15 %.
– Trasplantados de médula ósea, independientemente del estatus frente a varicela previo al trasplante, historia de varicela o vacunación, o serología de varicela positiva.
– Embarazadas.
– Niños con enfermedades cutáneas graves y extensas en los que sea imposible la administración de la vacuna.
- Ha habido una exposición significativa a una persona con varicela o herpes zóster.
Las siguientes situaciones se consideran significativas:
– Contacto domiciliario continuado.
– Contacto en un lugar cerrado durante más de una hora, o más de 15 minutos si el contacto es cara a cara.
– Haber tocado las lesiones activas de varicela o herpes zóster.
– Haber tocado fómites que han tenido contacto con las lesiones activas o secreciones respiratorias de una persona con varicela o herpes zóster diseminado.
– Exposición a inmunodeprimido con herpes zóster localizado.
- La vacunación antivaricela postexposición está contraindicada. 13
A continuación se presenta un caso clínico de una gestante de 38 semanas con varicela que se resolvió de manera satisfactoria.
CASO CLÍNICO
Gestante de 26 años que ingresa en hospital por presentar cuadro sugestivo de varicela en la semana 38 de gestación. Embarazo controlado sin incidencias, grupo sanguíneo 0 positivo, cultivo vagino-rectal negativo a Estreptococo Agalactiae.
Comienza con erupción cutánea por abdomen, en fase vesiculosa hace 2 días. Acude a urgencias por dicha erupción y por no percibir movimientos fetales. El latido cardiaco fetal es positivo. Se extraen serologías (IgM Varicela positiva) y se decide ingreso en planta de Ginecología en aislamiento. Se inicia tratamiento farmacológico con Aciclovir oral y Atosiban perfusión intravenosa hasta los 7 días posteriores a la aparición del exantema (5 días más desde el ingreso), así como control mediante Test Basal cada 24 horas.
Pasado 5 días sin incidencias se retira perfusión de Atosiban y se decide un días más tarde alta a domicilio hasta desencadenarse el parto.
A las 41+4 semanas de gestación ingresa para