Ingreso hospitalario en caso clínico de código ictus. Procedimiento de atención de enfermería

Ingreso hospitalario en caso clínico de código ictus. Procedimiento de atención de enfermería

Autora principal: Natalia Bueno Latorre

Vol. XVII; nº 7; 268

Hospital admission in clinical case of stroke code. Nursing care procedure

Fecha de recepción: 27/02/2022

Fecha de aceptación: 05/04/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 7; 268

AUTORES

Natalia Bueno Latorre. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Daniel García Muñío. Trabajador social, España.

Rubén García Muñío. Enfermero. Centro de Salud Las Fuentes Norte. Zaragoza, España.

Marta Gil Arqué. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Cristina Blázquez Martínez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Andrea Barrado Melero. Enfermera. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.

Raquel Falcón Polo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Varón de 55 años que es remitido al servicio de urgencias en uvi móvil por cuadro de disartria y hemiparesia izquierda. Se activa código ICTUS por sospecha. Tras las pruebas realizadas en urgencias se detecta amplio infarto de la arteria cerebral media derecha. Se decide ingresar en unidad de ictus a cargo del servicio de neurología

Palabras clave: infarto cerebral; hemiparesia; disartria; neurología; unidad de ictus; enfermería; dependencia

ABSTRACT

A 55 year old male who was referred to the emergency department in a mobile ICU due to symptoms of dysarthria and left hemiparesis.Stroke code is activated due to suspicion. After the tests carried out in the emergency room, a large infarction of the right middle cereblar artery was detected. It was decided to enter the stroke unit in charge of the neurology service

Keywords: cerebral stroke; hemiparesis; dysarthria; neurology; stroke unit; nursing; dependence

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INGRESO HOSPITALARIO EN CASO CLÍNICO DE CÓDIGO ICTUS. PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

INFORME

Varón de 55 años remitido en UVI móvil

ANTECEDENTES PERSONALES

Datos Clínicos: HTA, HBP, espondilosis lumbar, gota, trombosis en arteria retina, cólicos renales, crisis epiléptica única en 2012

Medicación actual: NOLOTIL 575MG 1-0-1; MASDIL RETARD 120MG 1-0-0; LACEROL 120MG 1-0-0; DUODART 0.5/0.4 MG 0-0-1; PRAVASTATINA 20MG 0-0-1; NAPROXENO SI DOLOR

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente remitido en UVI móvil tras cuadro de hemiparesia izquierda con disartria. Se habla con la familia y se decide activar código ICTUS. Refieren que a las 22:25h ha ido al baño y a las 24h al ir a despertarle para ir a trabajar no le entendían bien y tenía imposibilidad para levantarse

EXPLORACIÓN GENERAL

Paciente somnoliento. Bien hidratado y con buena perfusión. Eupneico

Auscultación cardiaca: Tonos arrítmicos con frecuencia normal, no se auscultan soplos ni estratonos

Auscultación Pulmonar: roncus diseminados en todos los campos

Abdomen: Blando y depresible. Distendido. No doloroso a la palpación, sin apreciarse masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal. No se auscultan soplos abdominales

No hay edemas en extremidades inferiores

EN: pupilas no isocoricas, izquierda menos reactiva con disartria, desviación de comisura y hemiparesia izquierda. Se adjunta escala NIHSS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Rx torax: Silueta cardíaca y vascuralización pulmonar mal valoradas por causa proyeccional. Elongación aórtica. Atelectasia subsegmentaria en LID, estable. No se observan alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda
Rx abdomen: Fecaloma en ampolla rectal. Espondilitis. Posible sacroileitis. Coxartrosis de predominio izdo.
TC cerebral: Amplio infarto de la arteria cerebral media derecha

Diagnóstico: ICTUS

Tras activar código ICTUS solicito valoración por neurólogo de guarida. Se realizan las pruebas pertinentes dentro del tiempo establecido.

Ingresa en la unidad de ictus a cargo de neurología

VALORACIÓN SEGÚN PATRONES DE M.GORDON

Patrón 1: Percepción de la salud/manejo de la salud

El paciente vive con su mujer. Antes del ingreso era independiente para ABVD. Trabaja en una empresa de transporte. Tras el ICTUS presenta hemiparesia izquierda lo que le dificulta en gran medida la realización de las actividades básicas. Precisa de la ayuda del personal de planta y de su mujer

NANDA:

Déficit de autocuidado en la alimentación 00102
Déficit de autocuidado en el baño 00108
Déficit de autocuidado en el vestido 00109

NIC:

1800 Ayuda al autocuidado
1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal
1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación

ACTIVIDADES:

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados
Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia
Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada
Controlar la integridad cutánea del paciente
Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario
Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si es necesario
Proporcionar ayuda física, si es necesario
Arreglar la comida en la bandeja, si es necesario, como cortar la carne o pelar un huevo
Abrir los alimentos empaquetados

NOC:

0300 Autocuidados: actividades de la vida diaria

INDICADORES:

030001 Come
030002 Se viste
030006 Higiene

Patrón 2: Nutricional-metabólico

Paciente bien nutrido. Sin alergias medicamentosas y alimenticias conocidas. Se le realiza la prueba de disfagia en la unidad de ictus, presentando dificultad para tragar ciertos alimentos y riesgo de aspiración. Se pauta dieta túrmix y agua con espesantes. Come poco, refiere que no le gusta la dieta prescrita y que le produce náuseas y vómitos. Precisa de suplementos proteicos

NANDA

Deterioro de la deglución 00103
Riesgo de aspiración 00039

NIC

1860 Terapia de deglución
1570 Manejo del vómito
3200 Precauciones para evitar la aspiración

ACTIVIDADES

Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, fonatra y dietista) para dar continuidad al plan de rehabilitación del paciente
Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente/familia
Evitar el uso de pajas al beber
Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de los 90º) para la alimentación/ejercicio
Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia adelante, en preparación para la deglución (“barbilla metida”)
Enseñar a la familia/cuidador a cambiar de posición, alimenta y vigilar al paciente
Identificar factores (medicación y procedimiento) que pueden causar o contribuir al vómito
Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vómito (malos olores, ruido y estimulación visual desagradable)
Alimentación en pequeñas cantidades
Evitar líquidos y utilizar agentes espesantes
Romper y desmenuzar las píldoras antes de su administración

NOC:

1010 Estado de deglución
1918 Prevención de la aspiración
1618 Control de náuseas y vómitos

INDICADORES

101005 Distribución del bolo alimenticio a la hipofaringe en concordancia con el reflejo de deglución
101008 Número de degluciones apropiadas para el tamaño/textura del bolo
101010 Momento del reflejo de deglución
191803 Se incorpora para comer o beber
191808 Utiliza espesantes líquidos, según precisa
191810 Se queda en posición erguida durante 30 minutos después de comer
161802 Describe factores causales
161803 Reconoce estímulos precipitantes
161805 Utiliza medidas preventivas

Patrón 3: Eliminación

Paciente con buen control de esfínteres, tanto urinario como fecal. Tras el episodio neurológico que le provoca el ingreso en planta, precisa de absorbentes. Presenta incontinencia por pérdida de sensibilidad y disminución de la función neurológica

NANDA

Deterioro de la eliminación urinaria 00016
Incontinencia urinaria funcional 00020
Incontinencia fecal 00014

NIC

0610 Cuidados de la incontinencia urinaria
0590 Manejo de la eliminación urinaria
6480 Manejo ambiental
0410 Cuidados de la incontinencia intestinal

ACTIVIDADES

Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia (producción urinaria, esquema de eliminación, función cognoscitiva, problemas urinarios anteriores, residuo después de la eliminación y medicamentos)
Explicar la etiología del problema y el funcionamiento de las acciones
Ayudar a desarrollar/mantener un sentimiento de esperanza
Modificar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al aseo
Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares
Mostrar una respuesta positiva a cualquier disminución de los episodios de incontinencia
Identificar factores que contribuyen a episodios de incontinencia
Limitar la ingestión de productos irritantes para la vejiga (refrescos de cola, café, té y chocolate)
Remitir al médico si se producen signos y síntomas de infección del tracto urinario
Enseñar al paciente a responder inmediatamente a la urgencia de orinar, si procede
Crear un ambiente seguro para el paciente
Determinar la causa física o fisiológica de la incontinencia fecal
Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla bien después de cada deposición
Utilizar polvos y cremas en la zona perianal con precaución
Llevar a cabo un programa de entrenamiento intestinal, si procede
Vigilar por si se produjera una evacuación intestinal adecuada
Evitar alimentos que causen diarrea

NOC

0310 Autocuidados: uso del inodoro
0502 Continencia urinaria
0500 Continencia intestinal

INDICADORES

031001 Responde a la repleción vesical oportunamente
031013 Entra y sale del cuarto de baño
031005 Se coloca en el inodoro o en el orinal
031014 Llega al servicio entre la urgencia de orinar y la micción
050201 Reconoce la urgencia miccional
050204 Orina en un receptáculo apropiado
050218 Uso independiente del inodoro sin barreras ambientales
050001 Evacuación de heces predecible
050002 Mantiene el control de la eliminación de heces
050006 Tono esfinteriano adecuado para el control de la defecación

Patrón 4: Actividad-ejercicio

Mantiene constantes estables. No existen alteraciones en el ECG. Permanece en silla de ruedas debido a la hemiparesia izquierda, secundaria al ICTUS. Necesita ayuda para el traslado de la cama a la silla, así como para el traslado en silla de ruedas. Movilidad disminuida o ausente en extremidad superior e inferior izquierdas.

NANDA

Deterioro de la ambulación 00088
Deterioro de la habilidad para la traslación 00090
Deterioro de la movilidad física 00085
Deterioro de la movilidad en silla de ruedas 00089

NIC

0201 Fomento del ejercicio: entrenamiento de extensión
0226 Terapia de ejercicios: control muscular
0200 Fomento del ejercicio
0846 Cambio de posición: silla de ruedas
0221 Terapia de ejercicios: ambulación

ACTIVIDADES

Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso
Instruir al paciente/cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación seguras
Determinar los niveles de gorma física muscular utilizando el campo de ejercicios o pruebas de laboratorio
Modificar los movimientos y los métodos de aplicación de resistencia para los pacientes que deben estar sentados o en la cama
Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupaciones y de recreación en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios si procede
Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia específica de ejercicios
Explorar las barreras para el ejercicio
Enseñar al paciente a manejar la silla de ruedas, si procede

NOC

0201 Ambular: silla de ruedas
0208 Movilidad
0001 Resistencia

INDICACORES

020102 Impulsa la silla de ruedas con seguridad
020105 Impulsa la silla de ruedas en largas distancias
020809 Coordinación
020803 Movimiento muscular
020804 Movimiento articular
000106 Resistencia muscular

Patrón 5: Sueño-descanso

Patrón no alterado. No precisa de medicación. Descansa por las noches y mantiene buena concentración durante el día

Patrón 6: Cognitivo-perceptual

Consciente y orientado en espacio y tiempo. Presenta cierta dificultad para comprender las ordenes y explicaciones que se le dan, lo que le provoca sentimientos de irritabilidad y enfado intercalados con episodios de llanto incontrolable

NANDA

Control emocional inestable 00251

NIC

4370 Entrenamiento para controlar los impulsos
4640 Ayuda para el control del enfado
5330 Control del humor

ACTIVIDADES

Enseñar al paciente a “detenerse y pensar” antes de comportarse impulsivamente
Disponer oportunidades para que el paciente practique la solución de problemas dentro del ambiente terapéutico
Determinar las expectativas de comportamiento adecuadas para la expresión del enfado, dado el nivel de funcionamiento cognitivo y físico del paciente
Animar al paciente a que busque ayuda de parte del personal de cuidados u otras personas responsables durante los períodos en que aumente la tensión
Enseñar métodos para modular la experiencia de la emoción intensa
Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de acuerdo con las necesidades del paciente
Vigilar la función cognoscitiva
Proporcionar o remitir a psicoterapia cuando sea conveniente
Ayudar al paciente a controlar consecuentemente el humor

NOC

1410 Autocontrol de la ira
1204 Equilibrio emocional

INDICADORES

141001 Identifica cuando se enfada
141004 Identifica situaciones que provocan ira
141005 Aborda situaciones imprevisibles con una mente abierta
141008 Utiliza habilidades efectivas de resolución de conflictos
141017 Utiliza estrategias para controlar la ira
120401 Muestra un afecto adecuado a la situación
120402 Muestra un estado de ánimo sereno
120403 Muestra control de los impulsos
120405 Muestra concentración

Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto

Se muestra decaído y con poca motivación en cuanto a la recuperación de la movilidad física pérdida tras el infarto. Piensa que no va a ser capaz de volver a ser una persona autónoma y que va a necesitar siempre de supervisión y cuidados por parte de su familia. También expresa sentimiento de rechazo hacia su extremidad izquierda por la pérdida de movilidad que ha sufrido

NANDA

Baja autoestima situacional 00120
Trastorno de la imagen corporal 00118

NIC

5400 Potenciación de la autoestima
5230 Aumentar el afrontamiento
5220 Potenciación de la imagen corporal

ACTIVIDADES

Animar al paciente a identificar sus virtudes
Reafirmar las virtudes personales que identifique el paciente
Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si procede
Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede
Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima
Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia
Fomentar un dominio gradual de la situación
Presentar al paciente personas que hayan pasado por la misma experiencia con éxito
Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal, si procede
Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio
Identificar grupos de apoyo disponibles para el paciente

NOC

1205 Autoestima
1308 Adaptación a la discapacidad física
1302 Afrontamiento de problemas
1200 Imagen corporal

INDICADORES

120501 Verbalizaciones de autoaceptación
120502 Aceptación de las propias limitaciones
120511 Nivel de confianza
130802 Verbaliza reconciliación con la discapacidad
130803 Se adapta a las limitaciones funcionales
130808 Identifica maneras para afrontar los cambios
130201 Identifica patrones de superación eficaces
130212 Utiliza estrategias de superación efectivas
130217 Refiere disminución de los sentimientos negativos
120016 Actitud hacia tocar la parte corporal afectada
120008 Adaptación a cambios en la función corporal

Patrón 8: Rol- relaciones

No presenta alteración en el patrón. Vive con su mujer, la cual lo arropa y ayuda durante el ingreso

Patrón 9: Sexualidad-reproducción

No se explora en la primera valoración

Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés

La pérdida de la movilidad física en su lado izquierdo le hace pasar por diferentes etapas durante el ingreso. Al comienzo del diagnóstico presento negación ante la pérdida, posteriormente mostro sentimientos de enfado consigo mismo y la incapacidad para mover esa parte del cuerpo

NANDA

Duelo 00136

NIC

5420 Apoyo espiritual
5330 Control del humor
5290 Facilitar el duelo

ACTIVIDADES

Tratar al individuo con dignidad y respeto
Fomentar la participación en grupos de apoyo
Estar abierto a las expresiones de preocupación del individuo
Determinar si el paciente presenta riesgos para la seguridad de sí mismo y los demás
Vigilar la función cognoscitiva
Animar al paciente a que tome un papel activo en el tratamiento y la rehabilitación, si procede
Identificar la pérdida
Escuchar las expresiones de duelo
Comunicar la aceptación del debate sobre la pérdida
Ayudar a identificar las modificaciones necesarias del estilo de vida

NOC

1204 Equilibrio emocional
2011 Estado de comodidad: psicoespiritual

INDICADORES

120401 Muestra un afecto adecuado a la situación
120403 Muestra control de los impulsos
201101 Bienestar psicológico
201103 Esperanza
201110 Satisfacción espiritual

Patrón 11: Valores y creencias

Creyente, se facilitan las visitas del capellán en su habitación

BIBLIOGRAFIA

Bulecheck G, Butcher HK, Mccloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Madrid: Mosby. Harcourt, 2009.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4 ª ed. Barcelona: Elsevier, 2009.
NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2009-2011. Madrid: Elsevier España, 2010.