Intervención enfermera a un paciente portador de pleure-vac. A propósito de un caso
Autora principal: María Gairín Lacambra
Vol. XV; nº 21; 1089
Nursing intervention in a pleure-vack carrier patient. About a case
Fecha de recepción: 25/09/2020
Fecha de aceptación: 03/11/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 21 – Primera quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 21; 1089
Autores:
María Gairín Lacambra. Diplomada en enfermería por la Universidad de Vic. Hospital de Barbastro (Huesca), España.
Alejandra María Laia Betato Araguás. Graduada en enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital San Jorge (Huesca), España.
Alba Rivera Bielsa. Diplomada en enfermería por la Universidad de Lleida. Hospital de Barbastro (Huesca), España.
RESUMEN
Se expone un plan de cuidados estandarizado de enfermería relacionado con un caso clínico de un hombre de 44 años que hace 6 horas le han colocado en el quirófano un drenaje torácico por un neumotórax espontáneo. Empezó de repente e intensamente con los síntomas mientras cortaba el césped de su jardín.
La causa ha sido la rotura de una bulla subpleural. Sin antecedentes patológicos de interés, fumador de 30 cigarros al día. No tiene más hábitos tóxicos y sigue una dieta equilibrada.
A continuación, se realiza una valoración integral de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson y elaboramos un plan de cuidados estandarizados NANDA.
PALABRAS CLAVE:
Drenaje, neumotórax, pleure-vac, NANDA, NIC, NOC.
ABSTRACT
A standardized nursing care plan is presented related to a clinical case of a 44-year-old man who had a chest drain placed in the operating room 6 hours ago due to a spontaneous pneumothorax. The symptoms started suddenly and intensely while mowing the lawn in his garden.
The cause has been the rupture of a subpleural bulla. No medical history of interest, smoker of 30 cigarettes a day. He no longer has toxic habits and follows a balanced diet.Next, a comprehensive assessment of the 14 basic needs is performed according to Virginia Henderson and we develop a standardized NANDA care plan.
KEYWORDS:
Drainage, pneumothorax, pleure-vack, NANDA, CIN, NOC.
INTRODUCCIÓN
Hombre de 44 años ingresado en la planta de cirugía del hospital por neumotórax espontáneo. Ha subido desde quirófano tras la colocación de un drenaje torácico pleure-vac.
ANTECEDENTES PERSONALES:
MEDICACIÓN:
- Paracetamol 1gr si precisa por cefalea.
- Naproxeno si la cefalea es más intensa.
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:
- Artroscopia de rodilla derecha por rotura de menisco interno jugando a baloncesto hace 15 años.
- Apendicectomía con 12 años.
ALERGIAS:
Sin alergias conocidas hasta la fecha.
HÁBITOS TÓXICOS:
- Fumador de unos 30 cigarros al día.
- No drogas.
- Bebe entre 4 y 5 cervezas semanales.
HÁBITOS HIEGIENICO-DIETÉTICOS:
Sigue una dieta mediterránea equilibrada casi todos los días de la semana.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
A la llegada a planta después del quirófano.
TA: 102 / 61
FC: 64x´
SatO2: 93%
Tª: 35,8ºC
Apósito limpio, no hay evidencia de sangrado exterior.
Portador de sistema de drenaje pleure-vac con aspiración suave. En ese momento 300cc de líquido hemático.
Escala de Norton: 15.
– Estado físico mediano: 3
– Estado mental alerta: 4
– Actividad encamado: 1
– Movilidad disminuida: 3
– Incontinencia ninguna: 4
Escala del dolor EVA: 7
ENTREVISTA AL PACIENTE:
44 años. Casado, con dos niños pequeños de 8 y 3 años. Vive en una casa adosada con jardín. Trabaja de mecánico en el taller de coches de su padre. Tiene horario partido, es su tiempo libre cuando sus hijos se lo permiten le gusta jugar a pádel.
Fumador de 30 cigarros al día aproximadamente, quiere dejarlo, lo ha intentado varias veces pero no lo consigue. Su mujer también fuma.
Bebedor de 4 o 5 cervezas semanales.
Sigue una dieta equilibrada casi siempre.
Se ocupa del mantenimiento del jardín, cuando empezó el dolor intenso estaba con el corta-césped.
TRATAMIENTO EN PLANTA:
Sube en dieta absoluta y con suero-terapia. Mañana se valorará el inicio de la tolerancia a líquidos.
Tiene dolor escala EVA 7. En el quirófano el último analgésico ha sido un paracetamol 1gr. Administro enantyum iv.
Reposo en cama.
Se ha iniciado pauta de antibiótico.
Gafas nasales a 2 litros por minuto con las saturaciones mantenidas.
Portador del pleure-vac con aspiración suave, desde que ha llegado de quirófano débito de 300 ml hemático.
Controlaremos el apósito del drenaje torácico, que no sangre y el nivel de llevado del pleure-vac.
Constantes horarias en las próximas 4 horas, después cada 4 horas.
Control de diuresis en bote.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON:
Valoración enfermera en base a la entrevista al paciente valorando las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.
- NECESIDAD DE RESPIRAR
Patrón respiratorio alterado. Mantiene saturación de oxígeno con las gafas nasales a 2 litros por minuto. Pulmón derecho con un drenaje torácico colocado hace unas horas en quirófano por un neumotórax espontáneo a causa de una rotura de una bulla subpleural.
Fumador de 30 cigarros al día desde hace más de 20 años, cambia la cantidad según la temporada, comenta que nunca había fumado tanto, pero que la situación actual le hace fumar más.
- NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
Piel y mucosas con buen aspecto y coloración.
Sube de quirófano en dieta absoluta, mañana se valorará iniciar la tolerancia con líquidos y según tolere a dieta semiblanda.
Sube con una pauta de suero glucosalino 1500 ml cada 24 horas por vía periférica.
- NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
Comenta última deposición esta mañana en su domicilio de aspecto normal. Va regular al WC sin necesidad de ayuda de ningún fármaco.
Continente urinario y fecal.
- NECESIDAD DE MOVIMIENTO
Autónomo hasta su ingreso, ahora con el tubo torácico y la orden médica de reposo en cama paciente dependiente que precisa ayuda humana.
Mañana si la evolución es buena se iniciará sedestación en el sillón, bajo supervisión.
- NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO
Duerme mal, entre 4 y 5 horas diarias. Se levanta cansado casi todos los días.
No toma ninguna medicación para ayudarle a dormir, no realiza ninguna actividad de relajación tipo yoga/meditación.
Cuando tiene cefaleas aún duerme peor, mal control de la analgesia.
Comenta que toma mucha cafeína durante el día para mantenerse despierto y concentrado en su trabajo.
- NECESIDAD DE VESTIRSE/DESVESTIRSE
En el momento paciente dependiente que precisa ayuda hasta que su situación médica evolucione.
- NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN
Afebril. Comenta que no ha presentado fiebre en los últimos días.
Hay que controlar la temperatura en los próximos días por la posible aparición de una infección.
- NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL
Dependiente para la higiene desde su ingreso, previamente autónomo.
Tubo torácico en el lado derecho con dos puntos de sutura.
Vía periférica en ESI calibre 18 en la mano.
- NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS
Acompañado por su mujer, comentan que en unas horas vendrá su madre ya que su mujer se ira a su domicilio para el cuidado de los niños.
- NECESIDAD DE COMUNICARSE
No hay alteración alguna en la comunicación.
- NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES
No creyente en ninguna religión.
- NECESIDAD DE TRABAJAR / REALIZARSE
Trabaja de mecánico en el taller de su padre. 8 horas diarias con jornada partida.
Ha empezado hace dos años en la universidad a distancia la carrera de psicología y se va matriculando de 3 o 4 asignaturas anuales.
- NECESIDAD DE OCIO
Juega a pádel, un partido semanal.
Salen a cenar o tomar algo con su mujer y otras parejas de amigos.
En vacaciones le gusta viajar con su familia.
- NECESIDAD DE APRENDIZAJE
Entiende la situación en la que se encuentra y el tratamiento que se ha de seguir sin dificultades.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, PLAN DE CUIDADOS (NANDA, NIC,NOC) 1,2,3,4
DIAGNÓSTICO 1: Patrón respiratorio ineficaz r/c so de los músculos accesorios para respirar m/p fatiga de los músculos respiratorios. (00032)
NOC: – Estado respiratorio: ventilación. (00403)
– Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. (00410)
– Estado de los signos vitales. (00802)
– Control de la ansiedad. (01402)
NIC: – Manejo de las vías aéreas. (03140)
– Oxigenoterapia. (03320)
– Monitorización respiratoria. (03350)
– Disminución de la ansiedad. (05820)
DIAGNÓSTICO 2: Intolerancia a la actividad r/c malestar o disnea de esfuerzo m/p desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno. (00092)
NOC: – Resistencia (00001)
– Conservación de la energía (00002)
– Nivel de movilidad (00208)
– Cuidados personales: actividades instrumentales de la vida diaria (00306)
NIC: – Manejo de la energía (00180)
– Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (01801)
– Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal (01802)
– Ayuda con los autocuidados: aseo. (01804)
– Oxigenoterapia. (03320)
– Ayuda para dejar de fumar. (04490)
DIAGNÓSTICO 3: Deterioro del intercambio gaseoso r/c frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria anormales m/p desequilibrio ventilación – perfusión. (00030)
NOC: – Estado respiratorio: intercambio gaseoso. (00402)
– Estado respiratorio: ventilación. (00403)
NIC: – Manejo de las vías aéreas. (03140)
– Fisioterapia respiratoria. (03230)
– Oxigenoterapia. (03320)
– Monitorización respiratoria. (03350)
– Ayudar a dejar de fumar. (03390)
DIAGNÓSTICO 4: Exceso de volumen de líquidos r/c aporte superior a las pérdidas m/p exceso de aporte de líquidos. (00026).
NOC: – Equilibrio hídrico. (00601)
– Eliminación urinaria. (00503)
– Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos. (01008)
NIC: – Manejo de líquidos / electrólitos. (02080)
– Manejo de líquidos. (04120)
– Monitorización de líquidos. (04130)
DIAGNÓSTICO 5: Dolor agudo r/c gestos de protección m/p agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos). (00132)
NOC: – Control del dolor. (01605)
– Dolor: efectos nocivos. (02101)
-Nivel del dolor. (02102)
NIC: – Manejo del dolor. (01400)
– Administración de analgésicos. (02210)
– Manejo de la medicación. (02380)
– Aumentar el afrontamiento. (05230)
– Manejo ambiental: confort. (06482)
DIAGNÓSITCO 6: Dolor crónico r/c Alteración de la capacidad para seguir con las actividades previas m/p incapacidad física o psicosocial crónica. (00133)
NOC: – Control del dolor. (01605)
– Nivel del dolor. (02102)
NIC: – Manejo del dolor. (01400)
– Administración de analgésicos. (02210)
– Manejo de la medicación. (02380)
– Asistencia en la analgesia controlada por el paciente. (02400)
– Aumentar el afrontamiento. (05230)
– Terapia de relajación simple. (06040)
DIAGNÓSTICO 7: Deterioro del patrón del sueño r/c desvelo prolongado m/p psicológicos: patrón de actividad diurna. (00095)
NOC: – Descanso. (00003)
– Sueño. (00004)
– Control de la ansiedad. (01402)
– Nivel de comodidad. (02100)
– Nivel del dolor. (02102)
NIC: – Fomento del ejercicio. (00200)
– Manejo del dolor. (01400)
– Fomentar el sueño. (01850)
– Manejo de la medicación. (02380)
– Técnica de relajación. (05880)
– Manejo ambiental: confort. (06482)
DIAGNÓSTICO 8: Conductas generadoras de salud inicio tratamiento deshabituación tabáquica r/c deseo bienestar. (00084)
NOC: – Conducta de fomento de la salud. (01602)
– Conducta de abandono del consumo de tabaco. (01625)
NIC: – Ayuda para dejar de fumar. (04490)
EVALUACIÓN
Después de evaluar al paciente dentro de todos sus diagnósticos de riesgo vemos que la mayoría son mejorables.
El patrón respiratorio mejorará a medida que la evolución del neumotórax sea favorable y cuando extraigan el tubo torácico, esto junto a la rehabilitación respiratoria ayudará a conseguir un patrón respiratorio eficaz y normal.
Conseguir la autonomía del paciente se obtendrá cuando retiren el tubo torácico y disminuya el dolor, volverá a ser autónomo para las ABVD.
El patrón de nutrición y hidratación volverá a la normalidad una vez retiren la sueroterapia y tolere una dieta normal y equilibrada.
Como hemos dicho su autonomía es recuperará cuando el dolor agudo disminuya, pero no habrá disminuido el dolor crónico de las cefaleas. Por lo que habrá que ajustar el tratamiento analgésico y dar pautas para que el paciente lleve una vida donde se disminuya el estrés enseñando técnicas de relajación y un buen manejo de la medicación. Consiguiendo el control del dolor, mejorará el patrón del sueño y se levantará descansado por la mañana.
Con respecto a los riesgos generados por la conducta de tabaquismo se animará al paciente a dejar de fumar y se le citará en la consulta de Atención Primaria para que le den las pautas y el plan a seguir en el abandono del tabaco.
Por lo tanto el paciente puede llegar a conseguir que todos sus diagnósticos de riesgo presentes en este momento desaparezcan.
BIBLIOGRAFÍA
- Herdman TH. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Ed. Elsevier; 2013.
- Nanda [Internet]. Mundoenfermero.com. 2020. Available from: https://www.mundoenfermero.com/nandanocnic/nandadiag.php?coddiag=35
- Casos clínicos. Salusplay.com. 2020. Available from: https://www.salusplay.com/casos-clinicos-de-enfermeria
- es. (2020). Plan de cuidados nanda.es: Patrn respiratorio ineficaz por sph1928. [online] Available at: http://www.nanda.es/planpublic.php?urlid=20cd282a4e2dfe73622daa54f6e74d56654afcce.