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Interpretación simple del electrocardiograma: Un sistema de 10 pasos – Una revisión breve

Interpretación simple del electrocardiograma: Un sistema de 10 pasos – Una revisión breve

Autora principal: Daniela Poveda Garro

Vol. XIX; nº 10; 295

A quick interpretation of the electrocardiogram: A 10-step system – A brief review

Fecha de recepción: 11/04/2024

Fecha de aceptación: 21/05/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 10; 295

Autores:

Daniela Poveda Garro, Michelle Araya Chotocruz, María Jesús Arias Alvarado, Juan Diego Fallas Vargas, Roberto Naranjo Chavarría

Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.

Resumen:

El electrocardiograma (ECG o EKG), inventado por Willem Einthoven en 1902, revolucionó la diagnóstica cardíaca al proporcionar un método no invasivo para registrar la actividad eléctrica del corazón. A lo largo del último siglo, el ECG ha permanecido como piedra angular de la práctica médica, utilizado extensamente en diagnósticos. Este artículo proporciona una visión general exhaustiva de la anatomía, fisiología e interpretación del ECG, esencial para profesionales de la salud.

Se comenta respecto a la estructura anatómica del corazón, incluyendo sus cámaras, válvulas y arterias coronarias, para facilitar una comprensión más profunda del potencial diagnóstico del ECG. Además, se discute la fisiología del sistema de conducción cardíaca, que comprende células especializadas y vías eléctricas, para desentrañar los intrincados mecanismos subyacentes a la generación y propagación de impulsos eléctricos.

Se presenta un análisis detallado de la forma de onda del ECG, que abarca la interpretación de las ondas P, complejos QRS, ondas T, segmentos ST e intervalos QT. Se hace hincapié en el reconocimiento de variantes normales y cambios patológicos indicativos de diversas afecciones cardíacas, como arritmias, isquemia, infarto y desequilibrios electrolíticos. Se proporcionan pautas prácticas para analizar sistemáticamente las trazas del ECG, incluyendo la evaluación de la regularidad del ritmo, el cálculo de la frecuencia cardíaca, la determinación del eje cardíaco y la evaluación de la morfología de las ondas.

Dada la creciente prevalencia de las enfermedades cardiovasculares, la interpretación del ECG es cada vez más vital para optimizar el manejo de los pacientes. En conclusión, este artículo es un recurso fundamental para los profesionales de la salud, ofreciendo una guía concisa pero completa para comprender e interpretar el electrocardiograma.

Palabras Clave: electrocardiografía, anatomía del corazón, fisiología del corazón, frecuencia cardiaca, sistema de conducción cardiaca,

Abstract:

The electrocardiogram (ECG or EKG), invented by Willem Einthoven in 1902, revolutionized cardiac diagnostics by providing a non-invasive method to record the heart’s electrical activity. Over the past century, the ECG has remained a cornerstone of medical practice. This article provides a comprehensive overview of the anatomy, physiology, and a 10-step interpretation of the ECG, essential for healthcare professionals.

The heart’s anatomical structure, including its chambers, valves, and coronary arteries, is elucidated to facilitate a deeper understanding of the ECG’s diagnostic potential. Additionally, the physiology of the cardiac conduction system, comprising specialized cells and electrical pathways, is discussed to unravel the intricate mechanisms underlying the generation and propagation of electrical impulses.

A detailed analysis of the ECG waveform is presented, comprehending the interpretation of P waves, QRS complexes, T waves, ST segments, and QT intervals. Emphasis is placed on recognizing normal variants and pathological changes indicative of various cardiac conditions, such as arrhythmias, ischemia, infarction, and electrolyte imbalances. Practical guidelines are provided for systematically analyzing ECG tracings, including assessing rhythm regularity, calculating heart rate, determining cardiac axis, and evaluating wave morphology.

Given the rising prevalence of cardiovascular diseases, proficiency in ECG interpretation is increasingly vital for optimizing patient outcomes and reducing morbidity and mortality rates. In conclusion, this article is a foundational resource for healthcare practitioners, offering a concise yet comprehensive guide to understanding and interpreting the electrocardiogram.

Keywords: electrocardiography, heart anatomy, heart physiology, heart rate, heart conduction system

Introducción

El electrocardiograma (ECG o EKG) fue inventado en 1902 por Willem Einthoven, con la finalidad de tener un aparato que registrara la actividad eléctrica del corazón de manera no invasiva. (1) Por este invento llega a ser llamado el “padre de la electrocardiografía” y le otorgan el Premio Nobel de la Medicina en 1924. No solo él creó el primer aparato que registraría la actividad eléctrica normal del corazón sino que también con este se describieron múltiples cambios anormales en el trazo asociados con trastornos del ritmo, angina y aterosclerosis. (1)

Al día de hoy esta prueba ha seguido siendo una piedra angular de la práctica médica durante casi un siglo (2). Es altamente utilizado en el área de la medicina, tanto como herramienta diagnóstica, evaluación preoperatoria, transoperatoria y postoperatoria de cirugía cardíaca y no cardíaca y además como herramienta de vigilancia y experimentación, como por ejemplo con ensayos experimentales de fármacos cardíacos. (3)

Anatomía

El corazón es un órgano situado en el tórax, este funciona como una bomba en conjunto con las arterias y venas. El sistema circulatorio se puede dividir en dos sistemas: la circulación pulmonar y la sistémica. Al lado derecho del corazón llega la sangre desoxigenada de la circulación sistémica a través de la vena cava inferior (VCI) y la vena cava superior (VCS) y llevarla a los pulmones a través de las arterias pulmonares para oxigenarse. (4) El lado izquierdo del corazón es el encargado de recolectar la sangre oxigenada proveniente desde los pulmones a través de las venas pulmonares y de bombear la sangre a través de la arteria aorta hacia la circulación sistémica para que pueda oxigenar los tejidos. (4,5)

El corazón es perfundido a través de las arterias coronarias, las cuales provienen de la aorta. Estas son arterias superficiales y conocer su distribución sobre la anatomía del corazón es de suma importancia para una interpretación adecuada del EKG, ya que las 12 derivaciones obtenidas en el mismo son capaces de ayudar a diagnosticar las áreas de isquemia o infarto.

Ver la tabla 1 (en anexos) se puede observar la distribución de las regiones del corazón que suple cada arteria coronaria en conjunto con las derivadas del EKG que representan cada zona. (6)

Fisiología del sistema de conducción

La contracción de los miocitos cardiacos es iniciada por el sistema de conducción eléctrica. (7) Los miocitos cardiacos están organizados en sarcómeros y conectados entre sí por medio de discos intercalares, esto genera una propagación de la onda eléctrica generando así una contracción organizada del músculo cardiaco que a su vez genera el trabajo mecánico que bombea la sangre por ambas circulaciones. (8) Este proceso eléctrico depende de la estimulación y de la recuperación del potencial de membrana en los miocitos el cual depende de una serie de cambios en los flujos iónicos de canales de sodio, potasio y calcio encontrados en la membrana del miocito cardíaco. (9,10)

Existe un grupo especial de miocitos llamado las “células marcapasos” los cuales poseen automaticidad, es decir que poseen la actividad intrínseca de despolarizarse de manera espontánea. Estos se agrupan y forman los marcapasos intrínsecos del corazón; el Nodo Sino Atrial (NSA) y el Nodo Atrioventricular (NAV). (7,5,8) El impulso eléctrico se genera desde el NSA el cual se localiza en el atrio derecho cerca de su unión con la VCS y es transmitido hacia el NAV a través de tejido de conducción altamente especializado. Posteriormente se propaga por el Haz de His, ramas del Haz de His y las fibras de Purkinje coordinando así la contracción de los ventrículos. (7,10)

Las derivadas del electrocardiograma

El electrocardiograma de 12 derivadas posee seis derivadas bipolares llamadas derivadas periféricas o de los miembros las cuales representan la actividad eléctrica desde el plano frontal. Estas se consiguen utilizando midiendo la diferencia entre un electrodo positivo y un electrodo negativo que detecta la corriente eléctrica generada por la despolarización y la repolarización del corazón de la cual se habló anteriormente. Las seis se denominan DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF. (1, 11,12)

Las otras 6 derivadas son unipolares llamadas derivadas precordiales, las cuales representan la actividad eléctrica desde un plano transversal las cuales se denominan V1, V2, V3, V4, V5, V6. (10,12).

La interpretación del trazo del EKG

En el ECG se toma como línea de base la línea isoeléctrica, la cual se puede interpretar como el potencial de membrana en reposo. A partir de esta línea se generan desviaciones a las cuales se les asignó una letra en orden alfabético iniciando desde la letra “P”. Más adelante se mencionará cada uno de los eventos que se documentan en el electrocardiograma siguiendo el orden del sistema de conducción y la contracción del corazón.

Con el fin de no incurrir en errores a la hora de interpretar estos eventos grabados en el trazo del ECG es importante siempre tener un orden sistemático para evitar incurrir en errores. Primero de debe verificar que el trazo del ECG esté bien grabado, para asegurar que esto se cumpla debemos verificar que la onda P es positiva en todas las derivadas menos en aVR en donde debe ser negativa. (13)

Con el método de los 10 pasos se puede llegar a una adecuada interpretación de un ECG en orden. Los pasos de este método son:

  1. ¿Es Regular?
  2. Calcular la Frecuencia Cardíaca
  3. ¿Cómo está el Eje Cardíaco?
  4. Onda P
  5. Intervalo PR
  6. Complejo QRS
  7. Intervalo QT
  8. Onda T
  9. Segmento ST
  10. Diagnóstico

¿Es Regular?

Lo primero que debemos ver es si el ritmo que se presenta en el ECG es regular o irregular. Las derivadas que son más precisas para determinar la regularidad son DI, DII, aVF y V1. (1) Existen cinco criterios específicos que nos indican si el trazo que estamos observando se trata de ritmo sinusal o no, deben cumplirse todos estos para poder llamarlo ritmo sinusal; estos son los siguientes:

¿Existen ondas P? Si existen, estas deben de ser seguidas por un complejo QRS. Deben ser positivas en DI, DII y aVF y negativas en aVR.

Todo QRS debe ser precedido por una onda P.

Todos los complejos QRS deben tener una duración menor a 120ms.

La distancia entre una onda R y la siguiente onda R debe ser regular. Si se mide la variación entre R-R esta debe ser menos a 160ms.

La frecuencia cardíaca debe ser de 60-100 lpm, lo cual indicaría que está dictada por el nodo sinusal.

Estas características también ayudan a identificar si la arritmia se origina en las aurículas o los ventrículos. (14)

Calcular la frecuencia cardíaca

El segundo paso será el cálculo de la frecuencia cardiaca (FC) Si el ritmo es regular se puede usar una fórmula sencilla en la cual se cuentan los cuadros pequeños o grandes existentes entre un intervalo R-R. Si se utilizan los cuadros grandes se divide 300 entre la cantidad de cuadros o se utiliza 1500 entre los cuadros pequeños que se encuentran entre un intervalo R-R. Por ejemplo si son 4 cuadros grandes se toma la fórmula como 300/4 = 75 lpm. Si el ritmo fuera irregular se puede contar la cantidad de ondas R que se encuentran en el trazo DII de 10 segundos y se multiplica por 6.

Es importante recordar dos conceptos descriptores de la frecuencia cardiaca. Si la FC es menor a 60 lpm se le llama Bradicardia y si es mayor 100 lpm se llama taquicardia. Si previamente se determinó si el trazo se encontraba en ritmo sinusal se puede colocar el nombre completo según sea el caso: bradicardia sinusal o taquicardia sinusal. (11)

¿Cómo está el eje cardíaco?

El tercer paso a interpretar es el eje cardíaco, este es de suma importancia ya que indica la dirección en la cual se desplaza el vector principal de despolarización cardíaca en el plano frontal. Este lo que traduce es en donde se encuentra la mayor cantidad de músculo cardiaco. El eje cardíaco típico se encuentra entre -30 y +90 grados (1).

La manera más sencilla de calcularlo es analizando la polaridad de los complejos QRS en DI y aVF (1, 11), se interpretaría de la siguiente manera:

Eje Normal (-30 y +90 grados): si los complejos QRS son positivos en aVF y DI.

Eje Izquierdo (0 y -90 grados): si el QRS es positivo en DI y negativo en aVF.

Eje Derecho (+90 y +180 grados): si el QRS es negativo en DI y positivo en aVF.

Eje Extremo Derecho (-90 y +180 grados): Si el QRS es negativo en ambos (DI y aVF).

Existen varios trastornos en los cuales se encontrará un eje cardíaco desviado, como por ejemplo en los infartos de miocardio, hipertrofia del ventrículo izquierdo, bloqueos de rama del haz de his entre muchos otros, de ahí la importancia de aprender a determinar de manera correcta el eje cardíaco.

Onda P

La onda P representa la despolarización de ambos atrios como el NSA se encuentra en el atrio derecho este representa la primera parte de la onda p y la segunda mitad representa la despolarización del atrio izquierdo. Es por ello que cuando hay una disincronía entre los atrios la onda P se torna bifásica, exponiendo sus dos componentes. (15) Como ya se mencionó esta es negativa en aVR y siempre será positiva en DI y DII en el ritmo sinusal normal. Su duración estándar es menor a 120ms y posee una amplitud menor a 0.25mV. (1)

Intervalo PR

El intervalo PR se extiende desde el inicio de la onda p hasta el inicio del complejo QRS, es decir desde la contracción atrial hasta antes que comience la contracción ventricular. Por lo cual representa la conducción desde el NSA, la contracción atrial y la conducción a través del NAV con su respectivo retraso. Su duración normalmente es de 120-200ms y es isoeléctrico a la línea base del electrocardiograma. (16) Cambios en su duración pueden representar bloqueos en la conducción del NAV o síndrome de preexcitación como el Wolff-Parkinson-White. (1)

Complejo QRS

El complejo QRS representa la corriente de despolarización generada por la activación eléctrica de la masa ventricular. Este posee una duración aproximada de 120ms, más de esto se considera un QRS ancho. Este está compuesto por una secuencia de deflexiones: (17)

Onda Q: es la primera onda negativa que coloca al inicio del complejo.

Onda R: es la primera deflexión positiva.

Onda S: Es la deflexión negativa que se coloca al final del complejo.

Se generan 3 ondas ya que la activación de los miocitos en el ventrículo no se da todos de manera sincrónica, sino que se puede dividir en 3 vectores que se representan por cada una de las deflexiones previamente mencionadas. El primer vector representa la activación de la porción superior del septum interventricular, el segundo la activación de la mayor parte del ventrículo izquierdo y el tercero la activación del ventrículo derecho, la porción basal del ventrículo izquierdo y la porción inferior del septum interventricular. (17)

Onda T

La onda T representa la repolarización ventricular, es de suma importancia reconocer una onda T normal ya que es un gran indicador clínico gracias a su alta susceptibilidad a cambios hormonales, cambios de balances hidroelectrolíticos e isquemia aguda. (18) Se puede simplificar su interpretación con una regla sencilla, su polaridad debe ser concordante con la polaridad del complejo QRS y debe medir menos de 10mm de altura (menor a ⅔ de la onda R). Los cambios en la morfología de la onda T son múltiples, esta puede aplanarse, aumentar su voltaje, tornarse bifásica e invertirse. (1)

Segmento ST

El segmento ST representa comienza desde el final del complejo QRS (despolarización ventricular) hasta el inicio de la onda T (repolarización ventricular), por lo que es considerado un área eléctricamente neutra. (1,19, 20). En la clínica este representa el tiempo en el cual el miocardio se mantiene contraído para expulsar la sangre de los ventrículos. (20)

El segmento ST es isoeléctrico y se encuentra al mismo nivel del intervalo PR. Los cambios de este segmento ya sea elevación o depresión de 1mm o más se consideran anormales. Este cambio se mide a nivel del punto J, el cual se encuentra entre el complejo QRS y el inicio del segmento ST. La elevación en dos o más derivadas anatómicamente contiguas es altamente específica en el contexto de un infarto agudo de miocardio, por lo cual una interpretación correcta de este es de suma importancia. La depresión del segmento ST de 1mm o más usualmente representa isquemia o angina. (1)

Intervalo QT

El intervalo QT comienza desde el inicio de la onda Q (despolarización ventricular) hasta el inicio de la onda T (repolarización ventricular). El intervalo QT varía con la FC, entre más alta la FC más corto será el QT y viceversa. (21) Es por ello que se creó una fórmula para corregir el intervalo QT contra la FC y así determinar si tiene una duración normal o anormal. La fórmula más conocida es la fórmula de Bazett (QTC = QT / √ RR). Su duración normal también es dependiente del sexo por lo que en hombres se considera hasta 450ms y en mujeres hasta 470ms. Un QT corregido mayor a estos valores sugiere prolongación del intervalo QT, lo cual puede ser genético, adquirido o medicamentoso y que puede generar desde arritmias benignas hasta ventriculares polimorfas como la torsades de pointes. (21, 22)

Diagnóstico

Una vez que se hayan interpretado todos estos parámetros es momento de juntarlos todos y poder realizar un diagnóstico diferencial de la patología que se puede estar presentando. Es de suma importancia recordar que el EKG es una herramienta de trabajo que debe ir en conjunto con la historia clínica y el examen físico del paciente.

A continuación, se presenta una lista de las enfermedades más comunes asociadas con ciertos trastornos en el EKG (1,10):

Arritmia sinusal: Bradicardia, taquicardia, escape atrial.

Bloqueos de conducción: Bloqueo de rama izquierda, bloqueo de rama derecha, bloqueo de rama bifascicular.

Hipertrofia: Hipertrofia de ventrículo izquierdo, hipertrofia de aurícula izquierda.

Isquemia: Isquemia, infarto agudo de miocardio.

Alteraciones electrolíticas: Hipopotasemia, hiperpotasemia, hipocalcemia, hipercalcemia.

Conclusiones

La interpretación del ECG es una herramienta fundamental en el manejo de los pacientes y el diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares. A través de la historia clínica, el examen físico y el EKG se puede tener un mayor entendimiento de la patología que pueda presentar un paciente. El trazo del EKG es un reflejo de la actividad eléctrica del corazón y los cambios en esta pueden presentar diversas enfermedades cardiovasculares, desde arritmias hasta isquemia y alteraciones electrolíticas. Es importante siempre seguir un orden sistemático a la hora de interpretar un EKG para no incurrir en errores.

Referencias

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  3. Surawicz B, Childers R, Deal BJ, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation. 2009 Mar 17;119(10):e235-40.
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  22. Rudic B, Schimpf R, Borggrefe M. Short QT Syndrome – Review of Diagnosis and Treatment. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2014 Aug;3(2):76-9.

ANEXO

Tabla 1. Correlación entre los trazos del ECG y los territorios de irrigación coronaria.

Zona del Corazón Derivadas ECG Arterias
Cara Lateral DI, aVL, V5 y V6 Arteria Circunfleja Derecha, Arteria Descendente Anterior
Cara Inferior DII, DIII, aVF Arteria Coronaria Derecha (90%) y Arteria Circunfelja Izquierda (10%)
Cara Septal V1, V2 Arteria Descendente Anterior Proximal
Cara Anterior V3 y V4 Arteria Descendente Anterior