Intervención enfermera a paciente en hemodiálisis. A propósito de un caso

Intervención enfermera a paciente en hemodiálisis. A propósito de un caso

Autora principal: Pilar Pardos Val

Vol. XV; nº 18; 963

Nurse to patient intervention in hemodialysis. About a case

Fecha de recepción: 08/08/2020

Fecha de aceptación: 10/09/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 18 – Segunda quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 18; 963

Autores y lugar de trabajo:

Pilar Pardos Val (Enfermera, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Andrea Coma Marco (Enfermera, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Marta Valero Sánchez (Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.)

Sheila Lampérez Ibáñez (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.)

Resumen: Se expone un plan de cuidados estandarizado de enfermería relacionado con un caso clínico de una mujer de 45 años incluida en el programa de hemodiálisis del hospital tres días por semana. La causa es una insuficiencia renal provocada por hipertensión.

Sin ninguna patología previa notoria y sin alergias medicamentosas conocidas, su aspecto general es bueno y sus hábitos higiénico-dietéticos correctos.

Presenta tristeza en numerosas ocasiones, ya que además de estar cansada de la enfermedad, se encuentra muy sola. La paciente es original de Managua (Nicaragua) en donde vive toda su familia. Su padre y hermanos cuidan de sus tres hijos.

A continuación, se realiza una valoración integral según las 14 necesidades de Virginia Henderson para posteriormente elaborar un plan de cuidados estandarizado que asegure unos cuidados integrales y de calidad.

Palabras clave: enfermería, plan de cuidados estandarizado, nanda, noc, nic, hemodiálisis

Summary: A standardized nursing care plan is outlined in relation to a clinical case of a 45-year-old woman on in-center hemodialysis three days a week. The cause is renal failure due to hypertension.

Without any previous notorious pathology and without known drug allergies, her general appearance is good and her hygienic-dietary habits are correct.

It presents sadness in numerous occasions since in addition to being tired of the disease it is very lonely. The patient is originally from Managua (Nicaragua) where her whole family lives. Her father and brothers take care of her three children.

Virginia Henderson’s 14 needs were assessed and a standardized care plan was developed to ensure comprehensive, quality care.

Keywords: nursing, standardized care plan, nanda, noc, nic, hemodialysis

INTRODUCCIÓN

Mujer de 45 años que está dentro del programa de diálisis los lunes, miércoles y viernes desde hace 8 años y medio debido a una insuficiencia renal provocada por hipertensión.

Antecedentes personales:

Fármacos: Zemplar 2 IV (lunes, miércoles y viernes) Mimpara 60 (0-1-0) Caosina (1-1-1) Renvela 2´4 (1-1-1) Seguril (1-0-0) Zyloric (0-1-0)
Patologías previas: Sin patologías previas conocidas

Intervenciones previas: Histerectomía y 3 cesáreas
Alergias: No conocidas
Hábitos higiénico-dietéticos: Buen aspecto higiénico-dietético

Valoración física: Signos vitales y exploración física.

Signos vitales:

Tensión arterial: 141/85 mmHg.

Frecuencia cardiaca: 86 puls/min.
Frecuencia respiratoria: 12 resp/min.
Temperatura: 36,2 ºC.

Saturación de oxígeno: 98%.

Exploración física:

Talla: 1,53 m

Peso: 63,500 kg
IMC: 27.12
Buena higiene corporal

Auscultación cardiaca normal, tonos rítmicos sin soplos ni extra-tonos
Auscultación pulmonar normal en ambos campos
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal

Consciente y orientada. El estado general es regular.
Normo-hidratada y normo-perfundida
Escala de Norton valorada en 19
- Estado físico: Mediano (3)
- Estado mental: Alerta (4)
- Actividad: Ambulante (4)
- Movilidad: Total (4)
- Incontinencia: Ninguna (4)
Murphy y Blumberg negativo (-)

Historia de enfermería:

Entrevista realizada a la paciente.

Está soltera, tiene 3 hijos que junto con sus 4 hermanos y su padre viven en Managua (Nicaragua). Ella vive en Zaragoza, actualmente no trabaja, aunque ha sido comerciante en trabajos anteriores.

Tiene una vida normal y tranquila, cuando puede, 3 meses al año, va a su país para visitar a su familia, a los que echa de menos.

Situación actual:

Afebril, con TA en torno a 141/85 mmHg.

En relación a su función respiratoria es normal. Buena frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno.

Respecto a la función renal, por su insuficiencia renal, no tiene diuresis, un dializador cumple sus funciones. Utiliza una diálisis normal y en el día de hoy se han sacado 3200 ml.

Gastrointestinalmente su dieta es basal, restringida de líquidos y sin problemas de estreñimiento.

Portadora de una fístula donde se colocan 2 catéteres periféricos.

Tratamiento actual:

Medidas generales:

Toma de constantes horaria
Cambio de sábanas
Dieta basal restringida en líquidos

Conexión y desconexión de la máquina

Fármacos:

Zemplar 2, intravenoso a las 12.30h (lunes, miércoles y viernes)

Mimpara 60, vía oral en comida
Caosina, vía oral en desayuno comida y cena
Renvela 2,4, vía oral en desayuno, comida y cena

Seguril, vía oral en desayuno
Zyloric, vía oral en comida

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente

Constantes vitales: TA: 141/85mmHg. FR: 12 rpm. FC: 86p.p.m. SatO₂: 98%.

Exfumadora desde hace 9 años.

Alimentarse e hidratarse adecuadamente

Peso: 63.500Kg. Talla 1.53m. IMC 27.12.

Dieta basal con líquidos restringidos.

Sin alergias alimentarias conocidas.

Datos a considerar relevantes: Por su insuficiencia renal debe evitar aquellos alimentos o comidas que contengan más cantidad de agua (Sopas, caldos, purés, etc.). También, restringir las bebidas. Debe de llevar una dieta rica en proteínas e hidratos de carbono.

Eliminación

Manifestación de independencia: Sin estreñimiento, situación gastrointestinal adecuada. Sudoración normal.

Manifestación de dependencia: Insuficiencia renal por hipertensión. No tiene diuresis. Mal balance general. En máquina de diálisis tres veces por semana durante 4 horas cada sesión.

Moverse y mantener la postura

Le gusta caminar. Pasea sin ayuda todos los días.

Se puede mover con facilidad y no necesita ayuda ni para caminar ni para sentarse. Se mantiene en pie.

En la sala suele estar con el cabecero de la cama elevado (45º). Capaz de realizar ella sola todos los cambios posturales y modificar los grados del cabecero de la cama.

Sueño y descanso

Sueño productivo y descanso correcto.

Vestirse y desvestirse

Como medidas generales, en cuanto al cambio de ropa de cama, está cubierto por enfermería. La paciente todos los días que acude al hospital, viene con un pijama limpio y aseado. Ella misma se viste y desviste sin ayuda.

Mantenimiento de la temperatura corporal

Afebril.

Mantenimiento de la higiene corporal e integridad de la piel

Higiene diaria corporal. Cuidado bucal como medida cotidiana.

Escala de Norton valorada en 19, el riesgo de tener un deterioro en la integridad cutánea y mucosas, es bajo.

Manifestación de independencia: No presenta úlceras por presión (UPP). Se encuentra bien hidratada y perfundida. Tiene buena coloración tanto de piel como de mucosas y las uñas están siempre en buen estado.

Seguridad

Consciente y orientada.

Sin hábitos tóxicos. Exfumadora.

Comunicarse y relacionarse

Paciente capaz de escuchar, hablar y comunicarse.

No tiene déficit visual ni auditivo.

Creencias y valores

Sola en el país, tiene a toda su familia en Nicaragua, a quienes echa de menos.

Por su enfermedad crónica tiene que permanecer en España, ya que necesita el tratamiento de diálisis algo que allí es económicamente inviable.

Manifestación de independencia: Creyente y católica. No practicante.

Manifestación de dependencia: Tristeza en numerosas ocasiones, cansada de su enfermedad crónica.

Ocupación

Comerciante. En paro.

Ocio

Caminar y escuchar música.

Aprender y descubrir

No valorable.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA- NOC- NIC)

Problemas de colaboración:

Perfusión renal ineficaz secundaria a insuficiencia renal.

Disminución de la circulación sanguínea renal secundaria a una insuficiencia renal crónica. Los objetivos que se proponen son dializar la sangre para evitar el empeoramiento de la enfermedad y medidas para detectar signos y síntomas, indicadores de un empeoramiento.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

Manejo de electrolitos (2000). Actividades para ejecución:
- Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrolitos.
- Mantener un acceso intravenoso permeable.
- Mantener un registro adecuado de entradas y salidas.

Manejo de líquidos (4120). Actividades para ejecución:
- Pesar a diario y controlar la evolución.
- Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
- Monitorizar el estado hemodinámico.
Asesoramiento nutricional (5246). Actividades para ejecución:
- Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
- Proporcionar información acerca de la modificación de la dieta por razones de salud: pérdida de peso y restricción de líquidos.
- Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta recomendada.

Diagnósticos de riesgo

Riesgo de desequilibrio nutricional: Ingesta superior a las necesidades (00003): “Riesgo de aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas”

Riesgo de desequilibrio nutricional relacionado con la ingesta superior a las necesidades.

Resultados NOC:

Estado nutricional (1004): Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metabólicas. Indicadores de resultados:

Ingestión de nutrientes (100401) Valoración (Val).: 3 Moderadamente comprometido.
Relación peso/talla (100405). Val.: 3 Moderadamente comprometido.

Ingesta de líquidos (100408). Val.: 4 Levemente comprometido.

Peso: Masa corporal (1006): Grado en el que el peso, el músculo y la grasa corporal son congruentes con la talla, la constitución, el sexo y la edad. Indicadores de resultados:

Peso (100601). Val.: 3 Moderadamente comprometido.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

Monitorización de líquidos (4130). Actividades para ejecución:
- Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos.
- Explorar el relleno capilar.
- Monitorizar el peso.
- Monitorizar las entradas y salidas.

Terapia nutricional (1120). Actividades para ejecución:
- Completar una valoración nutricional, según corresponda.
- Controlar los alimentos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria.
- Determinar las preferencias de alimentos del paciente considerando las preferencias culturales.
Asesoramiento nutricional (5246). Actividades para ejecución:
- Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
- Establecer metas realistas a corto y largo plazo.

Diagnósticos reales:

Deterioro de la eliminación urinaria (00016): “Disfunción en la eliminación urinaria”

Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con insuficiencia renal crónica manifestado por anuria.

Resultados NOC:

Eliminación urinaria (0503): Recogida y descarga de la orina.

Indicadores de resultados:
- Patrón de eliminación (50301). Val.: 1 Extremadamente comprometido.
- Ingesta de líquidos (50307). Val.: 4 Levemente comprometido.

Función renal (0504): Capacidad de los riñones para regular los líquidos corporales, filtrar la sangre y eliminar los productos de desecho a través de la formación de orina. Indicadores de resultados:

Balance de ingesta y diuresis (50402). Val.: 2 Sustancialmente comprometido.
Aumento de peso (50418). Val.: 2 Sustancialmente comprometido.
Edema (50432). Val.: 3 Moderadamente comprometido.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

Administración de medicación (2300). Actividades para ejecución:
- Ayudar al paciente a tomar la medicación.
- Administrar la medicación con la técnica y vías adecuadas.
- Instruir al paciente acerca de las acciones y los efectos adversos del tratamiento.
Manejo de líquidos (4120). Actividades para ejecución:
- Vigilar el estado de hidratación (pulso, PA, etc.)
- Monitorizar signos vitales.
- Controlar los cambios de peso del paciente antes y después de la diálisis.
- Evaluar ubicación y extensión del edema si lo hubiera.

Aflicción crónica (00137): “Patrón cíclico, recurrente y potencialmente progresivo de tristeza generalizada experimentado en respuesta al curso de una enfermedad”

Aflicción crónica relacionada con insuficiencia renal crónica manifestada por tristeza generalizada.

Resultados NOC:

Nivel de depresión (1208): Intensidad de la melancolía y de la pérdida de interés por los acontecimientos de la vida. Indicadores de resultados:

Estado de ánimo deprimido (120801). Val.: 2 Sustancialmente comprometido.
Pérdida de interés por actividades (120802). Val.: 3 Moderadamente comprometido.
Ganancia de peso (120810). Val.: 3 Moderadamente comprometido.
Soledad (120818). Val.: 2 Sustancialmente comprometido.

Severidad de la soledad (1203): Gravedad de los signos y síntomas emocionales sociales de aislamiento. Indicadores de resultados:

Sensación de desesperanza (120304). Val.: 2 Sustancialmente comprometido.
Sensación de pérdida debido a la separación de otra persona (120306). Val.: 3 Moderadamente comprometido.
Sensación de aislamiento social (120307). Val.: 3 Moderadamente comprometido.

Intervenciones NIC y ejecución para llevarlas a cabo:

Control del estado de ánimo (5330). Actividades para ejecución:
- Evaluar el estado de ánimo.
- Controlar y regular el nivel de actividad y estimulación del ambiente de acuerdo con las necesidades del paciente.
- Proporcionar oportunidades de actividad física.
Dar esperanza (5310). Actividades para ejecución:
- Ayudar al paciente a identificar las áreas de esperanza en la vida.
- Mostrar esperanza reconociendo la valía del paciente y viendo su enfermedad sólo como una faceta de su persona.
- Ampliar el repertorio de mecanismos de afrontamiento del paciente.
- Evitar disfrazar la verdad.
Modificación de la conducta: Habilidades sociales (4362). Actividades para ejecución:
- Animar al paciente a manifestar verbalmente los sentimientos asociados con problemas interpersonales.
- Ayudar al paciente a identificar las etapas conductuales de la habilidad social deseada.
- Proporcionar retroalimentación al paciente sobre la realización de la habilidad social deseada.

EVALUACIÓN

La evaluación que se ha realizado es favorable en su mayoría, a pesar de que, ciertos diagnósticos, como el deterioro de la eliminación urinaria, no tenga demasiada mejoría. Esto se debe a la patología que tiene nuestra paciente, insuficiencia renal, la que provoca que tenga que ir a una máquina de diálisis durante 4 horas, 3 días por semana. No mejora ya que, al ser una enfermedad crónica, empeora progresivamente, por lo que tan solo puede estabilizarse. (Ver tabla 1)

Evaluando los problemas de colaboración, tengo que decir, que durante diálisis, respecto al control y manejo tanto de los líquidos como de los electrolitos, es una paciente que se encuentra muy bien controlada, ya que en su domicilio restringe la ingesta de líquidos como se le aconseja, y en la sala no ha tenido ninguna ocasión de desequilibrio electrolítico, tolera muy bien la diálisis y a pesar de que está monitorizada y el control del peso es exhaustivo, no suele tener efectos secundarios post-diálisis.

La evaluación que se representa en los cuadros del resto de objetivos planteados, es en su mayoría favorable. Respecto al peso, con ciertas pautas que se le han dado y la ayuda desde el punto de vista anímico, han sido suficientes para que la paciente se encuentre más animada. Sale a caminar, lleva una dieta sana, equilibrada y tiene interés por perder algo de peso. Los líquidos es algo que hacía y continúa haciendo bien, llevando pues una dieta restringida en líquidos. (Ver tabla 2)

Anímicamente ha coincidido que la paciente acababa de llegar de su país, había estado 3 meses viendo a sus familiares, entre ellos sus 3 hijos, es por eso que, a la vuelta, ha pasado una temporada algo más baja de moral, lo que le hacía estar más negativa y desesperanzada por la enfermedad. E.B. se sentía más sola y empezaba a aislarse en sí misma. Poco a poco, con la ayuda de las enfermeras y las actividades que ella está realizando fuera del hospital, está mejorando. (Ver tabla 3)

TABLAS

Tabla 1: Deterioro de la eliminación urinaria (00016)

Resultados	Estado inicial	Estado deseable	Estado actual
Eliminación urinaria (0503)
Patrón de eliminación (50301)	Extremadamente comprometido (1)	No comprometido (5)	Extremadamente comprometido (1)
Ingesta de líquidos (50307)	Levemente comprometido (4)	No comprometido (5)	Levemente comprometido (4)
Función renal (0504)
Balance de ingesta y diuresis (50402)	Sustancialmente comprometido (2)	No comprometido (5)	Sustancialmente comprometido (2)
Aumento de peso (50418)	Sustancialmente comprometido (2)	No comprometido (5)	Sustancialmente comprometido (2)
Edema (50432)	Moderadamente comprometido (3)	No comprometido (5)	Levemente comprometido (4)

Tabla 2: Riesgo de desequilibrio nutricional: Ingesta superior a las necesidades (00003)

Resultados	Estado inicial	Estado deseable	Estado actual
Estado nutricional (1004):
Ingestión de nutrientes (100401)	Moderadamente comprometido (3)	No comprometido (5)	Levemente comprometido (4)
Relación peso/talla (100405)	Moderadamente comprometido (3)	No comprometido (5)	Levemente comprometido (4)
Ingesta de líquidos (100408)	Levemente comprometido (4)	No comprometido (5)	Levemente comprometido (4)
Peso: Masa corporal (1006)
Peso (100601)	Moderadamente comprometido (3)	No comprometido (5)	Levemente comprometido (4)

Tabla 3: Aflicción crónica (00137)

Resultados	Estado inicial	Estado deseable	Estado actual
Nivel de depresión (1208)
Estado de ánimo deprimido (120801	Sustancialmente comprometido (2)	No comprometido (5)	Moderadamente comprometido (4)
Pérdida de interés por actividades (120802)	Moderadamente comprometido (3)	No comprometido (5)	Levemente comprometido (4)
Ganancia de peso (120810)	Moderadamente comprometido (3)	No comprometido (5)	Levemente comprometido (4)
Soledad (120818)	Sustancialmente comprometido (2)	No comprometido (5)	Moderadamente comprometido (3)
Severidad de la soledad (1203)
Sensación de desesperanza (120304)	Sustancialmente comprometido (2)	No comprometido (5)	Levemente comprometido (4)
Sensación de pérdida debido a la separación de otra persona (120306)	Moderadamente comprometido (3)	No comprometido (5)	Levemente comprometido (4)
Sensación de aislamiento social (120307)	Moderadamente comprometido (3)	No comprometido (5)	No comprometido (5)

BIBLIOGRAFÍA

Consult. [Base de datos en Internet]. Barcelona: ELSEVIER España [Actualizada en 2020; Acceso 7 de Julio de 2020] Disponible en: http://www.nnnconsult.com/index
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Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.