Insuficiencia hepática aguda sobre crónica: una revisión exhaustiva de su fisiopatología, diagnóstico y manejo clínico
Autor principal: Dr. Paulo Rubí Madrigal
Vol. XX; nº 07; 283
Acute-on-chronic liver failure: a comprehensive review of its pathophysiology, diagnosis and clinical management
Fecha de recepción: 27 de febrero de 2025
Fecha de aceptación: 1 de abril de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 283
Autores:
Dr. Paulo Rubí Madrigal
Médico general, Servicio de Gastroenterología, Hospital San Juan de Dios. San José, Costa Rica.
Código: 13345 Orcid:0009-0009-1326-8368
Dr. Olman Eduardo Marin Arguedas
Médico general, Hospital Monseñor Sanabria. Puntarenas, Costa Rica.
Código: 18618 Orcid: 0009-0003-0933-6395
Dr. Enrique Evans Rodríguez
Médico general, hospital San Juan de Dios, servicio de gastroenterología, CCSS. San José Costa Rica.
Código médico: 12672 Orcid: 0009-0007-0472-6844
Dra. Lola-Victoria Dive
Investigadora independiente. San José, Costa Rica
Código: 18610 Orcid: 0009-0001-1187-3566
Dr. Edgar Fabricio Rojas Herrera.
Médico general, Área de Salud Esparza, Puntarenas.
Cod 13644 0009-0006-7352-5010
Resumen:
La insuficiencia hepática aguda sobre crónica es un síndrome crítico caracterizado por la descompensación aguda de una enfermedad hepática crónica, lo que resulta en insuficiencia multiorgánica y alta mortalidad. Su relevancia ha aumentado debido a su impacto en la salud pública y la carga en los sistemas de atención médica, destacando la necesidad de un diagnóstico temprano y estrategias de manejo efectivas.
Desde el punto de vista clínico, la insuficiencia hepática aguda sobre crónica se desencadena por infecciones, consumo excesivo de alcohol o eventos tóxicos, con una evolución marcada por una inflamación sistémica severa, estrés oxidativo y disfunción endotelial. Epidemiológicamente, afecta a una proporción significativa de la población con enfermedad hepática crónica, siendo la enfermedad hepática alcohólica y la hepatitis viral sus principales causas subyacentes.
El diagnóstico de insuficiencia hepática aguda sobre crónica se basa en la evaluación de la función hepática y la identificación de factores precipitantes, con el uso de biomarcadores como la bilirrubina y la creatinina sérica, así como técnicas de imagen para detectar complicaciones. Diferentes sistemas de clasificación, como EASL-CLIF y APASL, permiten estratificar la gravedad del síndrome y guiar las intervenciones terapéuticas.
El manejo clínico incluye soporte intensivo, optimización nutricional y tratamientos específicos según la causa subyacente. En casos avanzados, el trasplante hepático sigue siendo la opción más efectiva, aunque terapias emergentes, como el uso de células madre mesenquimales, ofrecen nuevas perspectivas. La investigación en biomarcadores y terapias innovadoras continúa, con el objetivo de mejorar el pronóstico y reducir la mortalidad asociada a la insuficiencia hepática aguda sobre crónica.
Palabras clave:
Insuficiencia hepática, descompensación, inflamación sistémica, biomarcadores, trasplante hepático, células madre.
Abstract:
Acute-on-chronic liver failure is a critical syndrome characterized by acute decompensation of chronic liver disease, resulting in multi-organ failure and high mortality. Its relevance has increased due to its impact on public health and burden on healthcare systems, highlighting the need for early diagnosis and effective management strategies.
Clinically, acute-on-chronic liver failure is triggered by infections, excessive alcohol consumption or toxic events, with an evolution marked by severe systemic inflammation, oxidative stress and endothelial dysfunction. Epidemiologically, it affects a significant proportion of the population with chronic liver disease, with alcoholic liver disease and viral hepatitis being its main underlying causes.
The diagnosis of acute-on-chronic liver failure is based on the assessment of liver function and the identification of precipitating factors, with the use of biomarkers such as bilirubin and serum creatinine, as well as imaging techniques to detect complications. Different classification systems, such as EASL-CLIF and APASL, allow stratification of the severity of the syndrome and guide therapeutic interventions.
Clinical management includes intensive support, nutritional optimization, and specific treatments depending on the underlying cause. In advanced cases, liver transplantation remains the most effective option, although emerging therapies, such as the use of mesenchymal stem cells, offer new perspectives. Research into biomarkers and innovative therapies continues, with the aim of improving the prognosis and reducing mortality associated with acute-on-chronic liver failure.
Keywords:
Liver failure, decompensation, systemic inflammation, biomarkers, liver transplantation, stem cells.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
a insuficiencia hepática aguda sobre crónica (IHAcS) es un síndrome clínico crítico que surge como resultado de la descompensación aguda de una enfermedad hepática crónica, lo que conlleva a insuficiencia multiorgánica y una alta tasa de mortalidad. Esta condición ha adquirido una creciente relevancia debido a su impacto en la salud global y la carga significativa que representa para los sistemas de atención médica. Comprender la IHAcSF es fundamental para mejorar los resultados en los pacientes, lo que hace necesario un análisis exhaustivo de su definición, epidemiología y estrategias de manejo (1; 2).
Desde el punto de vista clínico, la IHAcS se define por el deterioro rápido de la función hepática en individuos con enfermedad hepática crónica preexistente, generalmente desencadenado por factores como infecciones, consumo excesivo de alcohol o eventos tóxicos. Su evolución se asocia con una elevada mortalidad a corto plazo, lo que resalta la importancia de un diagnóstico temprano y una intervención oportuna (1; 2; 3).
En términos epidemiológicos, las enfermedades hepáticas afectan a más de 30 millones de personas en Estados Unidos, y la IHAcS representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad dentro de este grupo (4). Entre las etiologías más comunes se encuentran la enfermedad hepática relacionada con el alcohol y la hepatitis viral, siendo las infecciones uno de los principales factores precipitantes (1; 5).
Realizar una revisión integral de la IHAcS es esencial para desarrollar protocolos de manejo eficaces y mejorar la atención a los pacientes. Esto permite identificar factores de riesgo, optimizar estrategias terapéuticas y fortalecer los métodos de detección precoz, lo que en última instancia contribuiría a reducir la mortalidad asociada a esta condición (1; 3).
El objetivo de este artículo es realizar una revisión exhaustiva sobre la IHAcS, abordando su fisiopatología, factores de riesgo, diagnóstico y estrategias de manejo clínico. Este análisis permitirá comprender la relevancia de la IHAcS en la práctica médica actual, identificar los mecanismos subyacentes que contribuyen a su desarrollo y progresión, y evaluar las herramientas diagnósticas y terapéuticas más eficaces. Asimismo, se busca destacar la importancia de la detección temprana y la optimización del tratamiento para reducir la mortalidad y mejorar el pronóstico de los pacientes afectados.
Metodología:
Se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva sobre la, enfocándose en su fisiopatología, diagnóstico y manejo clínico. Se consultaron bases de datos científicas de alto impacto, como PubMed, Scopus y Web of Science, seleccionando estudios publicados entre 2020 y 2025 en inglés o español.
La búsqueda inicial identificó 25 fuentes relevantes, donde los criterios de inclusión consideraron investigaciones con evidencia sólida sobre los mecanismos fisiopatológicos, factores precipitantes y estrategias terapéuticas de la IHAcS. Se excluyeron estudios con datos incompletos, duplicados o sin revisión por pares. Las palabras clave utilizadas incluyeron: insuficiencia hepática, descompensación, inflamación sistémica, biomarcadores, trasplante hepático, células madre.
El análisis cualitativo y comparativo permitió sintetizar hallazgos clave, organizándolos en categorías temáticas para identificar factores de riesgo, métodos diagnósticos y estrategias terapéuticas óptimas. Este enfoque proporciona una visión clara y estructurada para mejorar el manejo clínico de la IHAcS.
Fisiopatología:
El síndrome IHAcS se origina a partir de una enfermedad hepática crónica, frecuentemente cirrosis, y se ve exacerbado por insultos agudos como infecciones o toxinas (6; 7). Este trastorno se caracteriza por una respuesta inflamatoria sistémica severa, que puede conducir a la falla de órganos y aumentar la mortalidad (8; 9).
Dentro de los mecanismos subyacentes de IHAcS, el estrés oxidativo juega un papel fundamental, ya que causa daño a las células hepáticas y agrava la inflamación (8). La inflamación sistémica, por su parte, se caracteriza por un aumento en el conteo de glóbulos blancos y mediadores inflamatorios, los cuales contribuyen al deterioro funcional de los órganos (9; 10).
Un factor crucial en el desarrollo de IHAcS es la disfunción endotelial, la cual es prevalente en este síndrome. Esta disfunción resulta en un flujo sanguíneo comprometido y una hipoperfusión orgánica, exacerbando el daño en órganos vitales (8). Además, la activación inmune, impulsada por los mediadores inflamatorios, puede llevar a un agotamiento inmunológico, lo que incrementa la susceptibilidad a infecciones (9).
La progresión de IHAcS se ve significativamente influenciada por el daño hepático previo. La extensión de la enfermedad hepática crónica tiene una correlación directa con la gravedad de la descompensación aguda (7; 10). Los pacientes con antecedentes de daño hepático están en mayor riesgo de experimentar respuestas inflamatorias sistémicas severas y falla orgánica (6).
Factores de riesgo y etiología:
Las causas precipitantes del IHAcS son diversas, y cada una contribuye de manera significativa a la descompensación aguda del hígado. Las infecciones bacterianas son el factor precipitante más común, representando aproximadamente el 42,8% de los casos (2; 5). Las infecciones son capaces de inducir una respuesta inflamatoria severa que agrava la condición hepática subyacente. Por otro lado, los hepatotoxinas también juegan un papel crucial, siendo el consumo de alcohol un contribuyente significativo, responsable del 28,5% de los casos de IHAcS. Este factor se asocia estrechamente con el daño hepático crónico y la exacerbación de la insuficiencia hepática. Además, la isquemia, ocasionada por condiciones como el sangrado gastrointestinal superior, afecta al 21,42% de los pacientes con IHAcS. Otras causas incluyen lesiones hepáticas inducidas por fármacos y causas desconocidas, que, aunque menos frecuentes, también tienen un impacto en la progresión del síndrome (2).
En cuanto a las enfermedades hepáticas crónicas predisponentes, la enfermedad hepática alcohólica es la condición subyacente predominante, afectando al 85,7% de los pacientes con IHAcS. Este hallazgo subraya la importancia del consumo excesivo de alcohol como un factor crucial en el desarrollo de insuficiencia hepática aguda. Otras enfermedades hepáticas predisponentes incluyen las hepatitis virales, particularmente la hepatitis B y C, que representan un porcentaje menor de casos, siendo la hepatitis B responsable del 4,3% y la hepatitis C del 1,4%. Además, las enfermedades autoinmunes también contribuyen al paisaje de las enfermedades hepáticas crónicas, representando el 4,3% de los casos de IHAcS (2).
El contexto genético y ambiental también juega un papel importante en la predisposición a desarrollar IHAcS. Aunque no se han detallado extensamente los marcadores genéticos específicos en la literatura, ciertos factores genéticos podrían aumentar la susceptibilidad a las enfermedades hepáticas. Por otro lado, las influencias ambientales, como la exposición a toxinas y las elecciones de estilo de vida (como la dieta y el consumo de alcohol), tienen un impacto significativo en la salud hepática y en la progresión hacia IHAcS (11).
Diagnóstico y clasificación:
Los criterios diagnósticos para el IHAcS varían según las organizaciones, pero todos se enfocan en la evaluación de la función de los órganos y la identificación de factores precipitantes. Los criterios de la EASL-CLIF, por ejemplo, se centran en las fallas orgánicas, particularmente en los sistemas hepático, renal, cerebral, de coagulación, respiratorio y circulatorio (12). Estos sistemas son cruciales para determinar la gravedad del síndrome y guiar el tratamiento. Por otro lado, los criterios del APASL y NACSELD también consideran la severidad de la enfermedad hepática y la presencia de factores precipitantes como infecciones y consumo de alcohol (1).
En cuanto a los biomarcadores emergentes, aquellos como la creatinina sérica y los niveles de bilirrubina son esenciales para evaluar la función de los órganos y predecir los resultados en pacientes con IHAcS (13). Estos biomarcadores son herramientas clave para la monitorización del paciente, ya que proporcionan información sobre la evolución de la insuficiencia orgánica. Además, se están investigando nuevos biomarcadores para mejorar la precisión diagnóstica y las evaluaciones pronósticas en IHAcS (10).
Las técnicas de imagen también desempeñan un papel crucial en el diagnóstico y manejo de IHAcS. Métodos como la ecografía y las tomografías computarizadas (TC) son fundamentales para identificar complicaciones como la ascitis y las infecciones, que pueden precipitar la descompensación hepática (1). La detección temprana de estas complicaciones a través de imágenes permite intervenciones oportunas, lo que podría mejorar los resultados de los pacientes (14).
Finalmente, el diagnóstico diferencial de IHAcS es esencial para asegurar un tratamiento adecuado. Es necesario diferenciarlo de otras enfermedades hepáticas, como la insuficiencia hepática aguda y las exacerbaciones de enfermedades hepáticas crónicas, que pueden presentar síntomas similares pero requieren enfoques terapéuticos distintos (12). Condiciones como la hepatitis alcohólica y los brotes de hepatitis viral son diagnósticos diferenciales comunes que deben abordarse con estrategias terapéuticas específicas (13).
Manejo clínico y terapéutico:
Las estrategias de soporte en las unidades de cuidados intensivos (UCI) para el manejo del IHAcS requieren un enfoque multidisciplinario que involucre la colaboración de diversas especialidades médicas. La intervención coordinada es fundamental para abordar complicaciones como la malnutrición y la falla multiorgánica, optimizando así la evolución del paciente. La monitorización continua y la estabilización del estado clínico son pilares del manejo, ya que la evaluación constante de los signos vitales y la función orgánica permite la identificación temprana de complicaciones como la sepsis, facilitando intervenciones rápidas y oportunas. Además, el soporte nutricional desempeña un papel esencial en la recuperación, ya que corregir la malnutrición y la sarcopenia contribuye significativamente a mejorar los desenlaces clínicos en estos pacientes (15).
El enfoque terapéutico debe ser específico y basado en la causa subyacente de la insuficiencia hepática. La identificación precisa del factor etiológico, como una sobredosis de paracetamol o una hepatitis autoinmune, es clave para ofrecer un tratamiento dirigido y más efectivo (16). En casos seleccionados, los pacientes con puntuaciones elevadas en el CLIF-C_ACLF pueden beneficiarse de un trasplante hepático de donante vivo urgente (LDLT, por sus siglas en inglés), estrategia que ha demostrado mejorar significativamente las tasas de supervivencia en IHAcS (17).
En el ámbito de las terapias emergentes y la medicina regenerativa, las células madre mesenquimales (MSC, por sus siglas en inglés) derivadas del cordón umbilical están siendo evaluadas en ensayos clínicos como una opción terapéutica prometedora para mejorar la supervivencia sin necesidad de trasplante en pacientes con IHAcS. La investigación en terapias innovadoras continúa avanzando con el objetivo de mejorar la función hepática y favorecer la recuperación en estos pacientes, abriendo nuevas perspectivas para el tratamiento de la enfermedad (18).
El trasplante hepático sigue siendo la opción terapéutica más efectiva para pacientes con IHAcS en estadios avanzados, ya que ofrece una posibilidad real de supervivencia a largo plazo. Sin embargo, los desenlaces postrasplante dependen en gran medida de la etiología subyacente de la insuficiencia hepática (6). Estudios recientes han demostrado que ciertas condiciones, como la enfermedad de Wilson, presentan tasas de supervivencia postrasplante más favorables en comparación con otras patologías como la hepatitis autoinmune, lo que destaca la importancia de una selección cuidadosa de los candidatos a trasplante y de un seguimiento estrecho en la etapa postoperatoria (16).
Pronóstico y desenlaces clínicos:
Los predictores de mortalidad en el síndrome de insuficiencia hepática aguda y crónica IHAcS incluyen diversos factores clínicos y bioquímicos que permiten estimar la evolución de los pacientes. Entre los principales determinantes se encuentran la edad, la presencia de encefalopatía hepática y marcadores bioquímicos como la bilirrubina total y el índice internacional normalizado (INR). En este contexto, el modelo de puntuación DSM-ACLF-D3 ha demostrado una capacidad predictiva superior para la mortalidad a 28 y 90 días en comparación con modelos tradicionales como MELD y CLIF-C ACLF (19; 20). Además, se ha identificado que niveles elevados de bilirrubina total constituyen un factor de riesgo independiente para la supervivencia a largo plazo, lo que subraya su relevancia en la evaluación pronóstica (21).
Para estratificar el riesgo de mortalidad en IHAcS, se han desarrollado diversos sistemas de puntuación, entre los que destacan MELD, MELD-Na y CLIF-C ACLF. Este último ha demostrado ser particularmente efectivo en entornos rurales, lo que resalta la importancia de adaptar las evaluaciones pronósticas al contexto específico de cada paciente (20). Además, se ha evidenciado que las evaluaciones dinámicas, como el ΔCLIF-OF, presentan una mayor precisión en la predicción de los resultados postrasplante hepático en comparación con modelos estáticos, permitiendo un monitoreo más preciso de la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento (22).
El seguimiento a largo plazo de los pacientes con IHAcS indica que aquellos que logran sobrevivir más allá de los 90 días experimentan una mejora progresiva en su calidad de vida, con una recuperación significativa de los marcadores de función hepática y una mejor respuesta virológica en casos asociados a infecciones virales. Sin embargo, el pronóstico sigue siendo reservado, ya que solo un porcentaje reducido de pacientes logra una recuperación sostenida, lo que enfatiza la necesidad de estrategias terapéuticas personalizadas y un seguimiento médico riguroso para optimizar los desenlaces clínicos a largo plazo (21).
Perspectivas futuras y direcciones de investigación:
Los avances en terapias celulares y bioingeniería hepática han abierto nuevas perspectivas para el tratamiento del IHAcS. En este contexto, ensayos clínicos recientes han demostrado que el uso de MSC derivadas del cordón umbilical puede mejorar la supervivencia sin necesidad de trasplante en pacientes con IHAcS, consolidándose como una alternativa terapéutica prometedora (18). Además, investigaciones sobre el secretoma de MSC han evidenciado su capacidad para mitigar el daño hepático y aumentar la tasa de supervivencia en modelos experimentales de IHAcS, atribuyéndose estos efectos a sus propiedades regenerativas y antiinflamatorias (23).
El desarrollo de nuevos biomarcadores pronósticos resulta esencial para optimizar el diagnóstico y la estratificación de pacientes. La Asociación Europea para el Estudio del Hígado ha establecido criterios que permiten clasificar a los pacientes según su riesgo de mortalidad, lo que subraya la necesidad de contar con marcadores confiables que faciliten la toma de decisiones clínicas (24). En este sentido, la respuesta inmune del huésped desempeña un papel fundamental en la progresión y gravedad del IHAcS, por lo que su evaluación se ha convertido en un aspecto clave en la predicción del pronóstico y en el desarrollo de estrategias terapéuticas dirigidas (10).
Las innovaciones en el manejo del IHAcS han dado lugar a enfoques multifacéticos que incluyen la administración de albúmina intravenosa, el uso de dispositivos de asistencia hepática y la aplicación de factores estimulantes de colonias de granulocitos, con investigaciones en curso para evaluar su eficacia y definir su papel en el tratamiento de esta enfermedad (24). Además, la diferenciación del IHAcS con respecto a la cirrosis descompensada ha permitido mejorar la estratificación de los pacientes, facilitando una gestión clínica más precisa y la implementación de intervenciones oportunas, entre ellas el trasplante hepático en aquellos casos en los que se identifique como la mejor opción terapéutica (25).
Conclusiones:
La IHAcS es un síndrome grave con alta mortalidad, cuyo pronóstico depende en gran medida de un diagnóstico temprano y una adecuada estratificación del riesgo. La implementación de biomarcadores pronósticos y sistemas de puntuación, como CLIF-C ACLF y MELD, permite una mejor identificación de los pacientes en mayor riesgo, optimizando así la toma de decisiones terapéuticas y mejorando la supervivencia a corto y largo plazo.
Si bien el trasplante hepático sigue siendo el tratamiento más eficaz para los casos avanzados de IHAcS, los avances en terapias celulares, como el uso de MSC y su secretoma, han demostrado un potencial significativo para reducir la inflamación y mejorar la función hepática sin necesidad de trasplante. Estas estrategias innovadoras abren nuevas perspectivas terapéuticas que podrían modificar el curso de la enfermedad en el futuro.
El manejo óptimo del IHAcS requiere un enfoque integral que combine estrategias de soporte intensivo, control de factores precipitantes e intervenciones personalizadas según la etiología subyacente. La diferenciación entre IHAcS y cirrosis descompensada permite una mejor selección de pacientes para terapias específicas, incluyendo el trasplante hepático cuando sea necesario. A medida que la investigación avanza, es fundamental seguir explorando nuevas estrategias terapéuticas y de prevención para mejorar los resultados clínicos y reducir la carga de la enfermedad.
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